Тактильные.

А. Метод " потери сопротивления". При прохождении иглы через желтую связку из-за значительной ее плотности жидкость не может покинуть шприц. В момент попадания иглы в эпидуральное пространство после ощущения провала становится возможным легко, при минимальном давлении на поршень, ввести жидкость.

Б. Метод " пузырька воздуха". В шприце с жидкостью находится небольшой пузырёк воздуха. При надавливании на поршень шприца во время прохождения плотных связок пузырек сжимается, уменьшаясь в объёме, и после прекращения давления вновь расширяется. При попадании в эпидуральное пространство пружинящий эффект теряется, раствор легко проходит через иглу, пузырёк не меняет своего объёма.

В. Метод Лунда. Предлагается использовать дистиллированную воду, при попадании которой в эпидуральное пространство у бодрствующего больного возникает чувство жжения, у наркотизированного - мышечные подергивания.

Визуальные: метод «висячей капли». После удаления мандрена кпавильону иглы «подвешивают» каплю раствора анестетика. После того, как игла входит в эпидуральное пространство, капля засасывается.

Различные механические приспособления (баллон Макинтоша, пружина Икла, капиллярная трубка и др.) представляют исторический интерес и сейчас в клинике не используются.

Показания:

А. Наиболее важным показанием к проведению эпидуральной пункции и катетеризации является проведение эпидуралъной анестезии (одна из разновидностей местной анестезии). Обеспечивает блокаду афферентных и эфферентных нервных волокон, а также преганглионарных волокон симпатической нервной системы. Благодаря действию на афферентное звено предупреждается развитие патологических рефлекторных реакций, минимизируются сдвиги в деятельности систем организма.

Б. Послеоперационное обезболивание. Для этого обычно катетеризируют эпидуралъное пространство. Обезболивание можно проводить растворами наркотических анальгетиков или местных анестетиков. Местные анестетики используют в концентрациях более низких, чем для эпидуральной анестезии при операциях, что позволяет избирательно блокировать чувствительные волокна при сохранении двигательной иннервации, что способствует ранней активизации больных и профилактике послеоперационных осложнений.

В. Купирование стойких болевых синдромов, не поддающихся другим методам лечения (онкологические заболевания).

Г. Обезболивание в родах.

Д. Диагностические эпидуральные блокады, например, для дифференциальной диагностики артериальной и венозной окклюзии сосудов конечностей, прогнозирования эффективности симпатэктомии при облитерирующем эндартериите и т.д.

Е. Эпидурография - методика контрастирования эпидурального пространства для рентгенологического выявления объемных процессов в позвоночном канале.

Техника выполнения:

* Производят анестезию кожи в месте эпидуральной пункции. Некоторые авторы для профилактики попадания в эпидуральное пространство антисептиков предлагают в месте пункции произвести надрез скальпелем или поверхностную пункцию кожи толстой иглой.

* Вводят иглу с мандреном в намеченное место и продвигают ее параллельно ходу остистых отростков. При соприкосновении с костью иглу немного подтягивают на себя и вводят повторно под другим углом. Проходят над - и межостистые связки, проникают в желтую, Мандрен извлекают, присоединяют шприц с жидкостью (раствор анестетика). Кисть одной руки тыльной частью плотно упирается в спину больного, а пальцы удерживают павильон иглы, помогая ее продвиже­нию вглубь. Кисть другой руки направляет шприц с иглой вглубь при одновременном постоянной надавливании на поршень (или используя другой метод идентификации). Некоторые авторы предлагают продвигать иглу короткими толчками с остановками и пробой на «потерю со­противления». При попадании иглы в эпидуральное пространство продвижение её нужно немедленно прекратить. Важно медленное и плавное продвижение иглы, чёткий контроль тактильных ощущений. Игла вводится срезом в каудальном направлении.

* Затем производится аспирация содержимого шприцем. При появлении ликвора (при перфорации твёрдой мозговой оболочки и субарахноидальном попадании иглы) допустима повторная попытка эпидуралъной пункции в другом межпозвоночном промежутке. При появлении крови иглу следует извлечь на 1 мм, повернуть на 180° и ввести 4-5 мл физиологического раствора. При повторном появлении крови пункцию можно повторить в соседнем промежутке или отказаться от неё.

•Катетеризация. В иглу проводят катетер. В момент выхода конца катетера в эпидуральное пространство ощущается легкое сопротивление. Если возникает препятствие у выхода из иглы, то катетер можно извлечь и ввести 5-10 мл изотонического раствора, который расширит эпидуральное пространство. Введение катетера необходимо производить мягкими поступательными движениями, без стремления преодолеть возникающее сопротивление, желательно на глубину не более 5-7 см. Если внутренняя часть катетера уже вошла в эпидуральное пространство, то ни в коем случае нельзя извлекать его обратно через иглу, а только вместе с иглой (может произойти отсечение части катетера внутренним краем среза иглы).

• После введения катетера извлекают иглу, стараясь не сместить его. У места выхода из кожи катетер накрывают стерильной марлевой салфеткой или обкладывают марлевыми «штанишками» и фиксируют пластырем. Катетер помещают вдоль позвоночника, выводят на грудь в подключичную область через надплечье, фиксируя по всей длине полоской лейкопластыря. Наружный конец катетера закрывают канюлей, В дальнейшем при пользовании катетером необходимо строжайшее соблюдение правил асептики. Противопоказания:

А. Любой местный инфекционный процесс кожи - целлюлит, дерматит, гнойничковые поражения, хронический инфекционный процесс, а также остеомиелит позвоночника.

Б. Острая генерализованная инфекция - сепсис.

В. Нарушение свертывающей системы крови в сторону гипокоагуляции, антикоагулянтная терапия. Возникает опасность развития эпидуральной гематомы.

Г. Деформации или другие изменения позвоночника, создающие препятствия для выполнения эпидуральной пункции и катетеризации.

Д. Органические заболевания ЦНС.

Е. Повышенная чувствительность к веществам, предполагаемым для введения в эпидуралъное пространство.

Осложнения и неудачи:

1. Технические неудачи более свойственны методике катетеризации эпидурального пространства (при правильно выполненной эпидуральной пункции).

• Выход катетера за пределы эпидуралъного пространства может произойти при неосторожном извлечении иглы, введении в эпидуральное пространство катетера на избыточную глубину (не рекомендуется введение катетера на глубину более 5 см).

• Узлообразование катетера - также при избыточно глубоком введении.

• Прохождение катетера через межпозвонковое отверстие. Клинический признак - парестезия нервного корешка с соответствующей стороны, ощущается как острая жгучая боль.

• Нарушение проходимости катетера. Происходит при:

- Перегибе его конца.

- Закупорке просвета сгустком крови,

- Деформация части, находящейся в толще тканей спины. Все эти неудачи выявляются и уточняются при рентгенологиче­ском исследовании (если катетер рентгенонегативен, то в его просвет вводят контраст). Откорректировать положение и проходимость катетера можно частичным извлечением его с одновременным медленным введением через него раствора анестетика или изотонического раствора хлорида натрия.

2. Инфекционные осложнения - эпидурит, менингит, абсцесс. Развиваются при нарушении правил асептики и антисептики.

3. Эпидуральные гематомы - при пренебрежении противопоказаниями.

4. Токсическое действие препаратов, введенных в эпидуральное пространство Обязательна аспирационная проба на появление крови и спинномозговой жидкости, введение тест-дозы раствора.

5. Тотальный субарахноидальный блок при незамеченном проколе твёрдой мозговой оболочки. Необходимо немедленное обеспечение витальных функций организма, коррекция расстройств дыхания и гемодинамики.

6. Неврологические осложнения - от головных болей до параплегии. Развиваются в результате повреждения пункционной иглой или катетером нервных и сосудистых образований, химического повреждения нервных клеток вводимыми лекарственными веществами, сосудистых расстройств - тромбоза, спазма артерии спинного мозга из-за гемодинамических расстройств.

7. Задержка мочи.

8. Понижение АД, брадикардия.

СПИННОМОЗГОВАЯ (ЛЮМБАЛЬНАЯ) АНЕСТЕЗИЯ Люмбальная пункция применяется в диагностических и лечебных целях.

Диагностические цели:

1. Забор ликвора для анализа.

2. Измерение давления спинномозговой жидкости.

3.Проведение рентгеноконтрастного исследования.

Лечебные цели:

1. Снижение ликворного давления.

2. Проведение реклинации у больных с синдромом вклинения стволовых структур в foramen magnum.

3. Проведение спиналъной анестезии - при операциях на органах брюшной полости, малого таза (гинекологических и проктологических), на нижних конечностях.

Общее количество ликвора у взрослого человека примерно 130-170 мл, в спинальном пространстве находится примерно 20-30 мл. За сутки ликвор полностью меняется примерно 5 раз, секретируясь в сосудистых сплетениях желудочков головного мозга и реабсорбируясь через пахионовы грануляции. В норме представляет собой бесцветную прозрачную жидкость, содержащую 2, 8-4, 0 ммоль/л глюкозы (у детей - 1, 65-5, 00 ммоль/л), СГ - 115-130 ммоль/л, общий белок - у взрослого до 0, 33 г/л, у новорождённых до 1 г/л, у недоношенных - до 3 г/л, цитоз - 2-4 клегки в поле зрения, у детей допустимо до 10/1 (в СИ - соответственно 2-4-10-10⁶ клеток/л), в основном лейкоциты. Давление ликвора в лежачем положении в норме составляет 100-170, в сидячем - до 300 мм рт. ст.

Спинномозговая пункция проводится в двух отделах: поясничном - у взрослых в промежутке между L₃и L₄ или L₄ и L₅ или ниже, у детей - между L₄ и L₅.

Инструменты:

1. Большие и малые салфетки, марлевые шарики, стерильные перчатки.

2. Иглы и шприцы для анестезии кожи и подкожной клетчатки.

3. Стаканчики, мензурки с растворами местных анестетиков, если производится спинальная анестезия и раствор рентгеноконтрастного вещества для проведения рентгеновского исследования.

4. Иглы для спинальной пункции. У игл должна быть метка на павильоне, указывающая направление среза, а также мандрен, чтобы игла не забилась.

Кроме того, при проведении спинальной анестезии обязательно наличие аппаратуры для ингаляций кислорода и аппарат искусственной вентиляции лёгких, принадлежностей для интубации трахеи и электроотсоса, медикаментов, необходимых при острых расстройствах гемодинамики. Положение больного.

- Сидя: ноги согнуты под прямым углом в тазобедренных и коленных суставах, руки на коленях, позвоночник в состоянии максимального переднего сгибания.

- Лёжа на боку (чаще всего): колени приведены к животу, под головой - валик, голова и туловище максимально согнуты.

Доступ: Пункция проводится строго по срединной линии в сагиттальной плоскости. Недопустимы даже малейшие отклонения иглы от сагиттальной плоскости. Предварительно место пункции обрабатывается 96% этиловым спиртом, анестезируется кожа и подкожная клетчатка. Вкол иглы производится перпендикулярно коже на середине расстояния между остистыми отростками ближайших позвонков. Далее игла направляется вглубь, не отклоняясь от первоначального направления (можно направлять иглу параллельно ходу остистых отростков).

Преодолеваемые слои: кожа, подкожно-жировая клетчатка, надостистая связка, межостистая связка, желтая связка и твёрдая мозговая оболочка. В разделе «эпидуральная пункция и катетеризация» охарактеризованы все слои, за исключением твёрдой мозговой оболочки. Она являет собой прочную мембрану, по преодолении которой отчетливо возникает ощущение третьего провала (первых два ощущения возникают при прохождении надостистой и желтых связок).

Идентификация спинального мешка. Контроль положения иглы и момента прохождения её через твёрдую мозговую оболочку является основой спинальной пункции. После прохождения твёрдой мозговой оболочки с ощущением провала следует сразу прекратить продвижение иглы и извлечь мандрен. Из иглы должен каплями выделяться ликвор. При его появлении к игле присоединяют шприц с точно отмеренным количеством анестезирующего вещества, которое медленно вводят в субарахноидальное пространство. После введения лекарства больного укладывают на спину в горизонтальном положении на 8-10 минут. Полное обезболивание наступает обычно через 5-7 минут. Анестезирующий раствор должен быть химически чистым, стерильным и свежеприготовленным. Длительность анестезии в зависимости от препарата составляет от 40 минут до 2 и более часов. Чтобы анестетик не распространялся выше места введения, что чревато серьезными осложнениями в виде развития бульбарного паралича, следует правильно уложить больного на операционном столе. Плотность лидокаина выше плотности ликвора, поэтому головной конец необходимо приподнять.

При попадании иглы в кость её извлекают до подкожной клетчатки и меняют направление, однако в любом случае игла должна находиться строго посередине в сагиттальной плоскости.

Если жидкость берётся для анализа, то подставляют пробирку. Для точной ликвородиагностики необходимо набрать 4 порции ликвора по 1, 5-2 мл в каждой порции (пробирке):

1-я пробирка - определение сахара, белка, хлоридов.

2-я пробирка - определение цитоза, микроскопия.

3-я пробирка - бактериологический посев (высев должен осуществляться сразу после получения порции, а среда должна быть температуры 35-37°С).

4-я пробирка - постановка реакции Вассермана, определение фибринозной плёнки.

После достижения цели диагностической пункции (забор ликвора, введение рентгеноконтраста) игла без мандрена удаляется, место пункции заклеивается бактерицидным лейкопластырем, больной 10-12 часов должен находиться в лежачем положении.

С целью реклинации дислоцированных в затылочное отверстие структур ствола мозга после убеждения в правильном нахождении иглы больному быстро вводят физиологический раствор хлорида натрия в количестве 40-120 мл. Объём раствора для реклинации подбирается по клинике. Проявляется синдром вклинения таким образом:

1. Нарастающее нарушение сознания с его последующей потерей.

2. Судорожные подёргивания - патогномоничны локальные судороги, но, в зависимости от причины вклинения могут быть любые судороги.

3. Дыхательная аритмия (любая).

4. Нарастающая брадикардия.

5. Нарастающая анизокория или двусторонний нарастающий мидриаз.

С целью спинальной анестезии вводят 2-4 мл 2% раствора лидокаина (анестезия 1, 5-2 часа), 2-4 мл 0, 5 % раствора бупивакаина (анестезия 2, 5-4 часа), 0, 5-3 мл 4% раствора мепивакаина (анестезия 1, 5-2 часа).

Противопоказания:

1. Любой местный инфекционный процесс кожи - целлюлит, дерматит, гнойничковые поражения, хронический инфекционный процесс, а также остеомиелит позвоночника.

2. Нарушение свертывающей системы крови в сторону гипокоагуляции, антикоагулянтная терапия. Возникает опасность развития эпидуральной гематомы.

3. Органические заболевания ЦНС, опухоли.

4. Коллапс, шок, гипотония, кровотечения.

Осложнения: Осложнения спинальной анестезии следует разделить на осложнения в момент пункции (повреждение корешков спинного мозга, кровотечение из венозных сплетений), осложнения в период наступления анестезии (снижение АД и угнетение или остановка дыхания при высоком спинальном блоке) и осложнения послеоперационного периода (тошнота, рвота, головная боль, гнойные осложнения, поздние парестезии и параличи).

1. Инфекционные осложнения - эпидурит, менингит, абсцесс. Развиваются при нарушении правил асептики и антисептики.

2. Головная боль, тошнота, рвота, явления менингизма. Учащаются при стоянии и сидении, применении толстых спинальных игл.

3. Токсические реакции на анестетик.

4. Тяжелый коллапс (острая сосудистая недостаточность), острая сердечная недостаточность, дыхательные расстройства, возможен смертельный исход от нарушения витальных функций.

5. Смерть от вклинения миндалин мозжечка и ствола мозга в большое затылочное отверстие — в результате истечения большого количества ликвора одномоментно или при небольшой ликворрее через перфорированную твёрдую мозговую оболочку в течение нескольких часов или суток.

6. Эпидуральные гематомы - при пренебрежении противопоказаниями.

7. Тотальный субарахноидальный блок при введении большого количества анестетика. Необходимо немедленное обеспечение витальньгх функции организма, коррекция расстройств дыхания и гемоданамики.

8. Неврологические осложнения - от головных болей до параплегии. Развиваются в результате повреждения пункционной иглой или катетером нервных и сосудистых образований, химического повреждения нервных клеток вводимыми лекарственными веществами, сосудистых расстройств - тромбоза, спазма артерий спинного мозга из-за гемодинамических расстройств. Профилактика осложнений:

1. Строгий отбор больных, недопущение к спинальной анестезии больных с тяжёлой сердечно-сосудистой патологией.

2. Строгое соблюдение правил асептики и антисептики.

3. Хорошее владение методикой.

4. Тщательный мониторинг жизненных параметров во время операции (ЭКГ, АД, пульс, дыхание).

5.Инфузионная терапия. Для премедикации вводить больным 1-2 мл 20% раствора кофеина или 1-2 мл 5% раствора эфедрина.

САКРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ (каудальная анестезия) - разновидность эпидуральной анестезии. Раствор вводят в дистальную часть перидурального пространства крестца через hiatus canalis sacralis. Крестцовый канал является продолжением позвоночного канала и заканчивается выходным отверстием, прикрытым крестцово-копчиковой связкой. Длина крестцового канала около 10 см. Сагиттальный его размер с 2-3 см с краниальной стороны уменьшается до 2-3 мм у выходного отверстия. Длина отверстия составляет около 2 см, наибольшая ширина – 1, 5 см. В крестцовом канале располагается концевая нить, дорсальные и вентральные ветви крестцовых нервов, кровеносные и лимфатические сосуды, жировая клетчатка. Местный анестетик распространяется до I поясничного позвонка и анестезирует все пояснично-крестцовые сегменты. Показания: оперативные вмешательства на прямой кишке, в области промежности, обезболивание родов. Техника: сакральную анестезию выполняют в одном из трех положений больного – на животе со свисающими со стола нижними конечностями, в коленно-локтевом положении или на боку с некоторым наклоном туловища кпереди при согнутой вышележащей ноге. Иглу, используемую для спинальной анестезии, вводят после обезболивания кожи между рожками крестца, где пальпируется углубление, соответствующее входу в сакральный канал. Иглу направляют несколько краниально с отклонением на 20 от условного перпендикуляра к поверхности кожи в области крестца. После прокола крестцово-копчиковой мембраны, прикрывающей отверстие сакрального канала, угол увеличивают до 40 – 50. По сакральному каналу иглу продвигают на 4 – 5 см. Ориентиром служит расстояние от входа в сакральный канал до точки, находящейся на 1 см каудальнее линии, которая соединяет задние верхние ости подвздошных костей. На уровне указанной точки находится нижняя граница дурального мешка. Игла не должна достигать этого уровня, чтобы не проколоть твердую мозговую оболочку. Перед введением анестетика нужно убедиться, что игла проходима, из нее не вытекает спинномозговая жидкость или кровь и аспирационная проба отрицательная. Анестезию проводят растворами тримекаина, лидокаина (2 % раствор) или маркаина (0, 5 % раствор) с адреналином или без него. Сначала вводят пробную дозу в объеме 5 мл. Если в течение 5 мин не появляются признаки спинномозговой анестезии, то вводят всю дозу, составляющую для взрослых 20 – 25 мл раствора местного анестетика. Эффект правильной каудальной анестезии проявляется в ослаблении анального рефлекса, анестезии промежности, ощущение тепла н нижних конечностях. Осложнения: повреждение твердой мозговой оболочки и развитие спинального блока, внутрисосудистое введение местного анестетика.

ВНУТРИВЕННАЯ РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ. Показания: острые гнойные заболевания конечностей, острые тендовагиниты, острые артрозы, оперативные вмешательства на конечностях до уровня С/3 плеча и бедра продолжительностью до 1 часа. Метод основан на локальном действии анестетика, введенного в вену конечности ниже наложенного жгута. Обезболивающее средство, проникая в ткани конечности, благодаря диффузии действует на нервные окончания, нервные ветви и крупные стволы, при этом проявляется проводниковый эффект внутривенной регионарной анестезии. Техника. После отжатия крови из конечности путем поднятия ее вверх на 2-4 мин. или с помощью эластичного отжимающего резинового жгута, на В/3 конечности выше уровня предполагаемой операции накладывается артериальный жгут. Пунктируется (катетеризируется) вена на этой конечности ниже жгута и внутривенно вводится 20-80 мл 1% раствора местного анестетика (новокаина, лидокаина, тримекаина). Появление на коже конечности белых пятен, ощущение больным тепла, ползания мурашек в конечности – достоверный признак начала анестезии. После введения анестетика на 2 см ниже жгута накладывается манжетка от аппарата для измерения АД и накачивается до 200-250 мм.рт.ст. Верхний жгут снимается. Операцию можно начинать через 5-10 мин. от начала введения анестетика. Время действия анестезии определяется временем, в течение которого может быть наложена манжетка, и продолжается 1 – 1, 5 часа. Через 1, 5 часа манжетка должна быть снята. Манжетка начинает беспокоить больного через 40-60 мин. от начала анестезии. В это время можно ввести в вену другой конечности больного наркотические анальгетики, общие анестетики, транквилизаторы. Осложнения: после снятия манжетки у больного может отмечаться головокружение, звон в ушах, чувство опьянения, оглушенности, общая слабость, потливость. Эти явления кратковременны, быстропроходящие (5-30 мин.) и терапии не требуют. После введения местного анестетика жгут можно снимать не ранее чем через 30 мин., в противном случае у больного возможно развитие выраженной токсической реакции с коллапсом и судорогами.