Первичная диагностика (выявление) туберкулеза по обращаемости в учреждения общелечебной сети (ОЛС) по методу микроскопии мазка и рентгенофлюорографии

Проводиться в три этапа:

1. Сбор жалоб и анамнеза.
2. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
3. Трехразовое исследование мокроты на кислото-устойчивые бактерии (КСБ).

Жалобы. При наличии жалоб, подозрительных на туберкулез (кашель на протяжении 3-х недель и более, с выделением мокроты, который сопровождается потерей массы тела; утомляемость; лихорадка; ночные поты; боль в грудной клетке; потеря аппетита; кровохаркание), пациент направляется на рентгенфлюорографическое обследование в 2-х проекциях (прямой и боковой). Если на рентген/флюорограмме выявлены какие-либо изменения, пациент направляется на трехразовое исследование мокроты на КСБ. Если из-за некоторых условий рентгенфлюорографическое обследование не доступно – пациент с симптомами, подозрительными на туберкулез, направляется на трехразовое исследование мокроты на КСБ.

Анамнез. Тщательный анамнез заболевания имеет большое значение, потому что для туберкулеза свойственно постепенное начало. Даже при острой манифестации заболевания (фебрильная температура, кровохарканье и легочное кровотечение) можно установить, что за несколько недель (месяцев) до этой манифестации пациент ощущал слабость, потливость, снижение аппетита, терял массу тела. Кроме этого необходимо установить наличие туберкулеза в анамнезе пациента или членов его семьи и контакты с больным туберкулезом. Следует установить социальный статус больного для определения группы риска. Важно установить наличие соматических заболеваний, которые являются факторами риска туберкулеза: сахарный диабет, ВИЧ-инфицированность, заболевания, требующие постоянного приема глюкокортикостероидов или цитостатиков.

Физикальное обследование. Для туберкулеза не существует специфических клинических и физикальных признаков – характерные бледность, снижение питания, ограничение подвижности одной половины грудной клетки. У большинства больных туберкулезом физический статус не отличается от нормы. При аускультации может определяться везикулярное, слабое, усиленное (бронхиальное, амфорическое) дыхание, отсутствие дыхательных шумов (плеврит, казеозная пневмония), крупнопузырчатые влажные хрипы, сухие хрипы, что является очень неспецифичным. Перкуторно - ясный легочный тон, притупление легочного тона, тимпанит (большая каверна), тупость (экссудативный плеврит).

Клинический анализ крови. Изменения гемограммы обычно отображают наличие активного воспалительного процесса (лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, лимфопения, моноцитоз, увеличение СОЭ), они также очень вариабельны и могут отсутствовать у пациентов с ограниченным легочным процессом.

Три варианта тактических действий для учреждений общей медицинской сети в выявлении туберкулеза:

1. При выявлении кистоустойчивых бактерий (КСБ) хотя бы в одном анализе мокроты и рентгенологических изменений в легких, пациента направляют в противотуберкулезное учреждение для дальнейшего обследования с целью подтверждения диагноза туберкулеза.
2. В случае, если КСБ не выявлены ни в одном из 3 исследований мазков мокроты, а рентгенологически определяются инфильтративные или очаговые изменения в легких, проводится тест-терапия антибиотиками широкого спектра действия продолжительностью до 2-х недель. При этом нельзя применять препараты, имеющие противотуберкулезную активность (стрептомицин, канамицин, амикацин, капреомицин, рифампицин, микобутин, препараты группы фторхинолонов). В случае отсутствия эффекта от проведенной терапии антибактериальными препаратами широкого спектра действия, пациент должен быть направлен для дополнительного обследования в противотуберкулезное учреждение.
3. В случае, если КСБ не выявлены ни в одном из 3 исследований мазков мокроты, но рентгенологически в легких определяется диссеминация, округлое образование, полость, увеличение внутригрудных лимфатических узлов, плеврит, пациент должен быть направлен для дальнейшего обследования, которое включает инструментальную диагностику с целью морфологической, цитологической и микробиологической верификации диагноза, в противотуберкулезное учреждение.

Таблица 5 – Перечень обследований, которые используются для диагностики туберкулеза легких

Диагноз туберкулеза выставляют на основании:

• положительного результата микроскопии мазка мокроты или материала биоптатов (при выявлении изменений при рентгенологическом или бронхологическом обследовании);

• положительного культурального исследования мокроты или материала биоптатов (при выявлении изменений при рентгенологическом или бронхологическом обследовании);

• положительного результата морфологического исследования на туберкулез биоптатов пораженных органов или тканей;

• рентгенологических изменений в легких, которые подтверждаются анамнестическими, клиническими данными;

• данных генетических методов определения микобактерии туберкулеза, которые подтверждаются рентгенологическими, анамнестическими, клиническими данными;

• положительными результатами серологических тестов или туберкулинодиагностики, если они подтверждаются рентгенологическими, анамнестическими, клиническими данными;

• положительным ответом на пробное противотуберкулезное лечение, если она подтверждена рентгенологическими, анамнестическими, клиническими данными.

Организационная работа по борьбе с туберкулезом осуществляется специализированными противотуберкулезными учреждениями и, под их руководством, всеми лечебно-профилактическими учреждениями органов здравоохранения.

Противотуберкулезный диспансер занимает основное место в системе организации противотуберкулезных мероприятий. В переводе с английского «to dispense» – раздавать, распределять. Учреждения такого типа впервые появились в Западной Европе (1887 г., Шотландия, Эдинбург, доктор Роберт Филипп; 1911 г., Франция, Лилль, доктор Альберт Кальметт), несмотря на то, что амбулатории диспансерного типа существовали в других городах и раньше. В России диспансеры появились в начале XX столетия (в Одессе в 1912 г., доктор М.И.Кранцфельд).

Существует два типа диспансерных противотуберкулезных учреждений: противотуберкулезный диспансер (районный, городской, областной, республиканский) и диспансерное отделение или кабинет в ЦРБ, поликлинике, медико-санитарной части.

Противотуберкулезный диспансер – медицинское учреждение закрытого типа, в которое направляют больных врачи лечебно-профилактических учреждений района обслуживания диспансера.

Противотуберкулезный диспансер обслуживает население определенного района, где диспансерную работу проводит участковый фтизиатр. Режим наблюдения больных, лечебная тактика, профилактические и реабилитационные мероприятия в противотуберкулезных диспансерных учреждениях отвечают группированию контингентных лиц, подлежащих наблюдению.

Работа по своевременному выявлению туберкулеза была бы лишена здравого смысла, если б случаи выявления несвоевременного туберкулеза или в запущенном состоянии, не подвергались тщательному изучению, установлению причин, которые привели к этому. Рассматриваются три группы причин: вина больного, невнимательного к своему здоровью, вина медицинского работника, который не выполнил свои обязательства по привлечению больного к обследованию, а также своеобразность течения туберкулезного процесса. Ответ на этот вопрос дается в результате обсуждения на совместном совещании участковых специалистов – фтизиатров и терапевтов под председательствованием старших специалистов. Ежегодно подбиваются итоги работы каждого лечебно-профилактического учреждения общей сети по вопросам своевременного выявления туберкулеза, делаются организационные выводы.

Таблица 6 – Распределение контингента тубдиспансеров на категории диспансерного учета