Семейные врачи в Казахстане

Мой собеседник – ректор Государственного медицинского университета г. Семея, доктор медицинских наук, профессор Толебай Рахыпбеков – обладает всеми качествами лидера и яркой личности, способной повести за собой, достигать поставленных целей, какими бы сложными они ни были, и, не успокаиваясь, снова идти вперед. Т. Рахыпбеков убежден, что врач априори – «гуманист, отдающий себя людям и обществу». Он считает, что в городах, где есть медицинские вузы, совсем иная аура: больше тепла, открытости и отзывчивости. Признаюсь, с данным его наблюдением я охотно согласилась, ибо наш Семей именно такой, каким видит и чувствует его Толебай Косиябекович. Интуиция ученого и аналитический склад ума помогли сегодняшнему гостю еженедельника «ДМ» быть в авангарде, первых рядах энтузиастов по внедрению в нашей стране семейной медицины, в реформировании системы здравоохранения. Твердая позиция Т. Рахыпбекова в этом непростом, поистине революционном деле, его убежденность в правильности выбранной модели, неуспокоенность и умение убеждать оппонентов спустя 20 лет дали зримый, положительный результат. И теперь можно с уверенностью утверждать, что семейная медицина в Казахстане состоялась.

Беседовала Мархабат ШЫБЫНТАЕВА

Корр.: Толебай Косиябекович, предлагаю в связи с юбилейной датой вспомнить первые шаги в реформировании здравоохранения. Когда и как вы поняли, что для улучшения здравоохранения в целом необходимо укреплять первичную медико-санитарную помощь?
Рахыпбеков Т.К.: Идея укрепления и развития первичной медико-санитарной помощи берет свое начало с Алма-Атинской декларации, принятой в столице Казахстана на конференции Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) в 1978 году. Этот документ в медицинских кругах мира справедливо называют Великой хартией здоровья, так как в нем определен четкий акцент на первичной медико-санитарной помощи. К чести тогдашнего министра здравоохранения Казахстана Т. Шарманова, следует отметить его очень важную роль в организации и масштабности данного мероприятия (ВОЗ наградила Т. Шарманова наградой Леона Бернара. Кстати, он 42-й человек в мире, награжденный данной медалью – Прим.авт.). Алма-Атинская декларация стала началом практического перехода мира к развитию первичной медико-санитарной помощи. Многие страны стали строить национальные системы здравоохранения, основываясь на принципах данной декларации. Так, в 1984 г. в Конституцию Бразилии была внесена статья о том, что система здравоохранения страны основывается на принципах Алма-Атинской декларации.
Торегельды Шарманович поддержал прогрессивную идею, поняв, что предлагаемая модель при значительно меньших затратах может быть более эффективной, доступной и оперативной. Дальнейший мировой опыт показывает, что до 80 процентов эффективной медицинской помощи население может получать и получает (!) на уровне первичной медико-санитарной помощи (ПМСП).
Действующий генеральный директор ВОЗ доктор М. Чен в своем выступлении на юбилейной конференции, посвященной 35-летию Алма-Атинской декларации, была категорична: «В контексте нынешних тенденций первичная медицинская помощь выглядит более рациональным способом дальнейшего развития здравоохранения». Есть много примеров, подтверждающих это утверждение. Так, в Англии, где наиболее развитая система института семейной медицины, на здравоохранение расходуется в 6 раз меньше средств, чем в США, при одинаковом эффекте и уровне здоровья населения.
Считаю, что основные принципы реформы системы здравоохранения по поддержке семейной медицины, внедренные в Великобритании в 2012 году, были реализованы в Жезказганской области еще в 1995 году и в дальнейшем нашли развитие в Семипалатинской и Павлодарской областях. Уже с 1998-1999 года Жезказганские реформы были успешно распространены на всю республику благодаря постоянной заботе Лидера нации
Н. А. Назарбаева о здравоохранении. В это время вышел Указ Президента от 18 мая 1998 года «О первоочередных мерах по улучшению состояния здоровья граждан Республики Казахстан», где основным приоритетом определено развитие первичной медико-санитарной помощи как основы социальной политики, стратегии государства и реформирования здравоохранения. В дальнейшем этот Указ стал основой для программы «Здоровье народа».

Корр.: Однако не все поддерживали семейную медицину, и в нашей стране у нее оказалось немало противников. Как небольшой группе врачей и общественных деятелей удалось переломить ситуацию, переубедить общество, по крайней мере, большую его часть?
Рахыпбеков Т. К.: Как в той притче, где лягушка, чтобы не утонуть и выбраться из кувшина со сметаной, сбила масло. (Улыбается. Прим. авт.) Убеждать в правильности выбора ПМСП, как локомотива положительных перемен в здравоохранении, приходилось многих: от рядовых врачей до высокопоставленных чиновников. В конечном итоге – удалось. Вообще я убежден, что правда всегда побеждает. Истинными судьями являются Бог и Время. Новые реалии времени – свободная экономика, конкуренция, рыночные механизмы – заставляли думать о бережливости, оптимизации и отдаче каждого потраченного в медицинскую сферу рубля. Тогда как советское здравоохранение было направлено на наращивание койко-мест в виде затратных и громоздких стационаров и ориентировалось на заболевшего человека, базовый принцип семейной медицины – профилактическое начало, то есть работать над тем, чтобы не допускать заболевания. Видите, в чем принципиальное отличие?!
Чтобы быть услышанными, мы активно использовали любую возможность: выступления на собраниях и общественных слушаниях, включая любую трибуну – политиков, врачей, население (Т. Рахыпбеков в 1990-1993гг. избирался депутатом высшего законодательного органа страны. Работал заместителем председателя Комитета по охране здоровья народа и его социальной защите. Прим. авт.). В качестве аргументов были письма – обращения в высокие инстанции, статьи в газетах и журналах. Но как это бывает в любой дискуссии: одних словесных убеждений недостаточно, необходима доказательная база, т.е. практика. Благодаря поддержке местных властей в некоторых областях мы смогли получить примеры эффективности ПМСП. Например, аким тогдашней Жезказганской области К. И. Нагманов, приехав из Бельгии, обратился просьбой: «Ты можешь сделать так, чтобы в частной медицинской клинике люди по желанию могли лечиться бесплатно?» (В те годы Т. Рахыпбеков работал начальником отдела здравоохранения Жезказганской области. Прим. авт.) Получив такое окрыляющее доверие и важный наказ, я взялся за дело с новым энтузиазмом, собрал вокруг себя увлеченных единомышленников. И у нас получилось. К первопроходцу семейной медицины В. Тильману, открывшему частную клинику в трехкомнатной квартире, пошли люди и за ними – государственные деньги. Это было началом сегодняшних госзаказов, соцзаказов в НПО и частной структуре. Сейчас его практика расширилась с трехкомнатной квартиры до двухэтажного здания, а Виктор и его команда продолжают служить делу повышения авторитета ПМСП, показывают пример результативного лечения и рентабельного использования бюджетных средств одновременно.

Уходит больной – уходят деньги!
Корр.: Как сказали бы сейчас, здравоохранение Жезказганской области стало площадкой для эксперимента. Какие механизмы и рычаги были внедрены вами в те годы при реформировании системы здравоохранения?
Рахыпбеков Т. К.: Знаменитые Жезказганские реформы 1994-1997 годов были комплексными: на два года раньше, чем в республике, был организован ФОМС, что позволило, во-первых, влить деньги в систему здравоохранения из других источников. Во-вторых, изменить схему финансирования по бюджетным спецификациям на применение разных видов оплаты медицинской помощи. В те годы тогдашние акимы К. И Нагманов и
Е. Б Смаилов дали мне полную свободу в этом вопросе. В 1996 году я презентовал Жезказганские реформы профессорам Гарвардского университета. Они задали один-единственный вопрос: «Кто тебе позволил так сделать? У нас Хилари Клинтон не смогла это сделать». Я ответил: «Губернатор К. И. Нагманов». Именно на местах собирались крупицы первого опыта, шел творческий, заинтересованный поиск создания лучшей модели доступной, оперативной, квалифицированной медицинской помощи населению. Ломать существующую систему, переубеждать врачей, не желающих что-либо менять, было крайне сложно. Но я верил в то, что общество, в конце концов, поймет и примет перемены. Мы поставили задачу – таким образом мотивировать семейного врача, чтобы он стал главной фигурой в здравоохранении. Не чиновники от здравоохранения, а именно семейный врач. Для этого был разработан справедливый механизм финансирования – подушевой норматив. Иными словами, за каждым принятым и пролеченным больным к врачу шли бюджетные деньги. При этом закреплялось право человека приписываться к тому врачу, которого он выбирал сам. В этой ситуации, если уйдет больной, за ним уйдут деньги. После этого мы очень скоро увидели, как поменялся поведенческий стереотип врачей и медицинских сестер. Они стали встречать больных, водить по кабинетам, думать об удовлетворенности пациента, его настроении. Так, путем права выбора, была создана конкурентная среда в здравоохранении, борьба за качество оказываемых услуг, за деловую репутацию врача.
Но это были первые шаги по укреплению ПМСП. Нужно было продолжать поиск лучшей модели, эффективных рычагов. Мы задумались, как повысить экономическую заинтересованность врача не только в плане повышения своей квалификации, усиления внимания к больным. Пришло время мотивировать врача общей практики на профилактическую работу, на улучшение здоровья больных с хроническими заболеваниями, на работу со здоровым населением. И тогда в Жезказганской и Павлодарской областях было внедрено частичное, а затем и полное фондодержание. В результате только экономических рычагов в Жезказганской области количество коек на 10 тыс. населения уменьшалось с 166 до 56, 6.
Программа «Саламатты Казахстан» 2010-2015 гг. позволила возвратиться к базовым принципам приоритета ПМСП. Надо отметить огромный вклад команды С. З. Каирбековой в реализацию данной программы. Я рад, что сегодня такой механизм есть – это СКПН (стимулирующий компонент подушевого норматива) и КПН (комплексный подушевой норматив), внедренный в период реализации программы «Саламатты Казахтан». Он означает материальное поощрение (дополнительную выплату) специалистам ПМСП за достижение хороших результатов по разным направлениям их деятельности: работе с диспансерными больными, их госпитализации, направлении к узким специалистам, вызовам скорой помощи и т.п. Вот для проведения такой разносторонней профилактической работы семейный врач станет, образно говоря, заглядывать в холодильник своего пациента, корректировать его образ жизни, записывать в клубы. Словом, добиваться, чтобы у «хроников» не ухудшались показатели здоровья, и главное – здоровые как можно дольше оставались здоровыми. В этом состоит социальная, а не только санитарно-профилактическая роль медицины.

Корр.: Толебай Косиябекович, в нынешних центрах ПМСП кроме врачей общей практики работают психологи, социальные работники. Это имеет отношение к вашим инициативам тех лет?
Рахыпбеков Т. К.: Хороший вопрос. Он дает повод вспомнить о нашем проекте интегрированной в ПМСП медико-социальной помощи, для которого был создан экспериментальный центр «Демеу» в г. Астане в 1999 году. Проект стартовал благодаря поддержки АМСЗ (Американского международного союза здравоохранения), а также акимов, зам. акимов и начальников департаментов здравоохранения. Не стоит забывать о постоянной опеке академика Т. Шарманова. В составе команды, работавшей в центре, были врачи общей практики, психологи, социальные работники. Команда Р. Абзаловой выполнила большую, разностороннюю работу с населением разных возрастных групп. В клубах для пожилых, беременных, подростков снималась масса проблем как медицинского, так и социального характера, создавалась среда отзывчивости и профилактики, повышения солидарной ответственности пациентов. Согласитесь, если специалист профессионально «снимает» беспокоившую человека проблему, то у него не будет стресса, последующего за ним высокого давления, других возможных болезней.
Проект превзошел ожидания и был признан успешным, как отечественными экспертами, так и экспертами ВОЗ и Всемирного Банка. Его признали лучшей моделью ПМСП и рекомендовали к распространению, выделив на эти цели 14 миллиардов тенге. Реформируя и укрепляя первичное звено здравоохранения, я пришел к тому, что в настоящее время более востребованной является первичная медико-социальная помощь. Не санитарная, как было прежде, а социальная помощь. Можно сказать, что это наш ответ на вызовы динамичного, напряженного времени. Сегодня семейная медицина – есть форма социальной защиты населения. И это правильно. Именно такой она стала в Казахстане.
Кроме того, хочу отметить важную роль Министерства здравоохранения и социального развития РК, которое последовательно и взвешенно проводит политику укрепления института семейной медицины. Программа «Саламатты Казахстан» на 2010-2015 гг. значительно углубила проводимую реформу и наглядно, зримо показала ее эффективность. За последние десять лет коэффициент материнской смертности снизился почти в 2 раза и составил 11, 5 на 100 тыс. родившихся живыми против 22, 7 в 2010 году; показатель ожидаемой продолжительности жизни вырос на 2, 04 года от уровня 2010 года (68, 41 лет) и составил 70, 45лет; показатель младенческой смертности снизился на 40% и составил 9, 83 на 1000 родившихся живыми против 16, 54 в 2010 году; в 2 раза уменьшился показатель необоснованной госпитализации, сокращено и перепрофилировано более 14 тыс. единиц коечного фонда.
Или возьмем скрининги. Эти обязательные (для конкретных возрастных групп) и бесплатные исследования (всего 11 программ) позволяют диагностировать трудноизлечимые заболевания на стадиях, когда еще нет симптомов. Например, только по одной поликлинике №3 г. Семея в прошлом году путем скринингов было выявлено 8 случаев онкологических заболеваний на ранних стадиях, за шесть месяцев текущего года – 5 подобных случаев. Как говорится, комментарии излишни.

Истинная ПМСП
Рахыпбеков Т. К.: В обсуждаемой новой программе «Денсаулык» основным приоритетом определено дальнейшее развитие и совершенствование ПМСП. К сожалению, пока еще многие от врачей до топ-менеджеров здравоохранения путают предназначение ПМСП, при этом считая поликлиники организациями ПМСП. На самом деле, что такое ПМСП, четко определила нынешний министр здравоохранения и социального развития Т. К. Дуйсенова во время презентации новой программы перед медицинской общественностью на День медицинского работника, расшифровав аббревиатуру ПМСП, как первичную медико-социальную помощь. На мой взгляд, в реалиях сегодняшнего Казахстана, это самая лучшая характеристика ПМСП. К этому хочется добавить, что ПМСП – первично-медико-социальная помощь оказывается командой ВОП/семейного врача в составе психологов, социальных работников, медсестер, фельдшеров, акушерок и другого вспомогательного персонала.
Надо понимать, что узкие специалисты в поликлиниках являются вторичным уровнем оказания медицинской помощи. К примеру, в Англии, где наиболее развита система семейной медицины, таковых вообще не существует. Семейные врачи консультируют своих пациентов у стационарных специалистов, сами подбирают наиболее квалифицированных и сами оплачивают их труд. Они могут консультировать как в стационарах, так и приходя в офисы семейных врачей. Существенная разница в том, что каждый семейный врач независим, имеет право контроля бюджета. Я думаю, в дальнейшем мы должны пойти не только путем приватизации ПМСП, где собственник будет контролировать бюджет, но создать независимые финансово и юридические группы семейных врачей или отдельных врачей, что обеспечит конкуренцию между врачами, а не между организациями ПМСП. Семейным врачам надо передать не только право контроля бюджета, но и контроль качества лечения своих пациентов во всех лечебных учреждениях, и тогда отпадет необходимость внешнего контроля.
Самый главный вопрос – профессионализм семейных врачей. Я думаю, надо создать систему оценки знаний и защиты своей квалификации, подобную американской системе USMLE. Данная организация должна управляться международной организацией, исключающей контакт с врачами. Это надо распространить не только на всех врачей, но и на оценку знаний студентов медицинских вузов. Кроме того, периодичность оценки должна быть не менее одного раза в 5 лет. При этом, врач, сдавший на высший уровень, должен иметь гарантии на высокую заработную плату (сегодняшние врачебные категории потеряли свою актуальность). Только так семейный врач станет ключевой фигурой системы здравоохранения.

Корр.: В решении любого вопроса, как известно, важную роль играют кадры. Какой вклад в подготовку семейных врачей или врачей общей практики вносит Государственный медицинский университет г. Семея?
Рахыпбеков Т. К.: Не только наш вуз, все медицинские вузы страны с 2006 года перешли на подготовку врачей общей практики. Проблем еще много. Требуется коренная трансформация вузов, но это другой вопрос, тема другого разговора. Если мы сегодня ведем речь о семейной медицине, скажу, что для более качественной подготовки специалистов для ПМСП надо срочно внедрить резидентуру по общей врачебной практике при всех медицинских вузах страны, так как на современном этапе развития медицины уже недостаточно общей профессиональной подготовки врачей.

Корр.: Резюмируя, у меня три вопроса.
Первый: Какие награды вы еще имеете?
Рахыпбеков Т. К.: Быть толерантным к наградам научил мой отец, участник ВОВ. Имея орден «Красной звезды», он не указал его в автобиографии, написанной собственной рукой, считая, что получил незаслуженно. А вот медалью «За отвагу» – гордился. Он говорил мне: «Заслуженно не награжденных всегда больше. Благословение от людей намного выше наград. Его получить значительно важнее». У меня нет знака «Отличник здравоохранения», но я горжусь народным званием «Отец семейной медицины Казахстана», это звание присвоили мне семейные врачи.
И еще, мне приятно удивление профессора из Литвы, купившего мою книгу: «Я не думал, что в Казахстане есть ученый, книга которого издана в престижном издательстве и продается во всемирной библиотеке Amazon.com. Мне этих званий достаточно как менеджеру и как ученому.

Второй: Каков ваш девиз в жизни?
Рахыпбеков Т. К.: Делай что нужно, будь что будет!

Третий: Как вы смотрите на будущее семейной медицины Казахстан?
Рахыпбеков Т. К.: Наша вера в семейную медицину останется твердой! Семейная медицина, в первую очередь, нужна народу, ибо семейный врач становится членом семьи, он берет на себя ответственность за здоровье всех – от малыша до дедушек и бабушек, а государство получает эффективную и малозатратную систему здравоохранения!

ГлавнаяНовое на сайте Семейные врачи в Казахстане

06.08.2015

Семейные врачи в Казахстане

Место привычного терапевта должен занять семейный врач общей практики, который сумеет найти подход ко всем членам семьи и наблюдать за здоровьем в течение всей жизни с учетом особенностей организма в каждом возрастном периоде.

Проект государственной программы развития здравоохранения Республики Казахстан «Денсаулык» на 2016–2020 годы предусматривает переход на семейный принцип лечения пациентов.

Первый этап, до 2020 года, будет осуществляться врачами общей практики или мультидисциплинарными командами из участковых врачей. Затем врачи общей практики станут координаторами лечебного процесса для профильных специалистов поликлиник и стационаров. При этом в густонаселенных регионах с достаточным количеством специалистов педиатры и терапевты сохранят свои сегодняшние функции.

Будет предоставляться государственная поддержка развитию малого и среднего бизнеса в сфере оказания первичной медицинской помощи. В рамках государственно-частного партнерства планируется строительство амбулаторно-поликлинической сети с передачей этих объектов в доверительное управление с возможностью последующей приватизации при условии сохранения профиля деятельности.