Перикардиты.

Перикардит – воспаление наружной серозной оболочки сердца – относительно редко бывает основным проявлением заболевания, но, даже будучи вторичным процессом, имеет большое диагностическое и прогностическое значение. Различают перикардиты острые (сухой или фиброзный, выпотной – серозно-фиброзный и геморрагический, гнойный и гнилостный) и хронические (экссудативно-слипчивый и адгезивный). Хронические перикардиты могут протекать как сдавливающие (констриктивные) или приводить к образованию панцирного сердца (при массивном отложении извести).

Этиологически различают перикардиты инфекционные и асептические. К первым относятся: бактериальные неспецифические (обычно кокковые) при ранениях и травмах, пневмонии, сепсисе, очаговой инфекции; вирусные; туберкулезные; специфические, вызванные другими возбудителями (простейшими, грибами, риккетсиями); ревматические. Среди асептических наибольшее значение имеют перикардиты, возникающие при злокачественных опухолях, системных коллагенозах, аллергические, обменные (уремия, подагра), геморрагических диатезах, аутоиммунные (в том числе синдром Дресслера, постперикардиотомный синдром), при трансмуральном инфаркте миокарда (эпистенокардитические). Об идиопатическом перикардите говорят при отсутствии отчетливого этиологического фактора.

Диагностика сухого перикардита строится на трех основных признаках: боль в области сердца без четкой иррадиации, усиливающаяся при дыхании и движениях; шум трения перикарда (обычно короткий скребущий систолический шум в пределах абсолютной сердечной тупости, крайне плохо проводимый и изменчивый при перемене положения тела); конкордантные изменения фазы реполяризации на ЭКГ. Клиническая картина выпотного перикардита обычно складывается из 4 признаков: 1) песпецифического воспалительного синдрома; 2) увеличения размеров сердца (перкуссия, рентгенография); 3) эхокардиографических признаков наличия жидкости в полости перикарда; 4) синдром сдавления сердца – тампонады.

Сдавление сердца рубцовой капсулой после гнойных и геморрагических перикардитов, а также ранений грудной клетки может развиться в течение нескольких месяцев, начавшись еще до исчезновения выпота, в результате истинной ретракции соединительной ткани (первичная констрикция). Медленнее (иногда в течение нескольких лет) нарастает сдавление при туберкулезных перикардитах. Еще длительнее формируется (чаще в итоге малоактивного, скрыто протекающего процесса) панцирное сердце, которое может сопровождаться констриктивным синдромом или при неполном охвате желудочков сердца протекает без нарушений гемодинамики. Ревматический процесс приводит к сдавлению с в поздние сроки (вторичная констрикция без ретракции капсулы за счет препятствия последующей гипертрофии сердца). Характерны постоянно высокие показатели ЦВД (свыше 240-300 мм.вод.ст.) при застое почти исключительно в бассейне вен печени и воротной вены (Пиковский псевдоцирроз). Присутствуют и периферические отеки. Весьма характерны тахикардия, парадоксальный пульс, может наблюдаться мерцание предсердий. Важным физикальным признаком сдавливающего перикардита является трехчленный ритм за счет перикард-тона.

Первая врачебная помощь. Ограничение физических нагрузок, при болевом синдроме – аспирин 500 мг внутрь каждые 4 часа или индометацин 25 мг каждые 6 часов после еды под прикрытием альмагеля, фосфолюгеля. Внутримышечно может быть назначен анальгин (2-4 мл 50%), баралгин (5мл). При необходимости подкожно вводят 1.0 1% расвор промедола.

Квалифицированная и специализированная медицинская помощь.

Постельный режим. Этиотопная терапия при обнаружении бактериальной инфекции (пневмококк – бензилпенициллин 200 000 ЕД/кг/сутки в течение 10-12 суток; туберкулезная палочка – комбинированная терапия изониазидом – 300 мг/сутки, рифампицином – 600 мг/сутки, преднизолоном – 1 мг/кг/сутки; золотистый стафилококк – ванкомицин – 15 мг/кг/сутки внутривенно, нафциллин – 200 мг/кг/сутки внутривенно – дозу разделяют на 6 инъекций, длительность лечения 14-20 суток). При вирусном перикардите – покой, тщательное наблюдение (угроза тампонады сердца), нестероидные противовоспалительные препараты. Притампонаде сердца – неотложный перикардиоцентез, во время подготовки к которому для стабилизации гемодинамики внутривенно вводят струйно 300-5—мл 0.9% раствора NaCI в течение 30-60 минут для возмещения объема и инотропные средства.

При констриктивном перикардите используют диуретики, в ряде случаев требуется перикардиотомия.