Задача № 67

Больной П., 60 лет, токарь, поступил в стационар с жалобами на одышку при небольшой физической нагрузке, быструю утомляемость, отеки на ногах, головную боль, головокружение.

Из анамнеза известно, что в детстве нередко были ангины, «болели» суставы. В 17-летнем возрасте «находили в сердце шум». В последующие годы чувствовал себя хорошо, иногда при занятиях спортом отмечал одышку и утомляемость. С 30-летнего возраста одышка несколько усилилась. Последний год состояние ухудшилось: усилилась одышка, был пароксизм какой-то тахиаритмии (ЭКГ не снимали).

Объективно: акроцианоз. В нижних отделах легких – влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧД – 26 в мин. Область сердца: пульсация в эпигастральной области; правая граница относительной сердечной тупости на 1 см кнаружи от края грудины, верхняя – верхний край 3-го ребра, левая – на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии. На верхушке – хлопающий I-й тон, выслушивается щелчок открытия митрального клапана и диастолический шум. Во втором межреберье слева – умеренный акцент II тона. ЧСС – 90 уд. в минуту. АД – 160/90 мм.рт.ст. Живот мягкий, не увеличен в объеме. Пальпируется болезненная печень на 3 см ниже края реберной дуги по срединно-ключичной линии. Отеки на нижней трети обеих голеней, симметричные. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул – регулярный, оформленный.

Обследование.

Общий анализ крови – эритроциты – 3, 9·10¹²/л, гемоглобин – 115 г/л, лейкоциты - 4, 0·10⁹/л, эозинофилы – 1%, п/я нейтрофилы– 6%, с/я нейтрофилы – 58%, лимфоциты – 27%, моноциты – 8%, СОЭ – 15 мм/ч.

Биохимическое исследование крови: глюкоза – 3, 2 ммоль/л, общий билирубин – 20, 5 мкмоль/л, креатинин – 73 мкмоль/л; СРБ - отрицательный, фибриноген – 2, 3 г/л.

ЭКГ – Ритм синусовый. Электрическая ось сердца – угол альфа = 45^о. Зубец Р больше 0, 12´ ´, на вершине зубца Р в отведениях I, II, aVL – зазубрина более 0, 02 сек; в отведении V₁ зубец Р двухфазный с широкой отрицательной фазой. Переходная зона в отведении V₂.

ЭхоКГ – см. рисунок.

Аортальный клапан – 3, 2 см (норма до 3, 5), митральный клапан – краевой фиброз створок, площадь митрального отверстия 1, 5 см² (норма 4-6 см²), движение створок однонаправленное, раскрытие 1, 3 (норма 2, 9). Левое предсердие – 5, 8 см (норма до 3, 5 см). Фракция выброса 45%.

Вопросы к задаче № 67

1. Выделить основной клинический синдром

2. Дифференциальный диагноз по основному синдрому (укажите 3-5 заболеваний с обоснованием каждого)

3. Предварительный диагноз

4. Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза, и какие возможны изменения, характерные для данного заболевания?

5. Выставить окончательный диагноз с учетом классификации

6. Лечение. Тактика, режим, диета. Медикаментозное лечение с указанием дозы, побочных действий, показаний и противопоказаний.

7. Осложнения

8. Показания к хирургическому лечению и другие методы лечения высоких технологий

9. Прогноз и трудовая экспертиза

10. Профилактика: первичная, вторичная.