Анемии, обусловленные носительством нестабильных гемоглобинов

• Под нестабильными понимают аномальные Hb, которые вслед­ствие неустойчивости их молекулы денатурируются в эритро­ците. К настоящему времени идентифицировано более 125 не­стабильных Hb.

• Мутации, ответственные за образование нестабильного Hb, вы­зывают большие конформационные изменения: патологический Hb образуется в результате изменения последовательности цепей аминокислот одной из глобиновых цепей. Преципитация неста­бильного Hb в эритроците, либо прикрепление изолированных цепей глобина к мембране эритроцита (тельца Гейнца) приводят на нарушению ригидности клеток.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

• Молекула тетрамерного Hb имеет многочисленные нековалент­ные фокусы, которые поддерживают структуру каждой субъеди­ницы и соединяют их между собой.

• Нестабильность молекулы Hb выявляется тогда, когда в участ­ке молекулы глобина, к которой примыкает гем, неполярная ами­нокислота заменяется полярной.

• Замещение аминокислот или их удлинение приводят к ослабле­нию фокусов, что позволяет Hb денатурироваться и отклады­ваться в осадок в виде множественных включений в виде нера­створимого глобина, либо преципитат прикрепляется к мемб­ране эритроцита (тельце Гейнца).

• Тельца Гейнца нарушают резистентность эритроцитов, вызы­вая несоответствие эритроцитов синусам селезенки: «отрывание» телец Гейнца вызывает потерю части мембраны и деструкцию эритроцитов.

НАСЛЕДОВАНИЕ

• Аутосомно-доминантное наследование, многие больные явля­ются гетерозиготами.

• У больных редко образуется нестабильный Hb в результате но­вой мутации. Около 80 % пациентов имеют дефект в |3-цепи.

• У большинства больных имеется комбинация HbА и нестабиль­ного Hb в клетках.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

• Нестабильные Hb вызывают развитие гемолитической анемии. Гемолиз обычно компенсированный. У больных с наличием не­стабильного Hb с высокой аффинностью к кислороду уровень Hb колеблется в пределах физиологических величин.

• Инфекции или прием оксидантных лекарственных препаратов могут вызвать гемолитический криз.

• При частично нестабильных вариантах с мутациями в b-цепи хроническая гемолитическая анемия может проявиться в тече­ние первого года жизни.

• Характерны: желтуха, спленомегалия и анемия.

• У некоторых больных наблюдается темная моча, возможно, за счет катаболизма свободной гемной группы или циркулирую­щих телец Гейнца.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ

• Концентрация Hb может быть нормальной или сниженной. Цве­товой показатель и MCV обычно снижены вследствие потери денатурированного Hb.

• Кровь: гипохромия, анизо-, пойкилоцитоз, полихромазия, базо­фильная пунктация эритроцитов. При тяжелых вариантах ане­мии могут наблюдаться микросфероцитоз, фрагментация эрит­роцитов и их мишеневидность.

• Ретикулоцитоз (4-10 %) часто не соответствует тяжести ане­мии, частично вследствие того, что патологический Hb имеет высокую аффинность к О₂.

• Умеренная тромбоцитопения является результатом секвестра­ции тромбоцитов в селезенке, количество лейкоцитов обычно в пределах физиологической нормы.

• Костный мозг: гиперплазия эритроидного ростка.

• После спленэктомии могут обнаруживаться тельца Гейнца в цир­кулирующих эритроцитах.

ДИАГНОЗ

Основан на обнаружении нестабильного Hb с помощью следу­ющих тестов:

• изопропанолового теста

• исследования термолабильности Hb

• окрашивания с бриллиантовым крезилом для обнаружения те­лец Гейнца

• электрофореза гемоглобинов

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

• Наличие нестабильного Hb может быть обнаружено у всех боль­ных с наследственной несфероцитарной гемолитической анеми­ей, особенно при наличии гипохромных эритроцитов и ретику­лоцитоза, не соответствующего тяжести анемии.

• Ложно-положительный изопропаноловый тест может наблю­даться у больных с серповидным Hb, при повышенном уровне метгемоглобина или HbF.

• HbН и Hb Bart's являются нестабильными. Их наличие может быть установлено с помощью электрофоретического исследо­вания.

ЛЕЧЕНИЕ, ПРОГНОЗ, ТЕЧЕНИЕ

• У большинства больных наблюдается доброкачественное тече­ние заболевания.

• Характерна желчнокаменная болезнь, часто требующая прове­дения холецистэктомии.

• Следует избегать инфекций и приема оксидантных препаратов, которые могут усилить гемолиз.

• Лечение обычно не проводится. Часто назначается фолиевая кислота.

• Трансфузии эритроцитарной массы необходимы после гемоли­тических кризов.

• Спленэктомия обычно неэффективна, так как может вызвать ухудшение состояния больных, у которых наблюдается высокое сродство Hb к кислороду.