Деятельность страховой медицинской организации и медицинского учреждения

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, с любыми предусмотренными законодательством РФ формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством, действующим на территории РФ.

Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения.

Страховая медицинская организация имеет право:

– свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования;

– участвовать в аккредитации медицинских учреждений;

– устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию;

– принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;

– предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или (и) медицинскому работнику на материальное возмещение физического или (и) морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине. Страховая медицинская организация обязана:

– осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе;

– заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию;

– заключать договоры на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию с любыми медицинскими или иными учреждениями;

– с момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы;

– осуществлять возвратность части страховых взносов страхователю или застрахованному, если это предусмотрено договором медицинского страхования;

– контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора;

– защищать интересы застрахованных.

Страховая медицинская организация не имеет права отказать страхователю в заключении договора обязательного медицинского страхования, который соответствует действующим условиям страхования.

Медицинскую помощь в системе медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, аккредитованные в установленном порядке. Они являются самостоятельно хозяйствующими субъектами и строят свою деятельность на основе договоров со страховыми медицинскими организациями.

Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) – это соглашение, по которому медицинское учреждение обязуется предоставлять застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного объема и качества в конкретные сроки в рамках программ медицинского страхования.

Взаимоотношения сторон определяются условиями договора. Договор должен содержать:

– наименование сторон;

– численность застрахованных;

– виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг);

– стоимость работ и порядок расчетов;

– порядок контроля качества медицинской помощи и использования страховых средств;

– ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству РФ условия.