Главная страница Случайная страница
Разделы сайта
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
Степень интоксикации (по лабораторным критериям), баллы: 0
|
|
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
| Код формы по ОКУД ____________ Код учреждения по ОКПО ____________ | ||
| Министерство здравоохранения РФ Название учреждения | Медицинская документация Форма № 043/у уст. Минздравом СССР 04.10.80 №1030 | |
| Медицинская карта стоматологического больного №_____________ 20____г. | ||
| Фамилия, имя, отчество Ю-в Е..Б. | ||
| Пол (м., ж.) ХХХХХХ Адрес ХХХХХХХХХХХ Возраст 36 лет | ||
| Профессия ХХХХХХХ | ||
| Диагноз ХХХХХХХХХХ | ||
| Жалобы на шероховатость, чувство стянутости и наличие белого пятна на боковой поверхности языка справа. | ||
| Перенесенные и сопутствующие заболевания. Со слов пациента страдает хроническим бронхитом, хроническим колитом. В детстве перенес ветрянку. Аллергоанамнез не отягощен. Курит с 16 лет по 1 пачке сигарет в день. Работает музыкантом, играет на саксофоне. | ||
| Развитие настоящего заболевания. Изменения на языке заметил год назад. Белесоватость очага за последнее время усилилась. К врачу обратился впервые. |
| ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ, ВНЕШНИЙ ОСМОТР |
| Конфигурация лица не изменена. Кожные покровы чистые. Регионарные лимфатические узлы при пальпации не увеличены, мягкие, безболезненные |
ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА
| с | п | п | с | с | п | ||||||||||
| с | п | ||||||||||||||
Состояние зубов
Условные обозначения: отсутствуют – О,
корень - R, кариес – С, пульпит – Р,
периодонтит – Pt, пломбированный – П,
пародонтоз – А, подвижность – I, II, III
(степень), коронка – К, искусственный зуб – И
| Индекс гигиены по Грин-Вермильону 2, 3. В области зубов 3.3 - 4.3.с язычной поверхности наддесневые плотные зубные отложения |
| Прикус физиологический |
| Состояние слизистой оболочки полости рта, десны, альвеолярных отростков и неба. |
| На боковой поверхности языка справа имеется обширная бляшка белого цвета с четкими контурами, возвышающаяся над уровнем слизистой оболочки, не удаляющаяся при поскабливании. Пальпация очага поражения безболезненная, уплотнения в основании нет. Остальные участки слизистой оболочки рта розовые, умеренно увлажнены. Язык обложен коричневатым, легко снимающимся при поскабливании налетом. |
Клинический анализ крови
с оценкой интоксикации организма
Фамилия, И.О. Ю-в Е..Б. Возраст 36лет. Дата ХХХХХХХ
| Гемоглобин | Эритроциты | Цветовой показатель | Среднее содержа ние гемоглобина в 1 эритроците | СОЭ | Лейкоциты | ||||||||||
| Норма | М 130-160 г/л Ж 120-140 г/л | М 4, 0 - 5, 01012 /л Ж 3, 9 - 4, 7 1012 /л | 0, 85 - 1, 05 | 30 - 35 пг | М 6 - 7 мм/ч Ж 2 - 15 мм/ч | 3, 5 - 9, 0 109 /л | |||||||||
| Результат | 4, 1 | 0, 9 | 9, 3 | ||||||||||||
| Лимфоциты | Моноциты | Нейтрофилы | Эозинофилы | Базофилы | |||||||||||
| Миелоциты | Метамиело-циты | Палочкоядерные | Сегменто-ядерные | ||||||||||||
| Норма | 19 - 40 % 1, 20 - 3, 0 109/л | 3 -10 % 0, 09 - 0, 6109 /л | 0 % | 0 % | 1 - 5 % 0, 04 - 0, 3 109/л | 47 - 72 % 1, 9 - 5, 5109/л | 1 - 5 % 0, 02 - 0, 3 109/л | 0 - 1 % 0 - 0, 07109 /л | |||||||
| Результат | 3, 5 | 1, 5 | |||||||||||||
Морфология.
Нейтрофилы: Токсогенная зернистость - Гиперсегментация ядер -
Лимфоциты: Большие - Широкоплазменные -
Эритроциты: Анизоцитоз - Пойкилоцитоз - Гипохромия -
Степень интоксикации (по лабораторным критериям), баллы: 0
(0 баллов – отсутствует, 1 балл – низкая, 2 балла – средняя, 3 балла – высокая, 4 балла – очень высокая)
Подпись_______________
|
|