Воспалительных заболеваний пародонта.

Десневой желобок - ключевая структура, благодаря которой обеспечивается здоровье всего пародонтального комплекса, так как он является входными воротами для большинства поражений пародонта. Под эпителиальным пластом зубодесневой бороздки в виде густых петель располагаются сосуды – капилляры, артериолы, венулы, отличающиеся особо высокой проницаемостью сосудистых стенок. Десневой желобок содержит жидкость, которую называют десневой или сулькулярной жидкостью. В нормальных условиях обнаруживается небольшое количество жидкости, а при патологии пародонта ее количество существенно увеличивается.

Десневая жидкость представляет собой воспалительный экссудат, который содержит клеточные элементы и многочисленные активные вещества. Воспалительные клетки наблюдаются даже в условиях отсутствия патологических изменений в пародонте.

Слизистая оболочка полости рта, в том числе и десна, состоит из трех слоев: многослойный плоский эпителий, собственно слизистая оболочка и подслизистая основа.

В многослойном плоском эпителии различают несколько слоев: базальный, шиповидный, зернистый и ороговевающий; последние два слоя являются непостоянными и зависят от ороговения слизистой оболочки.

На границе между многослойным плоским эпителием и собственно слизистой оболочкой расположена базальная мембрана, характеризующаяся избирательной проницаемостью и состоящая из полисахаридных комплексов и коллагеновых волокон.

Собственно слизистая оболочка представлена ассортиментом волокнистых структур, клеток и межклеточного вещества. Среди клеточных элементов, представленных в собственно слизистой оболочке преобладают фибробласты.

Подслизистая основа встречается только в области маргинальной части десны и переходной складки и представлена рыхлой соединительной тканью.

Связочный аппарат, расположенный в периодонтальной щели - пространство между поверхностью корня зуба и костной стенкой лунки зуба - состоит из коллагеновых (их большинство) и небольшого количества ретикулярных, элластичных волокон, расположенных в виде пучков, между которыми находятся кровеносные и лимфатические сосуды, нервные окончания, клетки, межклеточное пространство. В пришеечной части корня зуба пучки коллагеновых волокон почти перпендикулярны к корню (т.е. здесь располагаются горизонтальные волокна), но чем ближе к верхушке корня, тем больше они наклонены (вертикальные волокна находятся в области верхушки корня и косые – шарпеевы волокна). Таким образом, корень зуба как бы подвешен в лунке.

Коллагеновые волокна упруги, но мало растяжимы; они являются основными передатчиками напряжения при жевании на челюстные кости. Таким образом, периодонт выполняет функцию амортизатора жевательного давления.

Альвеолярный отросток – это одна из основных частей челюстной кости, в которой расположены лунки зубов. Он состоит из наружной и внутренней кортикальной пластин и находящейся между ними губчатой кости. Вестибулярная пластина уступает по толщине оральной пластине. Губчатая кость состоит из костных перекладин, между которыми расположен костный мозг. Кость представлена в основном солями кальция и фосфора, содержание других ионов незначительно (натрий, фтор и т.д.). Основными клетками костной ткани, участвующими в процессах образования и резорбции кости являются остеобласты и остеокласты.

К основным функциям пародонта можно отнести следующие:

· Опорная – характеризуется способностью коллагеновых волокон выпрямляться под воздействием нагрузки, что позволяет им удлиняться, а зубу смещаться относительно стенки альвеолы. После снятия нагрузки волокна принимают свою первоначальную форму, а зуб возвращается в исходное положение.

· Барьерная функция осуществляется за счет свойств десневого эпителия: низкая проницаемость, химическая и механическая устойчивость рогового слоя. Большую роль в защите от механического воздействия играет наличие коллагеновых и эластичных волокон. Иммунную защиту обеспечивают лейкоциты, макрофаги, тучные и плазматические клетки, содержащиеся в тканях и десневой бороздке.

· Функция «сосудистого насоса» обеспечивает равномерный транспорт крови и уровень функционального напряжения в периодонтальном комплексе за счет артериовенозных анастомозов, располагающихся в периодонте, в области шейки зуба и вокруг верхушки корня. В процессе жевания в тканях периодонта формируются плавно смещающиеся зоны повышенного и пониженного давления, благодаря чему попеременно происходит то приток крови в эти участки, то выброс.

· Рефлекторная регуляция жевательного давления.

· Трофическая функция осуществляется за счет интенсивного кровоснабжения и иннервации, обеспечивающих высокий обмен веществ и митотическую активность.

· Пластическая функция заключается в образовании и восстановлении тканей, а также их перестройке в ходе физиологических и патологических процессов.

Воспаление десен – это ответная реакция тканей пародонта на внешнее раздражение, вызванное воздействием механических и химических агентов, таких как микробный зубной налет и токсины, продуцируемые патологической микрофлорой. Воспаление – сложный защитный механизм, конечной целью которого является изоляция либо устранение повреждающего агента и восстановление поврежденных тканей.

В качестве причинвоспаления тканей пародонта могут выступать инфекционные (микробы) и неинфекционные факторы:

– механическая травма (супраконтакт, нависающий край пломбы или искусственной коронки);

– физические воздействия (ожог, ионизирующее излучение);

– химические вещества (кислоты, щелочи);

– биологические агенты (токсины микроорганизмов, биологически активные вещества).

По данным многих авторов, основной причиной развития гингивита и пародонтита является зубная бляшка (биопленка), которая представляет собой высокоорганизованное микробное сообщество. Патологические изменения в пародонте могут возникнуть даже при резком увеличении количества обычных микроорганизмов, но особенно – при появлении в их составе пародонтопатогенных микробов при условии снижения местных и общих механизмов защиты. Сосуществование микроорганизмов в биопленке значительно меняет их степень вирулентности и резистентности, а поверхностная пленка является защитой от действия антибиотиков и антимикробных составляющих ротовой жидкости.

Зубная бляшка представляет собой неминерализованное зубное отложение, которое начинает формироваться уже через 2 часа после чистки и визуально определяется через 1-2 дня после прекращения чистки зубов в виде белого, сероватого либо желтоватого налета на поверхности зубов. В течение суток на поверхности зуба преобладает кокковая флора, спустя сутки – палочковидные бактерии, через 2 суток – нитевидные бактерии. По мере развития зубной бляшки изменяется и ее состав: сначала преобладают аэробные микроорганизмы, позже, по мере созревания бляшки, анаэробные.

Динамика воспалительного процесса в тканях пародонта подразделяется на четыре стадии:

- начальная;

- раннего повреждения;

- установившегося воспаления;

- развивающегося процесса.

1. Стадия начального воспаления по своей морфологической картине полностью соответствует острому васкулиту. Проницаемость стенок капилляров резко повышается, одновременно увеличивается и объем крови, циркулирующей в пародонте. Нарушение целостности эпителия за счет увеличения межклеточных щелей – наиболее важный фактор в развитии воспаления.

В стадию начального воспаления видимых клинических признаков воспаления десны еще нет, но при проведении зондовой пробы выявляется повышенная кровоточивость. Эта фаза может завершиться полным выздоровлением, но, к сожалению, полное выздоровление редко является правилом и процесс переходит в следующую фазу.

2. Фаза раннего воспаления проявляется клинически в виде незначительного воспаления краевой десны и кровоточивости десен при чистке зубов.

Для этой стадии характерно проникновение в ткани десны большого количества лимфоцитов, а также макрофагов, плазматических и тучных клеток, образование лимфоцитарных инфильтратов, а также в этой фазе происходит разрушение коллагеновых волокон и соединительной ткани циркулярной связки. Нарушение целостности эпителия является наиболее важной деталью в развитии воспаления пародонта.

3. Стадия прогрессирующего воспалительного процесса – фаза установившегося воспаления. Эта фаза протекает на фоне все усугубляющихся поражений сосудов краевого пародонта и нарушений кровотока. Поэтому кроме видимоговоспаления появляется отечность и синюшность десневого края – первый признак недостаточности венозного отдела и лимфатических образований, выпота в ткань и распада эритроцитов.

На этой стадии активируются и остеокласты, однако выраженных разрушений кости еще не происходит, поэтому при условии надежного устранения повреждающих агентов и ликвидации воспалительной реакции явления остеопороза исчезают.

Если лечебные меры воздействия на этих этапах не проводятся, то процесс переходит в следующую фазу.

4. Фаза прогрессирующего воспаления. Ее главное отличие состоит в том, что плазматические клетки составляют до 80% всех клеток экссудата. Это говорит о хронизации воспаления и активном вовлечении иммунных механизмов. Количество плазматических клеток нарастает пропорционально тяжести процесса и степени разрушения тканей.

Глубокие поражения претерпевают сосуды пародонта, его кровоснабжение нарушается. Прогрессирует разрушение коллагеновых тканевых элементов и активная резорбция кости.

Кроме того, в микробном субстрате содержится большое количество антигенов, которые при контакте с тканями пародонта способны вызвать аллергическое воспаление. Длительный контакт между микробами зубной бляшки и тканями пародонта ведет к возникновению аутоиммунных процессов, которые могут обусловливать цепную реакцию, сопровождающуюся прогрессирующими изменениями тканей пародонта. Поэтому нельзя не учитывать, что существенная роль в патогенезе воспалительно-деструктивных заболеваний пародонта принадлежит иммунопатологическим механизмам. Именно поэтому в тех случаях, когда местные вмешательства оказываются малоэффективными, желательно дополнительные иммунологические исследования и на основании их результатов дополнить комплексное лечение пародонтита средствами, оптимизирующими иммунные механизмы.

Вопросы для контроля усвоения темы

· Перечислите основные функции пародонта.

· Что такое зубодесневое соединение, десневая бороздка, десневая жидкость?

· Перечислите основные признаки воспаления?

· В чем заключается трофическая функция пародонта?

· Назовите основные стадии развития воспалительного процесса.