Пневмония

Пневмония – острое инфекционное очаговое поражение респираторных отделов легких, проявляющееся внутриальвеолярной экссудацией, выявляемой при физическом и/или рентгенологическом обследовании, а также выраженными в различной степени лихорадкой и интоксикацией.

Классификация. Выделяют следующие виды пневмонии:

- Внебольничная пневмония, т.е. приобретенная вне лечебного учреждения;

- Нозокомиальная пневмония (синонимы – внутрибольничная, госпитальная), т.е. приобретенная в лечебном учреждении;

- Аспирационная пневмония;

- Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).

Сохраняет свое значение разделение внебольничной пневмонии на крупозную и очаговую, однако необходимо отметить, что крупозная пневмония является лишь одной из клинических форм пневмококковой пневмонии. Наиболее тяжело протекают крупозная и деструктивная пневмонии.

К нозокомиальным пневмониям относятся те случаи заболевания, которые возникают в лечебном учреждении спустя 48 часов и более после госпитализации по различным показаниям.

По степени тяжести выделяют нетяжелую (легкого и среднетяжелого течения) и тяжелую пневмонию. Критериями тяжелого течения пневмонии являются: а) нарушения сознания (оглушенность, сопор, бред), появление головокружения, тошноты при переходе тела из лежачего положения в сидячее; б) повышение температуры тела более 38, 0º С); в) дыхательная недостаточность (частота дыхания > 25 в минуту, РаО₂ < 60 мм рт.ст., РаСО₂ > 50 мм рт.ст.); г) артериальная гипотензия (АД систолическое < 90 мм рт.ст. и/или АД диастолическое < 60 мм рт.ст.); д) тахикардия (частота сердечных сокращений > 110 в минуту); е) лейкоцитоз (> 15·10⁹/л) или лейкопения (< 4, 0·10⁹/л); ж) распространенная мультилобарная пневмоническая инфильтрация; з) массивный плевральный выпот; и) полости распада легочной ткани; к) гиперкреатининемия > 1, 2 мг/дл; л) вторичная бактериемия, наличие гематогенных отсевов инфекции.

В зависимости от отсутствия или наличия осложнений пневмония может быть неосложненной или осложненной. К числу осложнений заболевания относятся плевральный выпот, деструкция легочной ткани (абсцесс), эмпиема плевры, респираторный дистресс-синдром взрослых, острая дыхательная недостаточность, инфекционно-токсический шок, вторичная бактериемия, сепсис, гематогенные очаги отсева, перикардит, миокардит, менингит и др.

Этиология и патогенез. Вызывать пневмонию могут практически все известные на сегодняшний день инфекционные агенты. Однако на практике подавляющее большинство случаев пневмонии вызываются сравнительно ограниченным количеством видов микроорганизмов. Для прогнозирования этиологии пневмонии крайне важно их разделение на внебольничные (внебольнично приобретенные) и нозокомиальные (приобретенные в стационаре).

Наибольшее значение в развитии внебольничной пневмонии имеют следующие возбудители:

- Streptococcus pneumoniae (пневмококк) – самый частый возбудитель среди всех возрастных групп (30% и более);

- Mycoplasma pneumoniae вызывает внебольничную пневмонию в 20-30% случаев у лиц моложе 35 лет; у лиц старшего возраста микоплазменные пневмонии встречаются относительно редко (1-9%). В условиях организованных коллективов возможны групповые случаи и эпидемические вспышки пневмонии;

- Сhlamydophila (Chlamydia) pneumoniae вызывает пневмонию, как правило, нетяжелого течения, в 2-8: % случаев. В условиях организованных коллективов возможны групповые случаи и эпидемические вспышки пневмонии;

- Haemophilus influenzae вызывает пневмонию у взрослых, чаще курильщиков и больных хроническим бронхитом (5-18% случаев);

- Legionella spp. (прежде всего Legionella pneumophila) – редкий возбудитель внебольничной пневмонии (< 5%), однако легионеллезная пневмония занимает второе место (после пневмококковой) среди жизнеугрожающих случаев заболевания;

- Аэробные грамотрицательные энтеробактерии (семейство Enterobacteriaceae – Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae и др.) – редкие возбудители внебольничной пневмонии (< 5%), как правило, у больных пожилого возраста на фоне сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, почечная/печеночная недостаточность и др.);

- Staphylococcus aureus – редкий возбудитель внебольничной пневмонии (< 5%), как правило, у больных с известными факторами риска (переносимый грипп, пожилой возраст, наркомания, хронический гемодиализ). В организованных коллективах этот возбудитель чаще других обусловливает развитие деструктивной пневмонии (т.н. стафилококковая деструкция легких).

Среди возбудителей нозокомиальной пневмонии преобладают аэробные грамотрицательные бациллы (65-85%), в т.ч. 30-50% приходится на долю представителей семейства Enterobacteriaceae (Klebsiella spp., Enterobacter spp.), 15-20% - на долю Psеudomonas aeruginosa. Стафилококки и стрептококки, как правило в ассоциации, вызывают нозокомиальную пневмонию в 10-25% случаев.

Клиническая картина. В типичных случаях пневмония характеризуется острым или даже внезапным началом с появлением озноба, повышением температуры тела > 38, 0º С, чувством заложенности в груди, одышкой и, иногда, болями в грудной клетке при дыхании. В анализах крови может отмечаться лейкоцитоз (> 10, 0·10⁹/л) или палочкоядерный сдвиг (> 10%). Постепенно нарастает интоксикация. Чаще с конца первых суток заболевания появляется кашель с мокротой. У некоторых больных доминируют внелегочные симптомы (например, спутанность сознания, дезориентация). В условиях ведения боевых действий преобладают клинические формы с минимальной физической симптоматикой и отсутствием выраженных лабораторных нарушений; диагноз пневмонии устанавливается в основном на основании данных рентгенографии легких.

При сборе анамнеза важно получить сведения о продромальном периоде, начале заболевания (внезапное или постепенное), синдромосходных заболеваниях у лиц, с которыми контактировал больной.

Особое значение в диагностике пневмонии имеет физическое обследование. Важной особенностью пневмонии является асимметричность, односторонность поражения, выявляемого по данным перкуссии и/или аускультации, поскольку первично двусторонние пневмонии встречаются сравнительно редко. Поэтому «симметричные» симптомы (например, хрипы или крепитация) чаще всего свидетельствуют в пользу вирусного поражения нижних дыхательных путей и/или интерстициальной ткани легких, левожелудочковой недостаточности, усугубившейся в связи с переносимой вирусной респираторной инфекций и др.

При перкуссии и аускультации у больных пневмонией выявляют укорочение (или тупость) перкуторного звука. ограничение подвижности нижнего края легкого, изменения дыхания (жесткое, бронхиальное, ослабленное) над зоной поражения, локальную инспираторную крепитацию и/или мелкопузырчатые влажные хрипы.

Для диагностики пневмонии необходимо рентгенологическое исследование. Рентгенологическим признаком пневмонии является инфильтративное, обычно одностороннее затенение легочной ткани, которое может быть очаговым, сливным, сегментарным (полисегментарным), долевым (обычно гомогенным) или тотальным. Рентгенологическое исследование обязательно проводится в двух проекциях – задне-передней и боковой. Чрезвычайно важно дифференцировать пневмоническую инфильтрацию от отека интерстициальной ткани легких, свойственного вирусным респираторным заболеваниям, респираторному дистресс-синдрому взрослых, венозному полнокровию в легких. Рентгенологические изменения при перечисленных состояниях чаще всего характеризуются симметричностью и состоят в расширении и нечеткости корней легких и усилении сосудистого рисунка. При присоединении элементов альвеолярного отека преимущественно в нижних отделах обоих легких появляются симметричные, сливающиеся между собой очаговые затенения, делающие нечеткими границы куполов диафрагмы. Для интерстициального и альвеолярного отека легких характерна динамичность рентгенологической картины – возможно отчетливое прогрессирование или ослабление затенений в течение нескольких часов.

Своеобразием клинико-рентгенологической картины отличается особая форма пневмококковой пневмонии – крупозная пневмония, характеризующаяся наиболее высокой летальностью. Ведущими клиническими признаками крупозной пневмонии являются острейшее начало, озноб, боли в груди при вдохе, стойко высокая температура тела с последующим ее критическим падением, отчетливость аускультативных и перкуторных изменений в легких, отделение «ржавой» или бурой тягучей стекловидной мокроты. При рентгенографии органов грудной клетки визуализируется гомогенная инфильтрация доли или сегмента (формирование полостей деструкции нетипично), характерна отчетливая плевральная реакция или ограниченный плевральный выпот. Типичными лабораторными признаками являются выраженный нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы (палочкоядерный нейтрофилез более 15%, метамиелоциты), токсическая зернистость нейтрофилов, анэозинофилия, гиперфибриногенемия, протеинурия, уробилинурия, цилиндурия.

Другой угрожающей жизни формой пневмонии является деструктивная пневмония, чаще стафилококкового генеза, характеризующаяся образованием абсцессов легочной ткани. Для клинической картины характерны выраженность симптомов общей интоксикации, боли в грудной клетке на стороне поражения. До опорожнения полости абсцесса зоны деструкции могут не визуализироваться при обычном рентгенологическом исследовании. Поэтому при подозрении на деструктивную пневмонию показана рентгенотомография. Типичным осложнением этой формы пневмонии является прорыв абсцесса в плевральную полость с развитием эмпиемы плевры. Поэтому лечение этой категории больных должно осуществляться совместно с хирургами и реаниматологами.

Микробиологическая диагностика. Бактериологическое исследование при пневмонии направлено на выявление основных возбудителей заболевания (S.pneumoniae, H.influenzae, S.aureus, аэробные грамотрицательные энтеробактерии) в патологическом материале, полученном из очага инфекции.

Наиболее доступным материалом для микробиологического исследования у больных пневмонией является мокрота, полученная при глубоком откашливании. При сборе и исследовании мокроты необходимо соблюдать следующие правила: а) мокроту необходимо собирать утром до приема пищи; б) перед сбором мокроты необходимо осуществить туалет полости рта (тщательное полоскание кипяченой водой); в) больного следует проинструктировать о необходимости получения содержимого нижних отделов дыхательных путей, а не рото-носоглотки; г) сбор мокроты производить в стерильные контейнеры; д) хранение проб собранной мокроты при комнатной температуре не должно превышать 2 часов.

Перед началом микробиологического исследования необходимо произвести окраску мазка мокроты по Граму. При наличии в мазке менее 25 лейкоцитов и более 10 эпителиальных клеток в поле зрения дальнейшее исследование нецелесообразно, так как в этом случае собранный материал представляет собой содержимое ротовой полости. Данные микроскопии мазка должны быть отражены в результатах исследования, выдаваемых микробиологической лабораторией. При отсутствии этих сведений или при их несоответствии приведенным требованиям ориентироваться в лечении на результаты микробиологического исследования нецелесообразно.

Бактериоскопия окрашенного по Граму мазка мокроты дает возможность уже в первые 1-2 часа после поступления больного в стационар разграничить грамположительную и грамотрицательную микрофлору, а также определиться в морфологии ряда пневмотропных возбудителей (грамположительные диплококки – S.pneumoniae, скопления грамположительных кокков в виде кисти или грозди – S.aureus, грамотрицательные коккобациллы – H.influenzae).

Собственно бактериологическое исследование мокроты предполагает выделение возбудителя (возбудителей) с исследованием их чувствительности к антибактериальным препаратам по стандартной методике (дискодиффузионный метод).

В случаях тяжелого течения пневмонии и/или ее госпитального происхождения необходимо произвести бактериологическое исследование

2-х проб крови (взятых из разных вен с интервалом в 10 мин и более).

В диагностике активного течения хламидийной, микоплазменной и легионеллезной инфекций используют иммунологические методы для обнаружения специфических антител в сыворотке крови.

Доврачебная помощь. Согревание больного в холодное время года, обильное горячее питье. При признаках недостаточности кровообращения (головокружение, нитевидный пульс, тахикардия) в/мышечное введение кардиамина, камфоры. При невозможности эвакуации в течение первых суток назначение антибиотиков из укладки фельдшера (азитромицин 250 мг 2 табл. в сутки или цефотаксим 1, 0 в/мышечно в 5 мл стерильной воды для инъекций 2 раза в сутки). В подразделениях особого назначения, действующих в отрыве от основных сил – прием антибиотика из индивидуальной аптечки – капсулы доксициклина 0, 1 г по 2 капсулы 2 раза в сутки.

При признаках тяжелого течения заболевания (нарушение сознания, головокружение, одышка, нитевидный пульс, выраженная лихорадка) эвакуация на этап первой врачебной (квалифицированной, специализированной терапевтической) помощи на носилках лежа санитарным транспортом.

Первая врачебная помощь (при внебольничной пневмонии). Постельный режим, симптоматическая терапия при высокой лихорадке (> 38, 0º С), нестабильной гемодинамике, возбуждении, болях в грудной клетке и др. Антибактериальную терапию следует начинать незамедлительно при установлении диагноза пневмонии или при подозрении на нее при средней тяжести и тяжелом состоянии больного. При нетяжелой пневмонии следует назначать таблетированные препараты (амоксициллин по 0, 5-1, 0 г 3 раза в сутки или ампициллин по 0, 5-1, 0 г 3-4 раза в сутки, или эритромицин по 0, 5 г 4 раза в сутки, или доксициклин по 0, 2 г 2 раза в сутки). При средней тяжести и тяжелом течении пневмонии – бензилпенициллин по 500 000-1 000 000 ЕД внутримышечно 6 раз в сутки (при тяжелом течении показано внутривенное введение антибиотиков); ингаляции увлажненного кислорода.

Квалифицированная и специализированная медицинская помощь. В случаях внебольничной пневмонии начать или продолжить антибактериальную терапию в зависимости от тяжести состояния больного (см. выше). Замена первоначально выбранного антибиотика при его неэффективности или плохой переносимости практически всегда проводится эмпирически. Показаниями к переходу на альтернативный препарат служит отсутствие терапевтического эффекта в течение 48 часов при нетяжелой и 24-36 часов при тяжелой пневмонии, а также развитие серьезных нежелательных лекарственных явлений. При тяжелой пневмонии и неэффективности терапии бензилпенициллином следует назначить цефотаксим по 1, 0-2, 0 г внутривенно 2-4 раза в сутки. Длительность антибактериальной терапии нетяжелой пневмонии составляет обычно 7-10 суток (но не менее 3 дней после нормализации температуры тела). В случаях тяжелой или осложненной пневмонии длительность антибактериальной терапии решается индивидуально.

При нозокомиальной пневмонии лечение следует начинать с цефотаксима по 1, 0-2, 0 г внутривенно 2-4 раза в сутки. В последующем смену антибиотиков (при необходимости) осуществлять с учетом клинического течения заболевания и результатов микробиологических исследований.

При деструктивной пневмонии, характеризующейся возникновением очагов распада и образованием абсцессов легочной ткани, рекомендуется антибактериальная терапия: а) бензилпенициллин по 2 000 000 ЕД внутривенно 6 раз в сутки; по достижении стойкой нормализации температуры тела и клинического улучшения – амоксициллин по 0, 5-1, 0 г внутрь 3 раза в сутки или б) бензилпенициллин по 2 000 000 ЕД внутривенно 6 раз в сутки в сочетании с метронидазолом по 500 мг внутривенно 2-3 раза в сутки; по достижении стойкой нормализации температуры тела и клинического улучшения – амоксициллин по 0, 5-1, 0 г внутрь 3 раза в сутки в сочетании с метронидазолом по 500 мг внутрь 2-3 раза в сутки. Длительность антибактериальной терапии в каждом случае заболевания определяется индивидуально.

Важное значение придается дренированию полости абсцесса – изменению положение тела больного, санационным фибробронхоскопиям, введению в полость абсцесса катетера. Лечение проводится совместно с хирургами и реаниматологами.

При прорыве содержимого абсцесса в плевральную полость и возникновении эмпиемы плевры показан перевод в хирургическое отделение, отделение реанимации и интенсивной терапии.