Анамнез жизни

СХЕМА УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

I. Паспортные данные

ФИО

Дата рождения

Семейное положение (женат/замужем, холост/не замужем, разведен/разведена, вдовец/вдова)

Занятие (работающий, неработающий, пенсионер по возрасту, инвалид)

Профессия (для работающих)

Дата поступления в отделение

Сроки курации пациента (с … по …)

II. Жалобы

Жалобы на момент поступления

Необходимо подробно описать все жалобы пациента, как на душевное самочувствие (изменение настроения, нарушения сна, проблемы с памятью, ухудшение сообразительности и т.д.), так и на физическое самочувствие (боли, неприятные ощущения, слабость, одышка, расстройства аппетита, стула, мочеиспускания, нарушения движений и чувствительности и т.д.), которые имелись у него при данном поступлении в психиатрический стационар. Если жалоб не было, следует написать: «Жалоб не предъявлял».

Жалобы на момент курации

Необходимо так же подробно описать жалобы пациента на душевное и физическое самочувствие на момент курации. Если жалобы с момента поступления не изменились, то можно написать: «Жалобы на момент курации те же». Если жалоб на момент курации пациент не предъявляет, то так и следует написать.

III. Анамнез

Анамнез рода

Наличие среди кровных родственников случаев психических расстройств (желательно указать, какой именно родственник болел и каким заболеванием). Наличие среди кровных родственников людей со странностями. Наличие среди кровных родственников случаев завершенных суицидов и суицидальных попыток (желательно указать, кто именно из родственников совершил суицид, в каком примерно возрасте, каким способом и по какой причине). Наличие среди кровных родственников лиц, злоупотреблявших алкоголем, наркотиками или другими психоактивными веществами. Сведения о родителях пациента: их профессии, наличие у них хронических заболеваний (как психических, так и соматических), живы родители или умерли, если умерли – какова причина смерти.

Анамнез жизни

Дошкольный период. Место рождения пациента. Протекание беременности и родов у матери. Условия воспитания пациента (полная семья, неполная семья, приемные родители, опекуны, детский дом). Обстановка в родительской семье (благополучная, неблагополучная, если неблагополучная – в чем именно состояло неблагополучие). Имелось ли отставание или опережение в психомоторном развитии, если да – в чем оно выражалось. Посещал ли пациент детский сад, насколько был там адаптирован.

Школьный период. В каком возрасте пошел в школу. В школе какого типа учился (общеобразовательная, специализированная, школа для детей с задержками психического развития, школа для детей с нарушениями речи, школа для умственно отсталых детей). Как справлялся с учебой в школе, какой была успеваемость, менялась ли она с годами. Оставался ли на второй год, если да – по какой причине. Какие были любимые предметы. Были ли проблемы с поведением в школе, нарушения школьной дисциплины. Как складывались отношения со сверстниками. Много ли было друзей. Предпочитал ли дружить с одногодками или с более младшими/старшими детьми. Как проводил свободное время. Какие были хобби в школьном возрасте, насколько они были стойкими. Посещал ли какие-либо кружки или секции, как долго. Сколько всего классов школы окончил.

Протекание подросткового периода. В каком примерно возрасте появились первые признаки полового созревания. Возраст начала и характер отношений с противоположным полом. Направленность сексуального влечения (на лиц противоположного или своего пола). Возраст начала половой жизни (при ее наличии). Наличие поведенческих отклонений и характерологических нарушений в подростковом возрасте. Наличие проявлений девиантного поведения в подростковом возрасте (правонарушения, побеги из дома, бродяжничество, злоупотребление психоактивными веществами, суицидальные попытки, ранняя половая жизнь и т.д.).

Дальнейшее образование. Учился ли еще где-то после школы. Если да, то в каких учебных заведениях (профессиональное училище, техникум, вуз) и на каких факультетах. Форма обучения (очная, заочная). Успеваемость, отношение к учебе. Отношения с другими учащимися. Окончил ли учебное заведение. Если да, то какую специальность в результате получил. Если не окончил, то по какой причине.

Служба в армии (для пациентов мужского пола). Служил ли в армии. Если да, то в каком возрасте, если нет – по какой причине. В каких войсках служил, как складывалась служба, отношения с сослуживцами. Были ли какие-либо трудности или проявления дезадаптации (побеги из части, нарушения дисциплины, серьезные конфликты с сослуживцами, суицидальные попытки). Полностью ли отслужил положенный срок, если нет – по какой причине.

Профессиональный анамнез. Возраст начала трудовой деятельности. С какой профессии начинал трудовую деятельность. По каким профессиям работал в дальнейшем (необходимо перечислить все места работы и должности пациента вплоть до настоящей). Как относился к своим профессиональным обязанностям, как справлялся с работой. Как складывались отношения в трудовых коллективах. Часто ли менял места работы, по каким причинам. Имелись ли поощрения и взыскания по работе. Были ли перерывы в профессиональной деятельности, если да, то с чем они были связаны. Работает ли пациент в настоящее время, если да – то в какой должности и как давно он ее занимает. Если не работает – по какой причине. Является ли пациент пенсионером по возрасту или инвалидности, если да – как давно.

Криминальный анамнез. Привлекался ли пациент к уголовной ответственности, если да – в каком возрасте и по какому поводу. Был ли осужден, за какие преступления, отбывал ли наказание, как долго.

Семейный анамнез. В каком возрасте пациент вступил в брак. Сколько всего браков было в его жизни. Если брак не первый – что случилось с предыдущими (развод, смерть супруга и т.д.). Как складывались семейные отношения пациента. Если были разводы – по какой причине. Состоит ли пациент в браке в настоящее время. Сколько у пациента детей, какого они возраста. С кем проживает пациент в настоящее время, как складываются его отношения с близкими.