Острый гломерулонефрит

Острый гломерулонефрит (ОГН) - острое постинфекционное иммунное двустороннее воспаление почек с преимущественным поражением клубочков по типу диффузного пролиферативного или эксудативного повреждения.

Этиология. Наиболее часто ОГН вызывается бета-гемолитическим стрептококком группы А. Этиологическую роль могут играть стафилококки, пневмококки, вирусы инфекционного мононуклеоза, гепатита В, Коксаки, ветряной оспы. Важное значение придается фактору переохлаждения, особенно в условиях влажного климата, резкого перепада температуры, в горах. Определенную роль отводят некоторым антигенным воздействиям (вакцины, медикаменты, сыворотки и др.). Конкретный этиологический фактор удается выявить лишь в 20-60) случаев ОГН.

Патогенез. Механизм развития ОГН реализуется через 2-3 недели после стрептококковой инфекции (ангины, скарлатины, тонзиллита, фарингита). Нередко заболевание развивается на фоне пиодермии. Токсины стрептококка служат инициирующим моментом, вызывая повреждения гломерулярной мембраны с образованием аутоантигена. Его циркуляция запускает продукцию специфических противопочечных антител.

Клиническая картина. ОГН характеризуется быстрым началом с появлением жалоб на слабость, жажду, отеки, снижение диуреза (вплоть до анурии), затем присоединяется одышка, головная боль, тошнота, рвота, боли в пояснице. После стрептококковой инфекции основные симптомы болезни отмечаются через 10-14 дней, после предшествующих вирусных инфекций период продромы увеличивается до 15-25 дней.

Характерны следующие синдромы:

а) отечный - наличие отеков на лице, нижних конечностях и пояснице, иногда вплоть до асцита и гидроторакса;

б) гиперволемический - артериальная гипертензия, повышение внутричерепного давления, одышка при легкой физической нагрузке или покое, брадикардия, реже - тахикардия, увеличение размеров сердца, систолический шум на верхушке, застойные хрипы в легких вплоть до клиники нефрогенного отека, умеренная гепатомегалия.

в) мочевой - протеинурия, гематурия (макрогематурия), цилиндрурия.

Концентрация в крови креатинина, остаточного азота, калия в острый период может повышаться пропорционально снижению клубочковой фильтрации. Альбуминоглобулиновый коэффициент снижается за счет уменьшения альбуминов и повышения уровня глобулинов (преимущественно альфа -2 и гамма). Увеличивается содержание С-реактивного белка, сиаловых кислот, у 60-80% больных отмечается высокий титр антистрептолизина 0. Характерна выраженная гипокомплементемия.

Клинические варианты ОГН:

1. Развернутая форма (не более 10% случаев) - характеризуется наличием триады симптомов: отеки, артериальная гипертензия, мочевой синдром.

2. Моносимптомная форма (более 80% случаев) представлена: мочевым синдромом с транзиторной артериальной гипертензией.

Особой клинической формой является так называемый “окопный” нефрит. Для него характерны стрептококковая этиология, яркая полисиндромная клиника, нарушения белкового обмена, дефицит массы тела. Важным является сочетание таких предрасполагающих факторов, как переохлаждение в сочетании с иммунодефицитом вторичного генеза.

Осложнения.

1) острая сердечная недостаточность - отмечается у 3% больных;

2) энцефалопатия (эклампсия) -судорожные припадки с потерей сознания, встречается при ОГН у 5-8% больных;

3) острая почечная недостаточность (ОПН) - осложняет ОГН в 1-2 % случаев;

Лечение. Первая врачебная помощь: диета с ограничением соли и воды, постельный режим.

При развернутой форме с выраженными отеками, артериальной гипертензией, олиго- и анурией внутривенно вводятся большие дозы петлевых диуретиков (лазикс до 120 мг и более), 10 мл 25% раствора сернокислой магнезии, гипотензивные средства. При возникновении отека легких, головного мозга показано внутривенное введение глюкокортикоидных препаратов (преднизолон 120 мг и более).

Эвакуация в ВПТГ лежа, санитарным транспортом.

Квалифицированная и специализированная медицинская помощь: то же, диета № 7а. Антибиотики применяют при доказанной стрептококковой этиологии ОГН, а также для санации обострения хронических очагов инфекции курсом 7-10 дней (пенициллин до 1 млн. Ед. в сутки, ампициллин - 3-4 г в сутки). Противопоказано использование сульфаниламидных препаратов, нитрофуранов, нефротоксических антибиотиков (тетрациклин, аминогликозиды).

При моносимптомных формах возможно назначение антиагрегантов и препаратов, улучшающих кровоток (курантил 0, 025 по 3-4 таблетки 3 раза в день; трентал 0, 1 по 1-2 таблетки 3 раза в день; компламин 0, 15 по 1- 2 таблетки 3 раза в день внутрь или по 2 мл 15% раствора внутримышечно), гепарин, обладающий антикоагулянтной и противовоспалительной активностью. При нефротическом синдроме он применяется в дозе 10-15 тыс. Ед. в сутки в течение 4-5 недель в комбинации с антиагрегантами (курантил, трентал, компламин). При нефротическом синдроме с выраженной иммунологической активностью, а также при затянувшемся течении ОПН, резистентной к диуретикам, показаны стероидные гормоны (преднизолон 0, 005 в дозе 60-120 мг в сутки внутрь). При развитии гипертензивного синдрома назначаются диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, бета-блокаторы, периферические вазодилататоры. Выраженные отеки и злокачественная гипертензия при отсутствии заметного эффекта от медикаментозной терапии требуют проведения ультрафильтрации, в том числе в сочетании с гемодиализом.

При развитии недостаточности кровообращения назначаются строфантин 0, 05% раствор 0, 25-0, 5 мл, коргликон 0, 06% раствор 1-2 мл внутривенно капельно в 5% растворе глюкозы или физиологическом растворе, дозы лазикса увеличиваются до 120 и более мг в сутки, вводится также эуфиллин 2, 4% раствор 10 мл внутривенно. Сердечные гликозиды применяются в малых дозах с осторожностью в связи с опасностью кумуляции на фоне замедленного выведения и нарушения обмена калия. Необходим динамический электрокардиографический контроль. Нефрогенный отек легких купируется применением стероидных гормонов (преднизолон до 120 мг и более), мочегонных, альбумина, глюконата кальция.

Возникновение приступа почечной эклампсии купируется внутривенным введением 5% раствора глюкозы, эуфиллина, седуксен, дроперидола. Усиливается мочегонная терапия, внутривенно вводится 10 мл 25% раствора сернокислой магнезии. При отсутствии эффекта показана спинномозговая пункция для коррекции внутричерепного давления.

Развитие почечной недостаточности требует снижения количества белка в рационе до 20 г при достаточной калорийности, возможно применение средств парентерального питания: липофундин, интралипид. Пациентам с ОПН показано проведение ранней диуретической терапии! Применяются осмотически активные диуретики - метаболически инертные вещества (маннит, мочевина).Появление олигоурии приводит к необходимости резкого повышения доз мочегонных (лазикс до 1000 мг и более), введение 20% и 40% раствора глюкозы. Прогрессирование олигоанурии является показанием к проведению ультрафильтрации, гемодиализа.

Медикаментозная коррекция гиперкалиемии заключается в применении глюкозоинсулиновой смеси внутривенно капельно (200-300 мл 20% раствора глюкозы с 12-20 ВД простого инсулина - до 1, 5-2 л/сут.), 10% раствора глюконата кальция внутривенно 20-40 мл/сут., энтеросорбентов до 45-60 г в сутки между приемами пищи, ионообменных смол (полистирол сульфонат натрия) по 25-50 г каждые 2-3 часа. Возможно проведение перитонеального диализа или гемодиализа.