Формирование культи двенадцатиперстной кишки

Обработка культи может быть произведена различными способами. Например, двенадцатиперстную кишку после ее выделения из спаек мобилизуют на небольшом протяжении, производят ее прошивание аппаратом УКЛ-40, а затем после пересечения накладывают серо-серозные узловые швы.

В ситуации с «трудной культей» (низкая залуковичная язва, пенетрация в поджелудочную железу, гепатодуоденальную связку, большая и гигантская язва и т.д.) рациональной является следующая методика: после пересечения 12-перстной кишки ее ушивание начинают со стороны наиболее низко расположенного участка двенадцатиперстной кишки. Первый вкол непрерывного шва производят со стороны слизистой оболочки через нерассеченный участок кишки, отступая от просвета на 0, 3-0, 4 см. Далее иглу вводят в противоположную стенку в направлении сероза - слизистая, после чего завязывают узел в просвете кишки. В дальнейшем сохраняют такой же порядок вкола и выкола с небольшими интервалами (0, 3-0, 5 см). Важно учесть фактор воспаления и инфильтрации прошиваемых тканей культи кишки при затягивании швов во избежании прорезывания их. В том случае, когда задняя стенка пересеченной двенадцатиперстной кишки не может быть отделена от поджелудочной железы, ушивание производят вначале так, как описано выше. Заднюю стенку прошивают вместе с тканью поджелудочной железы на небольшом участке сверху вниз, снаружи внутрь просвета. Глубина вкола должна быть в пределах капсулы поджелудочной железы с минимальной травматизацией ткани органа. После погружения конечного узла шва в просвет кишки как начало 1-го ряда шва, так и его конец полукисетным швом погружают в просвет кишки. Между ними накладывают отдельные серо-серозные швы. При необходимости дополнительно укрывают культю двенадцатиперстной кишки капсулой поджелудочной железы и окружающими этот участок спайками (Рис.3.).

Рис.3.

Формирование культи двенадцатиперстной кишки

Гастродуоденальный анастомоз «конец в бок»

Сформированную трубчатую культю желудка подводят к культе двенадцатиперстной кишки. При этом для наложения анастомоза дистальный конец провизорно ушитой желудочной трубки на протяжении 1 см иссекают. Соединить заднюю стенку трубчатой культи желудка и двенадцатиперстную кишку можно двумя способами: либо серо-серозные узловые швы накладывают между задней стенкой желудочной трубки и линией швов культи двенадцатиперстной кишки одномоментно с захватом поверхностных слоев и капсулы поджелудочной железы, либо перед наложением серо-серозного шва между передней стенкой кишки и задней стенкой желудочной трубки предварительно двумя – тремя узловатыми швами подшивают к желудочной трубке капсулу поджелудочной железы и лишь потом накладывают серо-серозный шов задней стенки анастомоза.

На 1, 5-2 см ниже этого шва через все слои рассекают переднюю стенку двенадцатиперстной кишки. Сечение стенки должно иметь вид прямой линии на протяжение 1-1, 5 см в средней части кишки, а затем разрез небольшим изгибом (0, 8 см) опускается вниз как со стороны большой, так и малой кривизны. Дальнейший порядок наложения швов тот же самый, что и при анастомозе «конец в конец» (Рис.4).

Трубчатая резекция желудка с гастродуоденальным анастомозом.

Формирование поперечного гастроеюнального анастомоза

В брыжейке поперечно-ободочной кишки создают «окно» в бессосудистом участке для проведения и фиксации в нем трубчатой культи желудка. Затем накладывают 1-й ряд узловых швов, создавая заднюю стенку анастомоза, на культю желудка и петлю тощей кишки отступя 4-5 см от связки Трейтца. На расстоянии 1-1, 5 см от первого ряда швов рассекают тощую кишку в поперечном направлении на длину 2, 5-3 см по способу, описанному при образовании анастомоза «конец в бок». После этого заднюю стенку трубчатой культи желудка вместе с танталовыми скрепками отсекают. Первый ряд передней стенки гастроеюнального анастомоза формируют с узлом в просвет анастомоза. Второй ряд – серо-серозными узловыми швами.

После полного образования гастроеюнального анастомоза передняя стенка трубчатой культи вшивается в “окно” брыжейки поперечно-ободочной кишки спереди узловыми швами