Термічні опіки

Термічні опіки — це ушкодження організму термічним або променевим фактором, внаслідок чого виникають місцеві й загальні зміни.
В умовах сучасної війни варто чекати значних змін у структурі санітарних втрат від звичайних засобів ураження відносно до тих, що мали місце в минулому. Насамперед зросте питома вага опіків. Якщо у роки Другої світової війни частка обпечених не перевищувала 3-5 %, то в сучасних операціях, у зв’язку з можливістю широкого використання в’язких запалювальних сумішей і зброї об’ємного вибуху, питома вага обпечених може зрости в кілька разів, досягнувши 8-12 і більше відсотків від загального числа санітарних втрат військ внаслідок застосування звичайних засобів ураження. При використанні ядерної зброї санітарні втрати від опіків будуть сягати 26-30 %, крім цього, великий відсоток санітарних втрат будуть складати опіки в комбінації з іншими ушкодженнями (механічні травми, радіаційні, хімічні ураження тощо).
Загальна частка обпечених лише з опіками та опіками у комбінації з іншими ушкодженнями при застосуванні всіх видів зброї може скласти в сучасній війні 2/3 від санітарних втрат.
Розрізняють первинні опіки, що виникають від дії уражаючого термічного фактора, і вторинні, які з’являються від загорання будівель, одягу потерпілого та інших численних пожеж.
При дії світлового випромінювання ядерного вибуху на відкритих частинах тіла, що повернуті в бік вибуху, виникають опіки, які називаються профільними.
Тяжкість термічних опіків та їх прогноз визначають глибиною і площею ураження.
Чим вища температура і триваліша дія температурного агента, тим більша глибина опіку, для визначення якої користуються чотирьохступеневою класифікацією (рис 9.6):

Рис. 9.6. Класифікація опіків за глибиною пошкодження тканин: 1 - епідерміс; 2 - дерма; 3 - підшкірний жировий шар; 4 - м'язи; 5 - кістка.

І ступінь. Гіперемія і набряк шкіри.
Проявляється пекучим болем у ділянці опіку. Ці явища швидко зникають, не утворюючи ран.
ІІ ступінь. Поява на шкірі пухирів із прозорою жовтуватою рідиною, які іноді з’єднуються між собою. Можливі інфікування рідини й утворення гнійних ран, що затримують процес загоювання. Без ускладнення гнійним процесом термін загоєння ран триває до 2 тижнів (рис. 9.7, 9.8).

Рис. 9.7. Опік I-II ступенів.

Рис. 9.8. Опік І-ІІ ступенів обличчя.

III ступінь. Його поділяють на дві форми, що дозволяє вибрати більш раціональні методи місцевого лікування.
ІІІ А ступінь. Неповний некроз шкіри, при якому зберігаються її росткові елементи. Можливе заживання рани без утворення грубих рубців і використання шкірної пластики (рис. 9.9).

Рис. 9.9. Опік ІІІ А ступеня (поява епітелізації рани).

ІІІ Б ступінь. Повний некроз шкіри по всій товщині до підшкірної клітковини з втратою чутливості. Пошкоджується ростковий шар шкіри й тому після очищення ран утворюється гранулююча поверхня, для загоєння якої потрібна пластика власної шкіри обпеченого (аутодермопластика). Без пластики після загоєння ран залишаються грубі, деколи келоїдні, рубці (рис. 9.10, 9.11).

Рис. 9.10. Опіки ІІІ Б-ІV ступенів нижньої кінцівки.

Рис. 9.11. Глибокий опік спини.

IV ступінь. Повний некроз шкіри по всій товщині з розміщеними під нею тканинами (м’язів, сухожиля, кісток). У процесі загоювання відбувається відторгнення некротичних тканин з утворенням глибоких ран. Для заживання необхідна пластика шкіри. Можуть утворюватись виразки, грубі рубці та контрактури.
Із клінічної точки зору опіки прийнято поділяти на поверхневі ступені (І, ІІ, ІІІА ступені) і глибокі (ІІІБ, IV ступені).
Патологічні зміни в тканинах при опіках І і ІІ ступенів набувають форми асептичного запалення, внаслідок чого розширюються капіляри шкіри й збільшується їх проникність, випотіває плазма крові й утворюється набряк ділянки опіку. При опіках ІІ ступеня плазма крові накопичується в епідермісі й утворюються пухирі з прозорою жовтуватою рідиною. Інфікування її сприяє розвитку гнійного процесу і епітелізація поверхні опіку проходить тільки після очищення гнійних ран. Характерна особливість опіку ІІІА ступеня — часткове залишення росткового шару й епітелію придатків шкіри, завдяки яким після очищення ран настає острівкова і крайова епітелізація. Опіки ІІІБ і IV ступенів характеризуються тотальним пошкодженням росткового шару шкіри, тому при загоєнні ран острівкова епітелізація відсутня і на їх місці утворюються грубі рубці, які часто призводять до деформації органів.
Клінічні симптоми, характерні для кожного ступеня опіку, дозволяють визначити його глибину вже на етапі надання першої лікарської допомоги (МПП), що дає можливість проводити відповідне подальше лікування та відновлення праце- і боєздатності, з перших годин після ураження.
Крім глибини опіку, тяжкість клінічної картини залежить від площі ураження. Клінічна картина опіку І-ІІ ступенів, що утворився на значній ділянці, має тяжчий клінічний перебіг, ніж обмежений опік IV ступеня. Тому в діагностиці важливо визначити не тільки загальну площу опіку, але і площу глибоких опіків, наявність яких буде значно ускладнювати клінічну картину, продовжувати термін лікування і погіршувати прогноз.
Площу опіку можна визначати такими методами.
Метод “долоні”. Площа долоні людини дорівнює близько1-1, 2 % площі поверхні тіла (рис. 9.12). По черзі проекційно накладаючи на поверхню тіла долоню, можна приблизно визначити його площу. Цей метод доцільно застосовувати при обмежених опіках.

Рис. 9.12. Метод " долоні".

Правило “дев’яток” Воллеса. Згідно з цим правилом, площа голови і шиї складає 9 %, верхньої кінцівки — 9 %, передньої поверхні тіла (груди, живіт) — 9 % х 2, задньої поверхні тіла (спина, сідниці) — 9 % х 2, нижньої кінцівки — 9 % х 2, промежини і статевих органів — 1 % від загальної поверхні шкіри дорослої людини (рис.9.13).

Рис. 9.13. Метод " дев'яток".

Метод Долініна. Використовують у спеціалізованих шпиталях і відділеннях із надання допомоги обпеченим. На аркуш паперу нанесені контури тіла людини (вигляд спереду і ззаду), які поділені на сегменти (рис 9.14). Кожен сегмент відповідає 1 % від загальної площі поверхні тіла людини. Заштриховуючи відповідні сегменти, які відповідають локалізації і глибині опіків, можна визначити загальну площу глибоких опіків (рис. 9.15). Ці аркуші вкладають в карту хвороби потерпілого.

Рис. 9.14. Сегменти тіла людини.

Рис. 9.15. Приклади штрихування різної глибини опіків.

Поверхневі обмежені, а деколи і незначні глибокі опіки проявляються невираженою загальною реакцією організму, яка швидко зникає і характеризується загальною слабістю, підвищенням температури, а в основному — місцевими проявами поверхневого чи глибокого опіку.
Великі ураження (площа глибоких опіків — більше 10 % і площа поверхневих опіків — понад 20 % від загальної поверхні тіла) викликають розвиток опікової хвороби — своєрідного симптомокомплексу змін серцево-судинної системи, зовнішнього і тканинного дихання, нервової системи, функції печінки, нирок та інших органів.
Патологічний процес зумовлює виникнення загальних змін в організмі внаслідок сильних больових подразнень, які надходять у центральну нервову систему з поверхні опіку і призводять до порушень координації нервовою системою діяльності серцево-судинної системи, органів дихання, шлунково-кишкового тракту, печінки, нирок тощо. Опікова хвороба виникає при загальних розладах діяльності організму, що проявляються опіковим шоком, гострим отруєнням організму продуктами обміну і бактеріальними токсинами після інфікування ран та опіковим виснаженням.
Тяжкість опікової хвороби залежить від загальної площі опіку, площі глибоких опіків, їх локалізації, віку потерпілого, загального стану, наявності супровідних травм і захворювань. Опіки верхніх дихальних шляхів за тяжкістю перебігу умовно відповідають глибокому опіку 10 % площі шкіри і значно ускладнюють стан потерпілого, процес лікування і прогноз хвороби.
За перебігом опікову хворобу поділяють на такі періоди:
— опікового шоку;
— опікової токсемії;
— опікової септикотоксемії;
— реконвалесценції.
Опіковий шок розвивається при опіках ІІ-ІV ступенів більше 10 % поверхні тіла або при опіку І ступеня, який займає понад 50 % поверхні тіла. Тривалість цього періоду — від кількох годин до 2-3 діб. Опіковий шок, що виникає внаслідок термічних ушкоджень шкіри та м’яких тканин, спричиняє порушення гемодинаміки, сечовидільної функції нирок, обмінних процесів. Перебіг цього шоку поділяють на дві фази: після травми спостерігається еректильна фаза, яка характеризується збудженням потерпілого, пізніше виникають явища гальмування ЦНС і розвивається торпідна фаза. Під час еректильної фази поранений при свідомості, намагається вставати, багато розмовляє. Частота пульсу дещо збільшена, артеріальний тиск нормальний або незначно підвищений.
Із настанням торпідної фази опікового шоку потерпілі лежать спокійно, шкірні покриви бліді, температура тіла нормальна або дещо знижена, дихання поверхневе. Може з’явитися блювання. Артеріальний тиск, який є основним критерієм травматичного шоку, в опікових хворих залишається нормальним, хоча може бути незначна гіпотонія. Тому він не є критерієм тяжкості опікового шоку. Найбільш достовірними показниками наявності й тяжкості опікового шоку можуть служити погодинний діурез і характер сечі. У нормі погодинний діурез складає 1 мл на 1 кг маси тіла людини, при опіковому шоку він може зменшуватись до 15-20 мл на годину, з’являється гематурія.
Глибокі опіки, які мають площу більше ніж 40 % площі тіла, можуть викликати розвиток дуже тяжкого шоку, при якому виникає анурія (добовий діурез — приблизно 100 мл) або олігурія (добовий діурез — від 100 до 500 мл). У сечі виявляють макрогематурію, внаслідок чого сеча набуває темно-коричневого або майже чорного кольору з великою кількістю осаду. Спостереження за погодинним діурезом є не тільки прогностичним для життя потерпілого, на основі цього показника можна коригувати проведення інфузійної терапії (об’єм і швидкість введення протишокових рідин, плазмозамінників). Збільшення погодинного діурезу до 30-50 мл свідчить про адекватність проведеного лікування і виведення потерпілого з опікового шоку.
При ефективному лікуванні й сприятливому перебігу опікової хвороби терміном до трьох діб відновлюється діурез, стабілізуються показники гемодинаміки і настає другий період опікової хвороби — гостра опікова токсемія, причиною якої є інтоксикація організму продуктами розпаду білка, токсичними речовинами, які надходять у кров із поверхні опікових ран, бактеріальними токсинами. Клінічно розвиток періоду гост-рої опікової токсемії починається з підвищення температури тіла і по-ліурії, а закінчується нагноєнням опікових ран. Інтоксикація організму проявляється дією на центральну нервову систему, що характеризується збудженням, безсонням або загальмованістю у вигляді сонливості аж до коматозного стану. Тривалість цього періоду залежить від глибини та площі опікових ран і складає 8-12 днів.
Поверхневі обмежені опіки не викликають розвитку опікової токсемії й у таких хворих настає період реконвалесценції.
У зв’язку з нагноєнням глибоких великих опікових ран, виникає третій період опікової хвороби — опікова септикотоксемія, під час якої руйнуються механізми природного імунітету організму до мікробів. Цей період характеризується симптомами, що властиві сепсису (великі коливання температури, втрата апетиту, анемія, гіпо- і диспротеїнемія, септична картина крові й виснаження організму). Можливі утворення септичних вогнищ на віддалених від опіків ділянках тіла та поява різних ускладнень із боку внутрішніх органів. Найчастіше розвиваються пневмонії, можуть виникати гострий ерозивний гастрит або гострі виразки шлунково-кишкового тракту (виразки Курлінга), гострий холецистит, паренхіматозний гепатит, пієлонефрит.
При неефективності лікування і значній тривалості ІІ і ІІІ періодів опікової хвороби з’являється опікове виснаження організму, що проявляється зупинкою росту грануляцій, збільшенням некротичних процесів, виникненням пролежнів, анемії, гіпопротеїнемії. Часто спостерігається розвиток амілоїдозу нирок. Проведення лікувальних заходів, спрямованих на загоєння опікових ран, поступово ліквідує токсикорезорбтивну гарячку. Настає четвертий період опікової хвороби — реконвалесценція. Він характеризується відновленням зв’язків органів і систем організму, усуненням тих змін, які відбулися внаслідок тяжкої опікової травми, та прискоренням репаративних процесів. Під час цього періоду загоюються опікові рани, покращується загальний стан, відновлюється маса тіла, стійко нормалізуються температура й обмінні процеси, ліквідуються зміни в крові. Але навіть після закінчення періоду, який триває 3-5 місяців, можуть залишатись як місцеві наслідки (контрактури, рубці), так і зміни в органах (печінці, нирках).