Методические указания. На методическом совете

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

ВИННИЦКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

им..Н.И.ПИРОГОВА

„Утверждено”

на методическом совете

кафедры педиатрии №2

Заведующая кафедрою

д.мед.н., проф.Дудник В.М.

„__29__” ____08_______2014р.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ

ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

Винница 2014

1.Актуальность темы:

Геморрагические заболевания – это группа заболеваний, основным синдромом которых является кровоточивость. Любое изолированное или сочетанное нарушение в одном или нескольких звеньях гемостаза может привести к развитию геморрагического заболевания. Клинические проявления большинства из них однотипные, что утруждает диагностику. В то же время, точное определение причины нарушения системы гемостаза является необходимым условием для проведения адекватной гемостатической терапии. Актуальность данной проблемы есть в том, что на сегодняшний день заболеваемость этой группой высокая и тенденции к снижению нет. Особенно, с учетом роста аллергической, иммунной, вирусной патологии, которая может быть провоцирующим или предыдущим заболеванием при геморрагических диатезах.

2.Конкретные цели:

1. Определять этиологические и патогенетические факторы гемофилии у детей.

2. Классифицировать и анализировать типичную клиническую картину гемофилии у детей.

3. Определять особенности гемофилии у детей и ставить предварительный диагноз.

4. Составлять план обследования и анализировать данные лабораторных и инструментальных обследований при типичному течении гемофилии у детей.

5. Демонстрировать владение принципами лечения и профилактики гемофилии у детей.

6. Ставить диагноз и оказывать экстренную помощь при кровотечениях при гемофилии у детей.

7. Проводить дифференциальную диагностику гемофилии с другими заболеваниями систем крови у детей.

8. Делать заключение о прогнозе для жизни при гемофилии у детей.

9. Демонстрировать владение морально-деонтологическими принципами медицинского специалиста и принципами субординации в детской гематологии.

3.Базисные знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы (междисциплинарная интеграция):

4.Задание для самостоятельной работы во время подготовки к занятию:

4.1.Перечень основных терминов, параметров, характеристик, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию:

4.2.Теоретические вопросы к занятию:

1. Этиология гемофилии.

2. Кто болеет на гемофилию, и кто является кондуктором данного заболевания? Могут ли болеть девочки и если да, то, при каком условии?

3. Всегда ли прослеживается наследственное происхождение гемофилии?

4. Назвать типы гемофилии, и чем они обусловлены?

5. Каким образом наследуется дефицит ХІ плазменного фактора свертывания крови и как называется данная патология?

6. Назвать тип кровоточивости при гемофилии.

7. Назвать звено гемостаза, которое нарушается при гемофилии?

8. Перечислить формы тяжести при гемофилии по степени дефицита плазменных факторов свертывания крови.

9. Перечислить типичные симптомы гемофилии в периоде новорожденности, на первом году жизни, после 1 года.

10. Почему в первые месяцы жизни клинические проявления гемофилии или отсутствуют или незначительно выражены?

11. Возникают ли спонтанные кровотечения при гемофилии?

12. Нужна ли для возникновения кровотечения при гемофилии травматизация тканей? Через какое время после травм, операций возникают длительные кровотечения у больных гемофилией?

13. Назвать основные диагностические клинические проявления гемофилии.

14. Охарактеризовать поражение суставов и назвать осложнения со стороны костной ткани у больных гемофилией.

15. Охарактеризовать рентгенологические стадии поражения суставов при гемофилии.

16. Дать характеристику гематом и перечислить осложнения кровоизлияний в мышечную ткань при гемофилии.

17. Охарактеризовать клинику кровоизлияний в область живота при гемофилии.

18. Назвать наиболее частую причину смерти больных гемофилией.

19. Назвать основные симптомы, свидетельствующие о повышении внутричерепного давления (в случае отсутствия в анамнезе травмы головы) и являются показанием к проведению неотложной заместительной терапии у больных гемофилией.

20. Перечислить лабораторные тесты, подтверждающие диагноз гемофилии.

21. Перечислить антигемофильные препараты, использующиеся с заместительной целью больным гемофилией.

22. Лечебная тактика гемартрозов у больных гемофилией.

23. Указать мероприятия, которые противопоказаны при лечении гемартрозов у больных гемофилией.

24. Охарактеризовать диспансерное наблюдение за больными гемофилией.

4.3.Практические задания, которые выполняются на занятии:

1. Работа с тестовыми заданиями.

2. Работа студентов в палатах у постели больных детей с анемиями.

3. Интерпретация дополнительных методов обследования.

4. Клинический разбор показательного случая.

5. Решение ситуационных задач.

6. Назначение лечения, каждому отдельному ребенку, болеющему анемией.

Содержание темы

Геморрагический синдром характеризуется повышенной кровоточивостью, склонностью к повторным кровотечениям и кровоизлияниям, самопроизвольным или после незначительного травмирования.

Этиологические факторы геморрагических диатезов очень разнообразны. Геморрагические диатезы можно разделить на первичные, обусловленные первичным дефектом гемостаза, и вторичные (симптоматические), развивающихся на фоне другого заболевания.

Гемостаз - это функция организма, обеспечивающей с одной стороны сохранение крови в жидком агрегатном состоянии в сосудистом русле, с другой - остановка кровотечения и предотвращения кровопотери при повреждении кровеносных сосудов. Морфологическими составляющими системы гемостаза является 1) сосудистая стенка, 2) тромбоциты и другие клеточные элементы крови, 3) компоненты плазмы - белки и небелковые медиаторы гемостаза, цитокины, гормоны. В случае возникновения значительного дисбаланса компонентов системы гемостаза разворачиваются нарушения, характеризующиеся повышенной кровоточивостью, или склонностью к тромбообразованию, или одновременно двумя этими явлениями. В детском возрасте более актуальным вопросом являются состояния с повышенной кровоточивостью.

Лабораторная диагностика нарушений системы гемостаза является одной из самых дорогих в лабораторной практике. Проведение всех возможных тестов для уточнения характера нарушений для всех пациентов - практически нереальная задача. Поэтому весьма важно следовать этапности диагностических лабораторных исследований с учетом клинических данных и анамнеза заболевания. На первом этапе для уточнения направленности нарушений необходимо провести тесты, отражающие состояние целых звеньев системы гемостаза. Существует набор первичных тестов, которые традиционно называются скрининговыми для диагностики состояния системы гемостаза.

Скрининговые тесты:

• активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)

• протробиновий время (по Квику)

• тромбе новое время и / или фибриноген

Первым шагом в дифференциальной диагностике геморрагического диатеза (предварительный диагноз) является определение типа кровоточивости. При этом учитываются изменения кожи, подкожной клетчатки, мышц, суставов, наличие кровотечений из внутренних органов и их особенности.

Выделение типа кровоточивости возможно на основании тщательного опроса больного, когда учитываются все эпизоды геморрагии и объективного исследования больного.

Различают следующие типы кровоточивости:

• гематомный;

• петехиальные-пятнистый (синцевий);

• смешанный (синцево-гематомный);

• васкулитно-пурпурный;

• ангиоматозний.

Гематомный тип. Для гематомный типа кровоточивости характерны следующие признаки:

• массивные, глубокие, напряженные и болезненные кровоизлияния в крупные суставы, мышцы, под апоневрозы и фасции, в подкожную и заоч-ревностную клетчатку;

• профузные спонтанные посттравматические или послеоперационные кровотечения, в том числе из внутренних органов (желудочно-кишечные, почечные), возникающие нередко сразу после операции или травмы.

Конечно гематомный тип кровоточивости наблюдается при:

• гемофилии А и В;

• дефиците фактора свертывания XI;

• наличие антител к факторам свертывания VIII-IX.

Петехиальные-пятнистый тип кровоточивости характеризуется:

• поверхностными кровоизлияниями в кожу. Обычно эти участки кровоизлияний не напряжены, безболезненные, не сдавливают и не разрушают окружающие ткани;

• синяками на коже, что по размерам больше петехий, но также не напряжены и безболезненны;

• петехии и синяки возникают спонтанно или при малейшей травматизации (пальпация, измерение артериального давления);

• дешевыми, носовыми и маточными кровотечениями.

Петехиальные-пятнистый тип кровоточивости возникает при:

• тромбоцитопениях иммунного и неимуного генеза;

• тромбоцитопатия;

• дефиците факторов свертывания VII, X, V, II, И.

Синцево-гематомный тип кровоточивости характеризуется:

• петехиальными высыпаниями и кровоподтеками, как и при петехиаль-но-синцевому типе, возникающие раньше гематом;

• наличием немногочисленных (обычно больших размеров) гематом в подкожной и забрюшинной клетчатке;

• отсутствием кровоизлияний в суставы.

Синцево-гематомный тип кровоточивости наблюдается при:

• болезни Вилебранда;

• дефиците факторов свертывания VII, XIII;

• передозировке антикоагулянтов;

• передозировке активаторов фибринолиза;

• ДВС-синдроме.

Васкулитно-пурпурный тип кровоточивости характеризуется:

• геморрагическими высыпаниями на коже, чаще асимметричные, элементы сыпи строго ограничены, слегка приподнятые над кожей. Появлению геморрагических высыпаний нередко предшествуют зудящие высыпания в виде волдырей или пузырьков, затем пропитываются кровью. Геморрагические элементы могут сливаться, эпидермис над ними некротизируется с образованием корочки. После исчезновения сыпи остаются очаги питаентации кожи;

кровотечениями из органов пищеварительного тракта, почек.

Васкулитно-пурпурный тип кровоточивости развивается при:

• геморрагическом васкулите;

• геморрагических лихорадках.

Ангиоматозний тип кровоточивости характеризуется:

• длительными и повторяющимися кровотечениями одной, реже - двух локализаций (например, носовые и легочные);

• отсутствием спонтанных и посттравматических кровоизлияний в кожу, подкожную клетчатку.

Ангиоматозний тип кровоточивости развивается при:

• болезни Ранд - Ослера;

• семейном ангиоматозе;

• телеангиэктазиях.

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ Коагулопатия

В эту группу входят все генетически обусловленные нарушения в системе свертывания крови, которые связаны с дефицитом или молекулярными нарушениями 13 плазменных факторов свертывания и принимающих в этом процессе компонентов калликреин-кининовой системы.

Наследственные коагулопатии по частоте встречаемости делятся на 3 группы:

1. Формы, которые часто встречаются (доминирующие) формы, о которых врач должен думать в первую очередь.

2. Формы, которые нечасто встречаются, на долю которых приходится около 2-3% коагулопатий.

3. Формы, которые редко встречаются (казуистические) формы составляют 0, 01%.

Так, среди коагулопатий, перебегая с пониженной згортальнистю крови, 96% приходится на следующие заболевания:

• гемофилия А - 68-78%;

• болезнь Виллебранда - 9-18%;

• гемофилия В - 8-13%.

ГЕМОФИЛИИ

Название состоит из двух слов: haima - кровь и philia - склонность. Это наследственный геморрагический диатез, наиболее часто встречается, обусловлен генетическим дефицитом или молекулярной аномалией прокоагулянтов факторов VIII или IX. Дефицит наследуется как рецессивный, привита с Х-хромосомой признак. Различают гемофилией А - дефицит VIII фактора (антигемофильного глобулина), гемофилией В - дефицит фактора IX (плазменного компонента тромбопластина, фактора Кристмаса). Некоторые авторы выделяют гемофилией С, встречается редко, связан с дефицитом фактора XI. Очень редко встречается конкомитована гемофилия (одновременный дефицит VIII и IX факторов, часто сопровождается нарушением цветового зрения).

Гемофилия проявляется исключительно у лиц мужского пола, которые наследуют измененную хромосому от своих матерей, у которых симптомы заболевания отсутствуют. Все дочери больных гемофилией являются носителями заболевания, в то время как сыновья здоровы. Дети женщин гетерозигот имеют равные шансы получить патологическую хромосому, то есть могут быть больные гемофилией сына и дочери кондукторы и здоровые сыновья и дочери (на 50%). Брак женщины носителя и больного гемофилией может дать гомозиготной дочь со всеми признаками заболевания, что бывает нечасто.

Частота гемофилии А (по данным ВОЗ): ½ -1 случай на 10, 000, а гемофилии В 4-5 человек на 1, 000000 новорожденных мальчиков.

Около 70-75% больных имеют наследственную отягощенность по гемофилии, 25-30% приходится на спорадические случаи. Роста заболеваемости гемофилии нет.

Тяжесть геморрагических проявлений при гемофилии коррелирует со степенью дефицита фактора VIII или IX в плазме: от 0 до 1% при крайне тяжелой форме; 1-2% при тяжелой; 2-5% при среднетяжелой; выше 5 при легкой; выше 25% при латентной форме гемофилии. Нормальное количество VIII фактора - 50-100%.

Клиника. Для гемофилии характерно гематомный тип кровоточивости, связанный с травмой, при тяжелых формах - с микротравмой. Обязательными элементами геморрагического синдрома при гемофилии являются кровоизлияния в крупные суставы конечностей (гемартрозы), межмышечные, внутримышечные и глубокие подкожные гематомы, значительные и длительные кровотечения при порезах. Реже наблюдаются почечные кровотечения - гематурии, позаочеревинни гематомы, кровоизлияния в органы брюшной полости, желудочно-кишечные кровотечения, внутричерепные кровоизлияния.

Клиника гемофилии имеет вековую эволюцию. Первые проявления болезни возникают на первом году у 2 / 3 больных, на 2-3 году - в ⅓ больных и редко после 7 лет. При рождении могут наблюдаться большие кефалогематомы, глубокие подкожные кровоизлияния, поздние кровотечения из пупочного канатика. Есть указания на положительное действие материнского молока, содержащий тканевый тромбопластин, который поддерживает свертываемость крови, поэтому у детей находящихся на грудном вскармливании до 6-месячного возраста клиника гемофилии отсутствует. Чаще всего клиника гемофилии начинается в возрасте 6-9 месяцев (кровотечения из десен при прорезывании зубов, подрезке уздечки языка, со слизистой ротовой полости, травмированной игрушкой). Далее, когда ребенок начинает вставать, двигаться, падать, возникают кровоизлияния на лбу, ягодицах по типу гематом. Не спровоцированные или вызванные микротравмами геморрагии наблюдаются у больных с крайне тяжелой и тяжелой формами гемофилии. Иногда болезнь проявляется при первом внутримышечном прививке или введении лекарств, которые могут стать причиной развития большого межмышечной гематомы. На 2-3 году появляются иногда носовые кровотечения, кровотечения в суставы при тяжелой форме болезни. Кровоизлияния в крупные суставы нижних и верхних конечностей является основным симптомом гемофилии, при среднетяжелой форме гемофилии они появляются на 4-6 году жизни, при легкой форме, как правило, отсутствуют. Чаще поражаются коленные суставы, затем локтевые; реже голени ступни, лучевой-запястьях, плечах, тазобедренные. Изредка кровоизлияния в мелкие суставы кистей и стоп, межпозвонковые суставы. У каждого больного, в зависимости от возраста и тяжести болезни, поражаются от 1 до 8 суставов.

Кровоизлияния в сустав появляются в результате травмы. Через 6-10 часов внезапно появляется резкая боль в суставе, нередко очень сильный, больные плачут, поддерживая ногу руками, отказываются от еды, не могут спать. Повышается температура, развивается асептическое воспаление. Сустав увеличивается в объеме, принимает чаще шаровидную форму, кожа над ним гиперемирована и горячая на ощупь, при больших кровоизлияниях определяется флюктуация. Характерно быстрое (за несколько часов) ослабление боли после первой достаточной трансфузии криопреципитата и практически внезапное при одновременной эвакуации крови из сустава.

Клинически необходимо различать следующие разновидности суставных поражений при гемофилии:

а) острые гемартрозы - первичные и рецидивирующие;

б) синовииты острые, подострые, хронические;

в) хронические геморрагически-деструктивные остеоартрозы

Кроме, внутрисуставных повреждений у некоторых больных обнаруживаются поражения костей в виде екзостозоподибних костных образований, периостальной осификуючих гематом, кист и псевдоопухоль - псевдосарком. Последние приводят к деструктивным изменениям, симулируя опухоли с возможными патологическими переломами костей, сжатию нервных стволов, крупных сосудов, что может привести к гангрене конечности. Частые и другие осложнения со стороны опорно-двигательного аппарата (подвывихи, контрактуры, укорочения ахиллова сухожилия). У части больных может быть синдром гипофосфатемический остеомаляции, при котором остеопороз сочетается с дефектной кальцификацией хрящей и костей.

Кровоизлияния в мягкие ткани занимают второе место среди геморрагических проявлений при гемофилии. Внутримышечные и другие внутритканевую гематомы, характеризующиеся тем, что кровь которая вылилась длительное время может оставаться жидкой, проникает в ткань по фасциях. Выраженность кровоизлияний значительно превосходит степень нанесенного травмы. В отличие от здоровых людей, разрез гематомы у больных гемофилией усугубляет повреждения, способствуя усилению кровотечения. Посля заместительной терапии, кровь которая вылилась очень быстро реабсорбируется. Гематомы мягких тканей в области шеи и средостения опасные для жизни больного в связи с возможным развитием острой непроходимости дыхательных путей. Нередко развитие внутритканевой гематом сопровождается осложнениями: сжатием мышц, нервов, кровеносных сосудов, что может вызвать ишемию, паралич, контрактуру, боль.

Трудны для диагностики кровоизлияния в области живота, позаочеревинни гематомы и кровоизлияния в подвздошно-крестцовый мышцу. Появление болей в области живота справа, ригидность мышц, повышение температуры, умеренный лейкоцитоз у больных гемофилией могут быть обусловлены ретроперитонеальным кровоизлиянием, а не только острым аппендицитом. Кроме того, при позаочеревинних гематомах быстро нарастает анемия, а в области кровоизлияния определяется плотное болезненное образование, которое, в отличие от аппендикулярного инфильтрата, проявляется лишь через несколько часов от начала геморрагического эпизода. Кровоизлияние в брыжейку, сальник и, особенно, субсерозные геморрагии в стенку кишки имитируют различные острые хирургические заболевания органов брюшной полости, так как протекают с повышением температуры тела, нейтрофильным лейкоцитозом, перитонеальными симптомами. Единственным ориентиром в подобных ситуациях может быть эффективность интенсивной заместительной терапии в первые часы после начала абдоминальной катастрофы.

Профузное желудочно-кишечные кровотечения при гемофилии могут быть спонтанными, но часто они обусловлены приемом препаратов, которые вызывают ерозування слизистой желудка и одновременно блокируют гемостатической функции тромбоцитов. Другим источником кровотечений служат язвы желудка или 12-перстной кишки.

Характерной особенностью гемофилии - длительные, которые повторно возобновляются опасные для жизни кровотечения при травмах и операциях. Многодневные анемизуючи кровотечения наблюдаются из мест порезов кожи и слизистых (рваные раны намного опасны, чем линейные порезы), при удалении зубов, особенно ИИИ моляра, полостных операциях. Кровотечения часто возникают не сразу после травмы, а через 1-5 часов. Поэтому, любые хирургические операции больным гемофилией должны проводиться под достаточной защитой антигемофильный препаратами. При достаточном прикрытии антигемофильный препаратами любые операции у больных гемофилией могут пройти без осложнений.

Удаление зубов, особенно моляров, должно проводиться под общим наркозом и прикрытием антигемофильный препаратами в средних дозах. Тонзиллэктомия при гемофилии гораздо опасной, чем полостные хирургические вмешательства.

Неврологические осложнения у больных гемофилией могут быть различными по выраженности в зависимости от локализации кровотечений, скорости их развития и эффективности заместительной терапии. Внутричерепные кровотечения, является одной из причин смерти больных гемофилией, в 70% случаев они заканчиваются летально. При отсутствии в анамнезе травмы головы любые признаки, указывающие на повышение внутричерепного давления, является показателем к срочной заместительной терапии. Важная начальная оценка состояния сознания и ориентации. Вслед за нарастающим беспокойством, рвотой, жалобами на головную боль появляются стволовые симптомы: горизонтальный и вертикальный нистагм, анизокория, расстройства ритма дыхания и сердечных сокращений. Важная единообразие зрачков и их реакция на свет. Расширена, слабо реагирующая на свет зрачок может быть ранним признаком внутричерепной гематомы. Оценка сосудов глазного дна на наличие спонтанных венозных пульсаций и геморрагии. Потеря ранее существовавшей венозной пульсации являются доказательством повышенного внутричерепного давления.

Необходимо отметить, что в настоящее время доминируют осложнения иммунного и вирусно-иммунного генеза. Возможно появление в крови больных в высоких титрах иммунных ингибиторов фактора VИИИ или IX, т.е. появление ингибиторных гемофил. При этом трансфузионной-заместительная терапия теряет свою эффективность, так как антигемофильный фактор, вводимый инактивируется ингибитором. Заподозрить наличие в плазме больного ингибитора можно по отсутствию или недостаточном эффекта антигемофильного препаратов, отсутствие нарастания дефицитного фактора в плазме больного. Прямым доказательством наличия в плазме больного ингибитиру фактора VIII или ИX является способность этой плазмы в малых количествах значительно удлинять время рекальцификации нормальной плазмы. Возможно развитие иммунной тромбоцитопении, лейкопении, эозинофилии, гемолитической анемии. Возникновение гемолиза может способствовать то, что ≈ 19% больных гемофилией резус-отрицательные. Возникает высокий риск заражения больных вирусами гепатита В, С, лимфотропный вирус, ВИЧ-инфекцией.

Диагноз

Анамнез заболевания: гемофилия должна быть заподозрена во всех случаях, когда имеет место гематомный тип кровоточивости с поражением опорно-двигательного аппарата, а также при наличии профузных кровотечений после травм и хирургических вмешательств.

Лабораторная диагностика: нарушения тестов, характеризующих плазменно-коагуляционные звено гемостаза (удлинение времени свертывания крови по Ли-Уайт или Бюркера, увеличение времени рекальцификации плазмы и активированного частичного тромбопластинового времени, снижение потребления протромбина.

Дифференциацию дефицита различных факторов свертывания и установления вида гемофилии проводят с помощью коррекционных проб. Если дефект свертывания, выявленный у больного, исправляется только, BaS04-плазмой, в которой есть фактор VIII, но отсутствует фактор IX, то у обследуемого - гемофилия А. Если дефект исправляется только нормальной сывороткой, в которой присутствует фактор IX, но нет фактора VIII, то ставят диагноз гемофилии В. Если же нарушения исправляются полностью как ВаS04-плазмой, так и сывороткой, то дефицитный или фактор XI, или фактор XII (более вероятно первое). Наконец, если нарушение не исправляется ни плазмой, ни сывороткой, может быть, это является следствием ингибиторной гемофилии А или В.

Идентификация вида гемофилии может быть выяснена и тестами смешивания: к плазме исследуемого добавляют плазмы больных с уже известной формой гемофилии, т.е. с практически нулевым содержанием фактора VIII, IX или XI. Форма гемофилии устанавливается по той плазме, которая не исправляет время свертывания у исследуемого больного.

Завершают диагностику количественным определением дефицитного фактора, имеющего значение для правильной оценки тяжести заболевания и проведение заместительной терапии.

Лабораторное исследование больных, кроме общего анализа крови с обязательным подсчетом тромбоцитов, должно включать методы, которые отражают активность воспалительного процесса (СРБ, белковые фракции и проч.) И функциональное состояние печени, наличие гепатита, ВИЧ-инфекции, иммунологический статус, общее содержание растворимых иммунных комплексов.

Лечение

В настоящее время в мире приняты следующие виды лечения:

• терапия «по требованию» («кризисная») - экстренная необходимость введения препаратов концентрата факторов при первых признаках кровотечения,

• профилактическое лечение - препараты вводят заблаговременно для предупреждения кровотечений и кровоизлияний:

а) единовременное профилактика - препарат вводят перед событием, которое увеличивает риск кровотечения (например, перед лечением зубов),

б) длительное профилактическое лечение - регулярное введение препарата для предупреждения кровотечений и развития гемофилического артропатий у пациентов с тяжелой формой заболевания.

Основным методом лечения гемофилитичних геморрагий является заместительная терапия. Степень эффективности такой терапии зависит от дозы и правильности ввода гемопрепараты, наличия или отсутствия в плазме иммунных ингибиторов фактора, вводится.

Необходимо знать, что фактор VIII лабильный и практически не сохраняется в консервированной крови и нативной плазме. Поэтому для заместительной терапии могут быть использованы антигемофильный препараты, приготовленные с соблюдением условий, обеспечивающих сохранение фактора VIII - антигемофильного плазма (АГП), криопреципитат (КПП), концентраты фактора VIII. Вследствие короткого периода полураспада фактора VIII в крови реципиента (около 8-12 часов), трансфузии гемопрепараты с низким содержанием этого фактора, в том числе АГП должны повторяться не реже 2-3 раз в сутки.

Использование антигемофильного плазмы достаточно для купирования большинства острых гемартрозов (кроме самых тяжелых), профилактики и лечения небольших кровотечений. Она удобна для оказания ургентной помощи на дому, особенно в сельской местности, поскольку хорошо сохраняет свои свойства при комнатной температуре. Однако для лечения больших кровотечений и прикрытия большинства хирургических операций она неприемлема.

Наиболее эффективны при гемофилии криопреципитат и фирменные концентраты фактора VIII. Криопреципитат, выделенный из плазмы с помощью криоосаду - белковый концентрат содержит в значительном количестве фактор VIII, фактор Виллебранда, фибриноген и фактор XIII, но мало других белков. Низкое содержание в препарате альбумина позволяет вводить его в кровоток больных в очень больших количествах и повышать концентрацию фактора VIII до 100% и более, не боясь перегрузки кровообращения.

Недостатки криопреципитата:

• должен храниться при температуре -20 ° С, что затрудняет его транспортировки и хранения;

• при оттаивания препарат быстро теряет свою активность, в связи с чем те препараты, которые поддавались розморозци, неприемлемые для использования.

При подборе доз препарата фактора VIII руководствуются следующим.

1. При умеренных гемартрозах, небольших кровотечениях, малых хирургических вмешательствах (удаление 1-2 зубов, кроме III моляра), концентрацию фактора VIII необходимо поддерживать выше 10%, для чего достаточно введения 15-20мл антигемофильного плазмы или 15-20Од криопреципитата на 1кг за сутки. Продолжительность лечения 1 -3 суток.

2. При тяжелых гемартрозах, межмышечных гематомах, удалении нескольких зубов, макрогематурии, ортопедических вмешательствах, включая наложение аппарата Елизарова, уровень фактора поддерживать выше 25-30%. Могут использоваться только криопреципитат или концентрированный фактор VIII в дозах 35-40Од/кг/добу в одной-двух инъекциях. Продолжительность лечения 3-4 суток и более.

3. Кровотечения при больших травмах, полостных операциях на легких, печени, тонзиллэктомия, профузных желудочно-кишечных кровотечениях, требующих концентрации фактора VIII выше 40%, а в ряде случаев - 50-60%, для чего суточную дозу криопреципитата повышают до 60-100Од/кг, длительность лечения - от 3-4 суток до заживления раны.

4. Опасные для жизни кровотечения - внутричерепные, внутригрудных, тяжелые травмы (раны, переломы, разрывы). Уровень фактора VIII должен достигать 80%, а уровень поддержки терапии - 30-50%. Продолжительность лечения - от 10-14 суток до полного заживления раны.

Передозировка количества криопреципитата повышает вязкость крови, приводит к гиперфибриногенемия и нарушает циркуляцию крови в органах, способствует развитию ДВС-синдрома.

Достаточный эффект заместительной терапии достигается только при соблюдении следующих условий:

• Все антигемофильный препараты должны вводиться только внутривенно струйно в концентрированном виде и как можно скорее после их расконсервации. Капельное их введения и смешивания с другими инфузионными растворами строго противопоказано, так как снижается эффективность лечения.

• К устойчивой остановки кровотечения необходимо избегать введения кровезаменителей и гемопрепараты, которые не содержат антигемофиличних факторов.

Для лечения больных гемофилией В кроме антигемофильного плазмы используют лиофилизированный концентрат PPSB (Франция), ППСБ (Россия) - комплексный препарат факторов II, VII, IX и X. Расчет дозы такой же, как и при гемофилии А, в то же время, при введении 1Од/кг, в организме образуется 1, 5% дефицитного фактора. Суточная доза вводится 1 раз в 1-2 дня, так как период полураспада фактора IX 15-30 часов. Фактор IX хорошо сохраняется в плазме и других гемопрепараты.

Действенность и достаточность трансфузионной терапии следует контролировать лабораторными тестами.

При появлении посттрансфузионных реакции (повышение температуры, озноб, боль в пояснице, крапивница) рекомендуется введение 30мг преднизолона, 2мл 1% раствора димедрола, 2-10мл 10% раствора CaCl2. При повторных трансфузиях для предупреждения поcттрансфузийних реакций рекомендуется предварительное введение перечисленных препаратов.

Лечение гемартрозов:

1. Струйное введение заместительных препаратов.

2. Иммобилизация сустава при транспортировке и в первые 2-4 суток после кровоизлияния.

3. Сухое согревание сустава.

4. Не накладывать давящая повязок.

5. При сильной боли в суставе - повторная трансфузия заместительных препаратов, анальгин внутривенно.

6. При большом, напряженном гемартрозе - в первые сутки пункция сустава с эвакуацией крови до момента снижения боли и распирания в суставе. Полностью кровь из сустава забирать нельзя - снижается внутренне суставной давление, спонтанно восстанавливается кровотечение. При необходимости - введение глюкокортикоидов, антибиотиков.

Противопоказаны при лечении гемартрозов: в / м инъекции, использование салицилатов и пиразолоновых производных, длительная иммобилизация конечности, использование холода при гемартрозах, вливания большого количества жидкости, нежелательно введение наркотиков.

Внешние кровотечения из поврежденной кожи, носовые кровотечения, геморрагии из ранок в полости рта покупаются трансфузией антигемофильного плазмы, криопреципитатом. Обязательная местная терапия: обработка участка, кровоточащая 3% раствором перекиси водорода, 1-2% тромбином, тромбопластином, охлажденной 5% аминокапроновой кислотой, 5-10% феракрил, 0, 025% адроксон, гемостатической губкой, используются сосудосуживающие препараты. Также можно назначать 5% раствор аминокапроновой кислоты внутрь и в порошке 0, 15-0, 2 г / кг / сут. При носовых кровотечениях необходимо избегать тугой тампонады, особенно задней, так как после удаления тампона кровотечение возобновляется с большей силой. Кроме того, тугая тампонада может вызвать образование гематом в мягких тканях участка носа, зева и глотки, которые более опасны и труднее поддаются терапии.

Аналогично покупаются кровотечения после удаления коренных зубов. За 6 часов до экстракции зуба вводят 30-40ОД/кг криопреципитата или антигемофильного плазмы 15мл/кг, повторно эти препараты вводят в той же дозе через 6 часов. В дальнейшем введение криопреципитата производится в ½ дозе 3 суток подряд, а затем через день до эпителизации лунки. Местную анестезию необходимо избегать, так как часто образуются гематомы. При удалении молочных зубов в период их изменения трансфузионная терапия часто не нужна. Достаточно принимать 5% раствор аминокапроновой кислоты и местно обрабатывать тромбином, адроксон.

Желудочно-кишечные кровотечения лечат большими дозами антигемофильного препаратов в сочетании с аминокапроновой кислотой до 0, 2 г / кг. Показано прием внутрь охлажденной микстуры следующего состава: 5% аминокапроновая кислота 50мл + глицерин 50мл + 2% тромбин 2мл + 0, 025% раствор адроксон 2мл = по чайной, десертной или столовой ложке 4-6 раз в сутки в зависимости от возраста. Назначение преднизолона необходимо избегать, если у больного не исключена язва желудка и 12-перстной кишки.

Лечение ингибиторных форм гемофилии:

• плазмаферез

• преднизолон 2мг/кг/добу

• имуран 8мг/кг/добу течение 3 суток с последующим снижением дозы до 5мг/кг/добу. Лечения 4-8 недели.

• рекомбинантный активированный фактор VII - НовоСевен.

Диспансеризация

1. Ограничивать ребенка от травм: отдельная вешалка в гардеробе школы, поролоновые щитки на мебели, одежде ребенка.

2. Профессиональное ориентирование больного.

3. Все препараты, при возникновении у ребенка интеркуррентных заболеваний, давать через рот. Противопоказана постановка банок, прием салицилатов.

4. Профилактические прививки можно проводить. Материал для прививки вводят подкожно. Противопоказаны внутримышечные инъекции. Небольшие царапины лечить местными гемостатическими препаратами, повязка не должна быть тугой.

5. Соблюдать гигиену полости рта: чистка зубов, массаж десен. Каждые 3 месяца наблюдаться у стоматолога. Ограничивать углеводную пищу.

Срочная госпитализация в стационар при следующих симптомах:

- Нарастающая головная боль;

- Кровотечение при прикусе языка;

- Надрывы уздечки верхней губы;

- Гематомы головы, шеи, коленных и других суставов;

- Желудочно-кишечные, почечные кровотечения.

Введение гемопрепараты в первые 12 часов. Оказания медицинской помощи больным гемофилией на дому: введение антигемофильного препаратов, иммобилизация конечности позволяет успешно покупать геморрагический синдром. Каждый больной должен иметь паспорт и памятку гемофилики. Родителям необходима генетическая консультация: пренатальная диагностика пола в первом триместре беременности.

Болезнь Виллебранда

Описанная в 1926-33 годах von Willebrand. Автор назвал это заболевание «наследственной псевдогемофилиею». Сейчас определяется как болезнь Виллебранда или ангиогемофилия. Заболевание занимает второе место по частоте после гемофилии и составляет 10 случаев на 100 000 населения. Заболевание передается по аутосомно-доминантному типу и проявляется геморрагическим диатезом с двойным дефектом - сосудисто-тромбоцитарного и плазменно-коагуляционного звеньев гемостаза.

Разница между гемофилией А и болезнью Виллебранда объясняется нарушением синтеза независимых по своим биологическим свойствам субъединиц, входящих в сложный комплекс молекулы фактора VIII. Фактор Виллебранда (ФВ) состоит из двух субъединиц. Одна из них находится в субэндотелиальном слое и активирует гликопротеины тромбоцитов, таким образом принимая участие в сосудисто-тромбоцитарного гемостаза. Вторая тесно связана с VIII фактором свертывания крови, принимая участие в плазменно-коагуляционного гемостаза.

Таким образом, дефицит ФВ приводит к нарушению как сосудисто-тромбоцитарного так и плазменно-коагуляционного гемостаза. Синтез ФВ контролируется аутосомно хромосомой.

Наличие двойного дефекта в системе гемостаза при болезни Виллебранда объясняет особенности клиники данного заболевания.

Клиника

Вследствие нарушения сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза является раннее, сразу после травмы и порезов, развитие кровоточивости, в отличие больных гемофилией А, в которых кровотечения появляются через несколько часов. На первом месте, в этой связи, при болезни Виллебранда стоят кровотечения из слизистых (ясневи, носовые, желудочно-кишечные, маточные и могут быть из мест прокола кожи пальца для забора крови в периоде новорожденности). Результатом дефекта в коагулянтов ней звене гемостаза является гематомы, экхимозы, как исключение оказываются гемартрозы. При тяжелых формах заболевания проявляется в раннем возрасте, но чаще с 10-12 лет.

Выраженность кровоточивости при болезни Виллебранда варьирует в больших пределах - от весьма легких форм, которые редко наблюдаются, носовыми кровотечениями и небольшими геморрагиями в коже до крайне тяжелых вариантов, характеризуются частыми, продолжительными, значительными кровотечениями. В период полового созревания на фоне благоприятного до этого течения болезни нередко возникают крайне тяжелые маточные или носовые кровотечения.

Подкожные кровоизлияния в легких случаях поверхностные, не болезненны, не уплотнены, но, по мере нарастания тяжести болезни, становятся все более и более похожими на гематомы, которые наблюдаются при гемофилии. При тяжелой степени болезни Виллебранда возникают, иногда уже при рождении, крупные, напряженные и болезненные подкожные и межмышечные гематомы.

По мере нарастания тяжести болезни, увеличивается также частота и длительность спонтанных и посттравматических кровотечений из полости рта, интенсивность геморрагий при порезах и ушибах, а также при хирургических вмешательствах. Возможны тяжелые желудочно-кишечные кровотечения или маточные кровотечения, которые длятся более 15-25 суток, трудно поддающихся лечению.

Кровоизлияния в суставы изредка и не ведут к развитию остеоартрозов.

Изредка у больных наблюдается гематурия и внутричерепные кровоизлияния.

Выраженность кровотечений при хирургических вмешательствах и травмах, как и спонтанной кровоточивости гематомный типа, в наибольшей мере коррелирует со степенью дефицита у больных фактора VIII. Чем ниже уровень фактора VIII в плазме больных, тем чаще тип кровоточивости у них трансформируется из микроциркуляторного в гематомный.

Лабораторная диагностика

Нарушения сосудисто-тромбоцитарного звена у больных проявляется удлинением времени длительности кровотечения, снижением адгезивности тромбоцитов и агрегации их под действием ристомицин. Нарушения коагуляционной звена характеризуется удлинением активированного частичного тромбопластинового времени и снижением коагуляционной активности фактора VIII.

С помощью методов иммунного анализа при болезни Виллебранда отмечается снижение содержания ФВ, которого при гемофилии А нормальное количество.

К характерным признакам болезни Виллебранда относят специфическую реакцию больных на переливание антигемофильного плазмы или криопреципитата. Повышается активность фактора VIIИ сразу после трансфузии. Кроме того, наблюдается повторное позднее (через 8-24 часов) и длительное (иногда до нескольких суток) увеличение уровня прокоагулянтов.

Первая волна повышения прокоагулянтных активности VIIИ фактора возникает за счет введения антигена глобулина, как при гемофилии. Вторая волна повышения прокоагулянтных активности VIIИ фактора обусловлена ​ ​ новым синтезом прокоагулянтов в организме больного.

Выделяют два основных типа заболевания - I и II типа, которые в зависимости от характера дефекта ФВ в плазме и тромбоцитах подразделяются на вариантные формы.

I тип болезни Виллебранда - типичная форма, для нее характерен количественный дефект синтеза ФВ. Различают два варианта первого типа болезни:

• Первый вариант - в плазме и тромбоцитах низкий уровень ФВ.

• Второй вариант - в плазме количество ФВ значительно снижена, но в тромбоцитах его уровень не отличается от нормы.

II тип болезни Виллебранда наблюдается в 20-32% случаев, в отличие от I типа характеризуется широкой вариабельностью как количественных, так и качественных аномалий ФВ в плазме и тромбоцитах. Общая черта - отсутствие в структуре ФВ крупных олигомеров. II тип также делится на 2 варианта:

• При IIA группе отсутствие в ФВ крупных олигомеров связана с повышенным протеолитическим расщеплением белка. Уровень ФВ в плазме и тромбоцитах нормальный или несколько понижен.

• для IIВ варианта болезни Виллебранда характерно наличие нормального или повышенного содержания ФВ в тромбоцитах и ​ ​ снижение его уровня в плазме. Особенностью этой формы является повышенная реактивность ристомицин-агрегации плазменного ФВ в отношении тромбоцитарных рецепторов. Это проявляется тем, что значительно меньшие концентрации ристомицин, чем в норме, вызывают агрегацию тромбоцитов как в плазме больного, богатой пластинками, так и в отмытые системе (безтромбоцитарна плазма больного и тромбоциты донора).

Диагноз болезни Виллебранда несложный лишь при тяжелых формах, при среднетяжелых и легких формах болезни могут отсутствовать те или иные клинико-лабораторные симптомы, типичные для болезни Виллебранда. В таких случаях необходимо проводить повторные (не менее 2-3 раз) лабораторные исследования, преимущественно в периоды повышенной кровоточивости у больных, а также их родственников, позволяющий выявить максимальное число характерных признаков.

Постановка диагноза болезни Виллебранда должна базироваться на совокупности признаков:

1) аутосомно-доминантное тип успадкуваня болезни;

2) микроциркуляторных (при легких формах) или смешанный (микроциркуляторные-гематомный тип кровоточивости);

3) значительное увеличение времени длительности кровотечения (капиллярной);

4) снижение ристомицин-агрегации;

5) нормальная агрегация тромбоцитов под влиянием бычьего фактора VIII (одно из отличий от тромбоцитодистрофии Бернара-Сулье);

6) снижение активности фактора Виллебранда в плазме;

7) снижение уровня антигена, связанного с фактором Виллебранда в плазме и (или) тромбоцитах (при гемофилии А он всегда нормальное или повышенное);

8) снижение коагуляционной активности фактора VIIИ. Это нарушение корректируется не только трансфузией плазмы или криопреципитата, но и плазмой больных гемофилией А;

9) частое нарушение адгезивности тромбоцитов к стеклу при нормальных показателях агрегации тромбоцитов под влиянием АДФ, адреналина, арахидоновой кислоты.

Дополнительные диагностические признаки при болезни Виллебранда оказываются при использовании антигемофильного препаратов:

1) постепенное нарастание активности фактора VIII в плазме после трансфузии антигемофильного плазмы;

2) коррекционный эффект трансфузии намного превышает количество фактора VIII, вводимого;

3) значительно больше, чем при гемофилии, продолжительность эффекта однократной трансфузии - около 36 часов;

4) двухволновая повышения прокоагулянтных активности VIIИ фактора;

5) четкий эффект плазмы больного гемофилией А.

Лечение

Лечение геморрагических проявлений при болезни Виллебранда проводится свежезамороженной плазмой или криопреципитатом). Высокоочищенные препараты фактора VIII малоэффективны из-за отсутствия нормализующим действия на первичный гемостаз. Лечить пациентов с болезнью Виллебранда легче, чем больных гемофилией А. Уровень фактора VIИИ для осуществления гемостаза в зависимости от вида кровотечения должен быть примерно таким же, как при гемофилии А. Эффективной дозой считается та, которая способна нормализовать длительность кровотечения на протяжении 8-13 часов от момента трансфузии. После переливания криоплазмы или криопреципитата в дозе 15-20ОД/кг повышается уровень VИИИ пропорционально количеству введенного фактора, а через 8-24 часов наблюдается повторное и длительное (до 2-3 суток) повышение прокоагулянтных активности VIIИ фактора. Это дает возможность однократного введения препарата в течение суток.

При хирургических вмешательствах частота введения препарата должна быть увеличена до 2 раз в сутки.

Трансфузионная терапия нередко необходима и при меноррагиях. Положительный эффект имеют противозачаточные препараты в уменьшающих дозах до 21 дня цикла. Также используется аминокапроновая кислота в дозе 0, 2 г / кг / сут перорально с першго дня до окончания менструации.

Необходимо избегать одновременного использования аминокапроновой кислоты, противозачаточных средств и криопреципитата, так как такое лечение может вызвать ДВС-синдром.

Необходимо избегать тугой тампонады носа и прижигание слизистой оболочки, после чего кровотечения усиливаются и учащаются. Эффективный адроксон 0, 025% раствор для в / м 1 мл 2-3 раза в день и локально - орошение кровоточащий слизистых. Рекомендуется закапывать в нос и вводить через рот (при желудочно-кишечном кровотечении) следующую смесь препаратов: 50мл 5% раствора аминокапроновой кислоты + 20мг тромбина + 2мл 0, 025% раствора адроксон. Принимать по 1 чайной, десертной, столовой ложке 3-4 разу в день.

Использование при болезни Виллебранда синтетического аргинин-вазопрессина (адиуретин-СД, десмопрессин) стимулирует высвобождение ФВ из депо, что приводит к повышению концентрации фактора в плазме. У здоровых людей этот препарат используется в / в капельно в дозе 0, 3 мкг / кг в 50-100мл 0, 9% раствора NaCl или интраназальном введении в дозе 10-40мг/добу. Под влиянием адиуретину ускоряется XИИa-зависимый фибринолизин нарастает уровень прокоагулянтных активности VIIИ фактора ФО. Возникает активация внешнего (через эндотелиальный активатор) и внутреннего (через фХИИ и калликреин-кининовую систему) механизмов фибринолиза. Это означает, что при лечении кровотечений у больных гемофилией и болезнью Виллебранда целесообразным введение криопреципитата и производных адиуретичного гормона с ингибиторами фибринолиза (аминокапроновой кислоты). Этот метод значительно может сэкономить использование криопреципитата для лечения больных гемофилией.

Материалы для самоконтроля:

А.Тесты:

Тесты по теме „Гемофилия”

1. Какой тип кровоточивости характерный для гемофилии?

A. Петехиально-пятнистый (микроциркуляторный)

B. Гематомный

C. Микроциркуляторно-гематомный

D. Васкулитно-пурпурный

E. Микроангиоматозный

2. Назвать тип наследования гемофилии:

A. Аутосомно-доминантный

B. Аутосомно-рецессивный

C. Сцепленный с Х-хромосомой доминантный

D. Сцепленный с Х-хромосомой рецессивный

E. Сцепленный с У-хромосомой

3. Обязательными элементами гематомного типа кровоточивости при гемофилии являются:

A. Петехии

B. Экхимозы

C. Папулы

D. Внутримышечные и межмышечные гематомы

E. Гемартрозы

4. Тяжесть геморрагических проявлений при гемофилии корригирует с:

A. Нарушением проницаемости капиллярной стенки

B. Частыми вирусными заболеваниями у ребенка

C. Частотой встречаемости гемофилии в семье

D. Степенью дефицита фактора VIII или IX в плазме

E. Количеством тромбоцитов в гемограмме

5. Представители, какого пола преимущественно болеют гемофилией?

A. Преимущественно женщины

B. Преимущественно мужчины

C. Одинаково часто мужчины и женщины

D. Частота встречаемости данного заболевания неизвестная

E. Правильный ответ отсутствует

6. Длительные кровотечения, возникающие не сразу после травмы, а возобновляются через несколько часов характерные для:

A. Геморрагического васкулита

B. Тромбоцитопении

C. Гемофилии

D. Тромбоцитопатии

E. ДВС-синдрома

7. Осложнениями гемартрозов являются следующие состояния, кроме:

A. Нагноение гемартрозов

B. Гемартрит

C. Подвывих в суставе

D. Анкилоз

E. Все ответы правильные

8. Для гемофилии характерно, что кровотечения возникают при следующих состояниях, кроме:

A. Спонтанно

B. После закрытых травм

C. После открытых травм

D. При прорезывании зубов

E. При воспалении органа или ткани

9. Назвать осложнение, развитие которого наиболее часто приводит к летальному исходу:

A. Контрактуры

B. Кровоизлияние в головной мозг

C. Тампонада мочевого пузыря

D. Внебрюшинные кровоизлияния

E. Вирусные гепатиты

10. Какое звено гемостаза нарушено при гемофилии?

A. Первичное

B. Вторичное

C. Фибринолиз

D. Первичное + вторичное

E. Все звенья гемостаза

11. Нарушение, какого диагностического теста характерно для гемофилии?

A. Количество тромбоцитов

B. Время кровотечения по Дюке

C. Время свертывания крови

D. Пробы на резистентность капиллярной стенки

E. Адгезия и агрегация тромбоцитов

12. Назвать препараты, использующиеся с заместительной целью для лечения гемофилии А:

A. Консервированная кровь

B. Свежая кровь

C. Антигемофильная плазма

D. Криопреципитат

E. Гепарин

13. Назвать путь введения криопреципитата для лечения гемофилии А:

A. Подкожно

B. Внутримышечно

C. Внутривенное капельное

D. Внутривенное струйное

E. Местно

14. Лечение гемартрозов при гемофилии включает следующие принципы, кроме:

A. Струйное введение антигемофильной плазмы

B. Иммобилизация сустава, без сдавливания на 2-4 дня

C. Сухое согревание сустава

D. Холод на сустав

E. Пункция сустава с частичной аспирацией крови

15. При лечении гемартрозов при гемофилии противопоказаны следующие методы:

A. Струйное введение антигемофильной плазмы

B. Использование салицилатов

C. Холод на сустав

D. Длительная иммобилизация сустава

E. Пункция сустава с полной аспирацией крови

16. Для снятия болевого синдрома при лечении гемартроза у больного гемофилией используют следующие методы, кроме:

A. Струйное введение антигемофильной плазмы

B. Пункция сустава с частичной аспирацией крови

C. Введение наркотических аналгетиков

D. Введение салицилатов

E. Пункция сустава с полной аспирацией крови

17. Для лечения почечных кровотечений у больных гемофилией противопоказано введение:

A. Преднизолона

B. Антигемофильной плазмы

C. Аминокапроновой кислоты

D. Криопреципитата

E. Все препараты можно вводить

18. Для лечения ингибиторной формы гемофилии А используется следующий препарат:

A. Метотрексат

B. Новосевен

C. Свежая кровь

D. Антигемофильная плазма

E. Делагил

19. Указать тип наследования болезни Розенталя (дефицит XI фактора):

A. Аутосомно-доминантный

B. Аутосомно-рецессивный

C. Сцепленный с Х-хромосомой доминантный

D. Сцепленный с Х-хромосомой рецессивный

E. Сцепленный с У-хромосомой

20. Указать осложнения, возникающие у больных гемофилией при введении им препаратов крови:

A. ВИЧ-инфекция

B. Вирусные гепатиты

C. Гемолиз эритроцитов

D. Остеопороз

E. Метаболический синдром

ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ „ГЕМОФИЛИЯ”