Данную методику отлучения от респираторной поддержки необходимо осторожно применять у глубоконедоношенных детей с массой тела менее 1500г.

При стабильном состоянии ребенка по достижении FiO2 < 0, 3, PIP < 16–17 см вод. ст., MAP < 6–7 см вод. ст., а так же при наличии регулярного самостоятельного дыхания, может быть проведена экстубация трахеи с переводом ребенка (при необходимости) на режим СРАР.

Критерии готовности ребенка к переводу на самостоятельное дыхание:

стабильность показателей функционирования основных жизненно-важных систем;

удовлетворительные и стабильные показатели КОС и газового состава крови (РН > 7, 3; РаСО2 < 50 мм. рт. ст.; РаО2 > 50 мм рт. ст.; SрО2 более 90%);

наличие адекватного самостоятельного дыхания (по дыхательному объему и частоте);

положительная динамика клинического состояния ребенка, включая изменения рентгенологической картины легких.

Для успешной экстубации у пациентов с очень низкой и экстремально низкой массой тела рекомендуется использовать метилксантины с целью стимуляции регулярного дыхания и предотвращения апноэ:

Кофеинбензоат натрия из расчета 20 мг/кг – нагрузочная и 5мг/кг – поддерживающая дозы.

Эуфиллин 6–8 мг/кг – нагрузочная и 1, 5–3мг/кг – поддерживающая дозы, через 8–12 часов

Высокочастотная осцилляторная ИВЛ (ВЧО ИВЛ)

Определение

Высокочастотной осцилляторной искусственной вентиляцией легких называется механическая вентиляция малыми дыхательными объемами с высокой частотой. Легочный газообмен при ВЧО ИВЛ осуществляется за счет различных механизмов, основными из которых являются прямая альвеолярная вентиляция и молекулярная диффузия. Чаще всего в неонатальной практике используется частота ВЧО ИВЛ от 8 до 12 герц (1 Гц = 60 колебаний в секунду). Отличительной чертой осцилляторной ИВЛ является наличие активного выдоха.

Показания к ВЧО ИВЛ

Неэффективность традиционной ИВЛ. Для поддержания приемлемого газового состава крови необходимо:

• МАР > 13 см вод. ст. у детей с м.т. > 2500 г;

• МАР > 10 см вод. ст. у детей с м.т. 1000–2500 г;

• МАР > 8 см вод. ст. у детей с м.т. < 1000 г.

Тяжелые формы синдрома утечки воздуха из легких (пневмоторакс, интерстициальная легочная эмфизема).

Стартовые параметры ВЧО ИВЛ при РДСН

PAW (МАР) – среднее давление в дыхательных путях, устанавливается на 2–4 выше см вод. ст., чем при традиционной ИВЛ.

DP – амплитуда осцилляторных колебаний, обычно подбирается таким образом, чтобы у пациента определялась видимая на глаз вибрация грудной клетки.

FHF – частота осцилляторных колебаний (Hz). Устанавливается 15 Hz для детей массой менее 750 г и 10 Hz – для детей массой более 750 г.

Твд% (процентное отношение времени вдоха) – на аппаратах, где этот параметр регулируется, всегда устанавливается 33 % и не меняется на всем протяжении респираторной поддержки

Увеличение этого параметра приводит к появлению газовых ловушек.

FiO2 (фракция кислорода) устанавливается такой же, как при традиционной ИВЛ.

Flow (постоянный поток). На аппаратах с регулируемым потоком, устанавливается в пределах 15 л/мин ± 10% и в дальнейшем не изменяется.

Регулировка параметров

Оптимизация объема легких. При нормально расправленных легких купол диафрагмы должен располагаться на уровне 8–9 ребра.

Признаки гиперинфляции (перераздувание легких):

• повышенная прозрачность легочных полей;

• уплощение диафрагмы (легочные поля распространяются ниже уровня 9 ребра).

Признаки гипоинфляции (недорасправленные легкие):

• рассеянные ателектазы;

• диафрагма выше уровня 8 ребра.

Коррекция параметров ВЧО ИВЛ, основанная на показателях газов крови.

При гипоксемии (РаО2 < 50 мм рт. ст.):

• увеличить МАР по 1-2 см вод. ст.;

• увеличить FiO2 на 10%;

При гипероксемии (РаО2 > 90 мм рт. ст.):

• уменьшить FiO2 до 0, 3.

При гипокапнии (РаСО2 < 35 мм рт. ст.):

• уменьшить DР на 10–20%;

• увеличить частоту (на 1–2 Гц);

При гиперкапнии (РаСО2 > 60 мм рт. ст.):

• увеличить DР на 10–20%;

• снизить частоту осцилляций (на 1–2 Гц).

Прекращение ВЧО ИВЛ

При улучшении состояния больного постепенно (с шагом 0, 05–0, 1) уменьшают FiO2, доводя его до 0, 3. Также ступенчато (с шагом 1–2 см вод. ст.) снижают МАР до уровня 9–7 см вод. ст. После этого ребенка переводят либо на один из вспомогательных режимов конвенционной вентиляции, либо на назальный СРАР.