Содержимое эпидурального пространства.

Эпидуральное пространство заполнено жировой клетчаткой и рыхлой соединительной тканью, где проходят нервные корешки, артерии, вены, лимфатические сосуды.

Эпидуральный мешок связан со всех сторон со стенками позвоночного канала при помощи фиброзных пучков (связок твёрдой мозговой оболочки).

Нервные корешки (вентральные и дорсальные), окруженные твердой мозговой оболочкой, пересекают эпидуральное пространство и соединяются в межпозвонковых отверстиях, формируя спиномозговые нервы. Корешки делят эпидуралъное пространство на отделы:

- передний (его объём составляет 1/10 часть всего объема эпидурального пространства);

— задний (его объём составляет остальную часть объёма). Сюда вводят различные растворы при эпидуральной пункции и катетеризации.

Артерии представлены несколькими (от 2 до 17) небольшими корешковыми артериями, располагаются глубоко в переднебоковых отделах.

Вены образуют передние и задние внутренние позвоночные сплетения. Они тонкостенные, не имеют клапанов и образуют один из мощных каво-кавалъных анастомозов, При увеличении их кровенаполнения размеры эпидурального пространства уменьшаются.

Известно, что примерно в 50% случаев в эпидуральном пространстве отмечается отрицательное давление, на обнаружении которого основаны некоторые методы идентификации эпидурального пространства. Обычно эпидуральное пространство находится на глубине 4-4, 5 см от поверхности кожи, но может и варьировать от 3 до 9 см.

Спинной мозг заканчивается на нижней границе L1 у взрослых, и на нижней границе L3 у детей до 12-ти летнего возраста. Соединительная линия обоих подвздошных гребней пересекает интраспинальную линию на высоте L4. Уровень на коже Т 10 равен уровню пупка, уровень на коже Т 7 – уровню мечевидного отростка, уровень на коже Т 4 – уровню сосков. Симпатическая блокада начинается на уровне 2-3 сегментов выше сенсорной блокады.

Инструменты:

1. Большие и малые салфетки, марлевые шарики.

2. Стерильные перчатки.

3. Иглы и шприцы для анестезии кожи и подкожной клетчатки.

4. Стаканчики, мензурки с растворами местных анестетиков, если производится эпидуральная анестезия.

5. Пинцеты (для подачи оператору катетера и других принадлежностей).

6. Шприцы для эпидуральной пункции емкостью 5-10 мл с хорошо подогнанными и легко скользящими поршнями.

7. Иглы для эпидуральной пункции. У игл должна быть метка на павильоне, указывающая направление среза.

- Игла Tuohy с круто загнутым концом и боковым расположением среза. Позволяет придать желаемое направление катетеру и снижает вероятность перфорации твердой мозговой оболочки. Внутренний край среза затуплен, чтобы предупредить отрез конца катетера.

- Игла Tuohy-FIowers - модификация иглы Tuohy. Имеет более короткий и тупой срез и острый мандрен, выступающий за срез, что облегчает продвижение через связки.

- Игла Crawford с коротким затупленным срезом, чтоснижает вероятность контакта с твёрдой мозговой оболочкой.

8. Катетеры и материал для крепления их к коже. Желательны маркированные по длине рентгеноконтрастные катетеры.

ЗАПОМНИТЕ! Попадание даже следов антисептиков в эпидуральное пространство недопустимо из-за опасности неврологических осложнений!

Кроме того, при проведении эпидуральной анестезии обязательно наличие аппаратуры для ингаляций кислорода и аппарат искусственной вентиляции лёгких, принадлежностей для интубации трахеи и электроотсоса, медикаментов, необходимых при острых расстройствах гемодинамики.

Уровень введения иглы в эпидуральное пространство зависит от области операции

Техника:

Положение больного. Необходим помощник для удержания больного в нужном положении.

- Сидя: ноги согнуты под прямым углом в тазобедренных и коленных суставах, руки на коленях, локти приведены, позвоночник в состоянии максимального переднего сгибания, но незначительно отклоняется от вертикальной оси.

- Лёжа на боку (чаще всего): колени приведены к животу, руки помогают удерживать их в согнутом положении (сложены на груди), под головой - валик, голова и туловище максимально согнуты. Нижние углы лопаток должны находиться на одной линии. Доступ: иглу необходимо направлять соответственно углу наклона остистых отростков в выбранном отделе позвоночника.

Преодолеваемые слои: кожа, подкожно-жировая клетчатка, надостистая связка, межостистые связки, желтые связки.

- Срединный доступ (по задней срединной линии).

- Парамедианный доступ. Применяется при неудаче срединного доступа из-за выраженного склероза связок, ожирения. Иглу вводят на расстоянии 1, 5-2 см сбоку от средней линии остистых отростков и направляют под углом 15-20° к сагиттальной плоскости, чтобы достичь межпозвонкового промежутка по средней линии. Преодолеваемые слои: кожа, подкожная жировая клетчатка, желтые связки.

Методы идентификации эпидурального пространства. Контроль положения иглы и момента попадания ее в эпидуральное пространство является основным моментом эпидуралъной пункции. Существующие методы основаны на исчезновении сопротивления при преодолении желтой связки и феномене отрицательного давления. Есть тактильные, визуальные и комбинированные методы.