Острая лучевая болезнь от внешнего облучения

Острая лучевая болезнь (ОЛБ) - общее заболевание возникающее при однократном, повторном или длительном (на протяжении нескольких часов или дней) облучении всего тела или большей его части проникающими излучениями в дозе, обычно превышающей 1 Гр (100 рад). Заболевание характеризуется периодичностью течения и полисиндромностью клинических проявлений.

При общем облучении в дозе свыше 80-100 Гр (8-10- тыс. рад) возникает церебральная форма лучевой болезни. Для клинической картины заболевания характерны неврологические нарушения: дезориентация, атаксия, психомоторное возбуждение, затемнение и потеря сознания, расстройства дыхания и кардиоваскулярные нарушения, изнуряющие рвота и понос с примесью крови в рвотных массах и кале, коллапс, олиго- и анурия, клонические и тонические судороги. Смертельный исход наступает на протяжении первых трех суток.

При дозах облучения в пределах 50-80 Гр (5-8 тыс. рад) развивается сосудисто-токсемическая форма ОЛБ. Ведущими в клинической картине являются прогрессирующие нарушения функционального состояния нервной системы, на фоне которых развивается сердечно-сосудистая недостаточность и гастроинтестинальные расстройства. Сразу после облучения появляются неукротимая рвота, понос, нарастают симптомы общей интоксикации, возникают гипертермия, тахикардия, возможен коллапс; сознание обычно сохранено, наблюдаются адинамия, сильнейшие головные боли, головокружение, на фоне сосудистой недостаточности развивается анурия, азотемия. Смерть наступает на 4-8-е сутки.

При дозе облучения 10-50 Гр (1-5 тыс. рад) в клинической картине заболевания на первый план выступают симптомы поражения желудочно-кишечного тракта (кишечная форма). Характерна длительная (до 4-5 суток) первичная реакция в виде неукротимой рвоты, головной боли, тахикардии, гипотонии. Наблюдается эритема кожи, иктеричность склер, субфебрильное повышение температуры тела. Состояние больного резко ухудшается со второй недели заболевания: появляются симптомы энтероколита, лихорадка, признаки обезвоживания организма, кровоточивость, изменения слизистых рта и глотки, инфекционные осложнения. Смерть наступает на второй- в начале третьей недели от момента поражения.

Облучение организма в дозе 1-10 Гр (100-1000 рад) приводит к развитию костномозговой формы лучевой болезни.

Течение костномозговой формы ОЛБ характеризуется цикличностью. В типичных случаях заболевания, вызванного относительно равномерным облучением, выделяют четыре периода: 1) период первичной реакции; 2) скрытный, или период относительного клинического благополучия; 3) период разгара; 4) период восстановления.

Для периода первичной реакций характерно развитие гастроинтестинального и астенического синдромов, а также функциональных расстройств сердечно-сосудистой системы, дыхания и терморегуляции, нарушения кроветворения.

В момент облучения никаких субъективных ощущений не наблюдается. Первые симптомы общей первичной реакции следуют через минуты или часы после облучения. У пораженных внезапно появляются тошнота и рвота, общая слабость, головная боль, головокружение, общее возбуждение, а иногда угнетение и апатия, вялость, сонливость. Часто больные ощущают жажду и сухость во рту, в некоторых случаях возникают периодические боли в подложечной области и внизу живота, сердцебиение, боли в области сердца. В тяжелых случаях рвота принимает характер многократной или неукротимой, появляется жидкий стул или понос, тенезмы, парез желудка или кишечника. Развивается общая слабость, достигающая степени адинамии, может возникнуть выраженное психомоторное возбуждение. При объективном исследовании в этот период выявляются гиперемия кожи, гипергидроз, лабильность вазомоторов, тремор пальцев рук, тахикардия. Повышенное в первые часы артериальное давление может впоследствие смениться гипотонией с развитием сердечно-сосудистой недостаточности. В крайне тяжелых случаях обнаруживаются иктеричность склер, патологические рефлексы, оболочечные симптомы и повышение температуры тела. При исследовании крови определяются нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, относительная и абсолютная лимфопения, наклонность к ретикулоцитозу. В костном мозге уменьшено содержание миелокариоцитов, эритробластов и увеличено число митозов, повышен цитолиз.

Первичная реакция продолжается от нескольких часов до трех-четырех суток. Скорость ее появления, выраженность и продолжительность зависят от тяжести поражения.

Скрытый период (период относительного клинического благополучия) начинается с момента стихания проявлений первичной реакции (прекращение тошноты и рвоты, уменьшение или исчезновения головной боли, улучшение общего самочувствия). В клинической картине этого периода преобладает астенический синдром (повышенная утомляемость, потливость, головная боль, неустойчивость настроения, расстройства сна, снижение аппетита). Отмечается тенденция к тахикардии и гипотонии. Наблюдавшийся в начальном периоде лейкоцитоз сменяется лейкопенией с нейтропенией, снижается число ретикулоцитов, с конца первой недели выявляется тромбоцитопения. При биохимических исследованиях крови определяется диспротеинемия с тенденцией к снижению содержания альбуминов, повышению альфа- глобулинов, появляется С- реактивный белок. Продолжительность этого периода различна. В крайне тяжелых случаях он практически отсутствует, при легких может достигать трех-четырех недель.

Период разгара проявляетсясемьюосновными синдромами, сочетание и выраженность которых различны в зависимости от степени тяжести ОЛБ: 1) гематологический, 2) геморрагический, 3) гастроинтестинальный, 4) астенический, 5) органического поражения центральной нервной системы, 6) инфекционных осложнений, 7) общей токсемии. Этот период характеризуется признаками прогрессирующего нарушения кроветворения и обмена веществ, инфекционными осложнениями, в тяжелых случаях развивается картина сепсиса, возникают кровоточивость, выпадение волос. У пораженнных нарушается сон, ухудшается аппетит, появляется резкая общая слабость, адинамия, головные боли, головокружение, сердцебиение и боли в области сердца.

Повышение температуры тела характеризуется постоянной или гектической лихорадкой с ознобами и проливными потами. Пульс учащен, сердце расширяется в поперечнике, тоны сердца становятся глухими, над верхушкой выслушивается систолический шум. Часто присоединяются бронхит и пневмония. В тяжелых случаях на фоне диспептических расстройств и резкого снижения аппетита возникает язвенный или язвенно-некротический стоматит, глоссит, тонзиллит, энтероколит. Из-за резкой болезненности слизистых десен и полости рта, болей при глотании пораженный в ряде случаев не может принимать пищу; резкая потливость, высокая лихорадка, упорные поносы приводят к обезвоживанию и нарушению электролитного гомеостаза.

Проявления кровоточивости раньше всего возникает на слизистых оболочках полости рта. В последующем кровоизлиянии образуются на коже паховых областей, на внутренних поверхностях бедер, голеней, предплечий, в нижней части живота; в тяжелых случаях присоединяются носовые и кишечные кровотечения, кровоизлияния в сетчатку глаз, гематурия. Возможно развитие геморрагических инсультов.

Волосы начинают выпадать на голове, лобке, затем на подбородке, в подмышечных впадинах и на туловище.

При неврологическом исследовании отмечаются выраженная заторможенность, астенизация, иногда симптомы раздражения мозговых оболочек, анизорефлексия, понижение сухожильных и периостальных рефлексов, мышечная гипотония, снижение брюшных рефлексов.

На глазном дне - застойные явления с мелкими кровоизлияниями. На электрокардиограмме регистрируются признаки ухудшения функционального состояния миокарда: снижение вольтажа, уширение желудочкового комплекса, удлинение систолического показателя, уплощение зубцов Т и Р, смещение интервала S-T.

Нарушения кроветворения достигают наибольшей выраженности в соответствии с дозой поражения. В тяжелых случаях возникает глубокая пангемоцитопения. Число лейкоцитов снижается до 0, 2-0, 005*10⁹ в 1 л, содержание тромбоцитов уменьшается до 5*10⁹-10*10⁹ 1 л, прогрессирует анемия. Костный мозг представляется гипо- или апластичным, общее количество миелокариоцитов обычно составляет 3*10⁹-5*10⁹ в 1 л, клеточный состав представлен ретикулярными, эндотелиальными и плазматическими клетками, единичными резко измененными лимфоцитами и сегментоядерными нейтрофилами, ретикулоциты отсутствуют.

На высоте заболевания отмечаются признаки нарушения процесса гемокоагуляции во всех его фазах: удлинены время свертывания и длительность кровотечения, нарушена ретракция кровяного сгустка, замедлено время рекальцификации, тромбиновое время. Снижены толератность крови к гепарину и потребление протромбина, степень тромботеста и активность фибринстабилизирующего фактора, усилена фибринолитическая активность крови и снижена антифибринолитическая активность. Общее содержание белка в сыворотке крови уменьшено, снижено количество альбуминов и увеличено содержание альфа-1 - и в особенности альфа-2-глобулинов.

При бактериологическом исследовании в период выраженных клинических проявлений, активизации инфекции из крови и костного мозга высевается разнообразная флора (чаще всего кишечная палочка, стафилококк и стрептококк).

Период разгара продолжается от двух до четырех недель. В дальнейшем наступает длительный период восстановления.

Период восстановления начинается с появления признаков оживления кроветворения. В периферической крови обнаруживаются сначала единичные промиелоциты, миелоциты, моноциты и моноцитоиды, ретикулоциты. В дальнейшем быстро, в течение нескольких дней нарастает число лейкоцитов, тромбоцитов и ретикулоцитов. В костном мозгу выявляется картина бурной регенерации с большим числом бластных форм, митозов, прогрессирующим увеличением общего числа миелокариоцитов. Одновременно с началом регенерации кроветворения и увеличением числа нейтрофилов происходит критическое падение температуры тела, улучшение общего самочувствия, исчезновение признаков кровоточивости. Однако восстановление измененных функций идет медленно, в течение длительного времени остаются астенизация, вегетососудистая дистония, лабильность гематологических показателей, ряд трофических и обменных расстройств.

При исследовании высшей нервной деятельности обнаруживаются ослабление процессов торможения, понижение силы возбуждения, явления раздражительной слабости с уменьшением подвижности нервных процессов. В некоторых случаях наблюдается вегетативно-сосудистые пароксизмы, развернутый диэнцефальный синдром, вестибулярные нарушения.

Период восстановления в тяжелых случаях продолжается от нескольких месяцев до одного года, в дальнейшем, иногда на протяжении многих лет выявляются остаточные явления или отдаленные соматические и генетические последствия.

К отдаленным последствиям ОЛБ относятся ряд неврологических синдромов (астено-вегетативный, диэнцефальный, энцефаломиелоз), развитие катаракты, нарушение репродуктивной функции, возникновение лейкозов и новообразований. Генетические последствия обычно не выявляются у самого пострадавшего, но могут иметь место у его потомства. Они выражаются в повышении числа новорожденных с пороками развития, в увеличении детской смертности и случаев выкидышей и мертворожденных. Степень генетических и соматических последствий увеличивается по мере возрастания дозы радиационного поражения.

Выраженность симптомов в каждом из периодов и продолжительность отдельных периодов определяются степенью тяжести лучевой болезни. Различают лучевую болезнь первой (легкая), второй (средняя), третьей (тяжелая) и четвертой степени (крайне тяжелая).

Острая лучевая болезнь I степени развивается при облучении в дозе 1-2 Гр (100-200 рад). Она характеризуется умеренными признаками астенизации, вегетативных, сосудистых, гематологических и обменных нарушений.

Первичная реакция выражена слабо, ограничивается умеренной общей слабостью, головной болью, тошнотой, однократной рвотой. Все эти явления не сопровождаются снижением трудоспособности и прекращаются в день облучения. Наступает клиническое выздоровление больных, большинство из которых в этом периоде не испытывают каких-либо болезненных субъективных расстройств. Только при специальных исследованиях можно определить у них признаки астенизации, вегетативно-сосудистой дистонии, неустойчивость показателей крови с тенденцией к лимфопении, нейтропении и тромбоцитопении.

Скрытый период продолжается до пяти недель. При этом весьма трудно определить переход заболевания в третий период.

В период разгара у некоторых больных ухудшается самочувствие, усиливаются астенизация и вегетативные нарушения, появляются признаки нейрососудистой дистонии, ухудшается аппетит, нарушается сон. Содержание лейкоцитов в крови снижается до 2*10⁹ – 3*10⁹ в 1 л крови, тромбоцитов - до 60*10⁹ – 80*10⁹ в 1 л. Все эти изменения сохраняются на протяжении 1-2 недель, и в дальнейшем, к концу второго месяца после поражения наблюдается восстановление трудоспособности.

Острая лучевая болезнь II степени возникает после облучения в дозе 2-4 Гр (200-400 рад) и характеризуется наличием четко выраженных периодов. Первичная реакция начинается через 2 ч и более и длиться до двух суток. Она проявляется тошнотой и повторной рвотой, общей слабостью, головной болью, головокружением, отмечается субфебрильная температура тела.

Скрытый период длится до трех недель. В это время у больных можно отметить признаки умеренной астенизации и вегетативно-сосудистой дистонии, понижение числа лейкоцитов и тромбоцитов.

Период разгара чаще всего начинается с повышения температуры тела, ухудшения самочувствия, появления клинических признаков кровоточивости, инфекционных осложнений. Нарушения в системе крови прогрессируют, возникает выраженная лейкопения (1, 5*10⁹ - 0, 5*10⁹ в 1 л), тромбоцитопения (20*10⁹ – 50*10⁹ в 1 л), умеренная анемия, увеличение СОЭ до 25-40 мм/ч. Обнаруживается гипоплазия костного мозга. Период разгара продолжается до двух-трех недель.

Выздоровление происходит медленно. Оно начинается с появления признаков оживления кроветворения, снижения температуры тела, улучшения самочувствия. Больные нуждаются в лечении в условиях стационара на протяжении 1-1.5 мес., а в дальнейшем могут быть выписаны на амбулаторное лечение или направлены в санаторий. Только после этого решаются вопросы военно-врачебной и трудовой экспертизы. Ориентировочно у 50 % лиц, перенесших острую лучевую болезнь 2 степени, через 2-3 мес после поражения могут восстановиться боеспособность и трудоспособность, а у остальных будет иметь место снижение трудоспособности, определяемое степенью остаточных нарушений функций.

Острая лучевая болезнь III степени возникает при облучении в дозе от 4-6 Гр (400 до 600 рад). Вскоре после облучения (через 30-60 мин) появляется первичная реакция, продолжающаяся до трех суток. У больных наблюдаются возбуждение, выраженная головная боль, головокружение, резкая слабость и адинамия. Особенно характерны диспептические проявления в виде тошноты, многократной рвоты, преходящая гиперемия кожи, субфебрильная температура тела. В периферической крови отмечаются выраженный нейтрофильный лейкоцитоз и глубокая лимфопения.

Скрытый период укорочен до двух недель, на протяжение которых у больных имеют место ряд субъективных расстройств: повышенная утомляемость, нарушение сна, общая слабость, снижение аппетита, периодические головные боли. Наблюдается лабильность пульса, артериального давления. С конца второй недели начинают выпадать волосы. Уменьшается число лейкоцитов, тромбоцитов, исчезают ретикулоциты; в конце скрытого периода появляется тенденция к анемизации.

В периоде разгара резко ухудшается общее состояние, возникает стойкая лихорадка, сопровождающаяся ознобами и потами. Из крови высеваются микробы (кишечная палочка, стафилококк, пневмококк, стрептококк). Развиваются геморрагические проявления, множественные кровоизлияния на коже, носовые, желудочные, кишечные и маточные кровотечения. Продолжается выпадение волос, возникают язвенно-некротический стоматит и гингивит, тонзиллит, пневмония, резко снижается масса тела. Содержание лейкоцитов уменьшается до 0, 5*10⁹-0, 1*10⁹ в 1 л, отмечается глубокая тромбоцитопения (до 10*10⁹ в 1 л), выраженная анемия; удлиняется время свертывания крови, увеличивается длительность кровотечения по Дуке, нарушается ретракция кровяного сгустка, СОЭ увеличиваетсядо 40-60 мм/ч. Для этого периода характерна выраженная диспротеинемия с понижением содержания альбуминов и увеличением альфа-1- и альфа-2-глобулинов. Костный мозг представляет картину опустошения, в его мазках встречаются атипичные лимфоциты, единичные измененные сегментоядерные нейтрофилы, плазматические и ретикулярные клетки. Период разгара продолжается от 1, 5 до 2, 5 недели. Начиная с третьей недели заболевания возможны смертельные исходы.

При благоприятном исходе симптомы болезни постепенно стихают, и заболевание вступает в длительный период выздоровления. В этом периоде наблюдается различное по темпу и времени восстановление функционального состояния отдельных органов и систем. Особенно бурно и в короткий промежуток времени восстанавливается кроветворение с превращением в течение нескольких дне костного мозга из опустошенного в гиперплазированный с развитием в периферической крови нейтрофильного лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево за счет появления юных форм, миелоцитов, промиелоцитов и даже миелобластов.

На протяжение первых 4-6 недель после появления признаков восстановления больные нуждаются в пребывании в стационарных условиях. В последующем они могут быть переведены в санатори или дома отдыха на срок не менее 1, 5 мес. При решении экспертных вопросов у большинства пораженных, перенесших лучевую болезнь 3 степени имеют место выраженные функциональные нарушения, снижающие трудоспособность.

Острая лучевая болезнь IV степени возникает после облучения в дозе свыше 6 Гр (600 рад). Непосредственно после облучения (через 5-20 мин) развивается резко выраженная первичная реакция, проявляющаяся неукротимой рвотой, адинамией, коллапсом, иногда психомоторным возбуждением, жидким стулом. Больного беспокоят сильнейшие головные боли, головокружение, жажда, иногда расстройство сознания. Наблюдаются выраженная гиперемия кожи, покраснение склер, субиктеричность кожи и слизистых, температура тела повышается до 39⁰. Эти симптомы первичной реакции, периодически то усиливаясь, то стихая, продолжаются до четырех суток, и в дальнейшем без четко выраженного скрытого периода (или через несколько дней после относительного улучшения самочувствия) на них наслаиваются симптомы разгара болезни, характеризующиеся ранним и прогрессирующим нарушением кроветворения (опустошение костного мозга в первую неделю и развитие агранулоцитоза), ранним присоединением инфекционных осложнений и ранним возникновением кровоточивости.

На второй неделе заболевания на фоне высокой лихорадки, выраженной кровоточивости, тяжелого общего состояния могут выявляться выраженные кишечные расстройства с развитием обезвоживания, прогрессирующего нарушения функционального состояния центральной нервной и сердечно-сосудистой систем, почек. Летальные исходы наступают в конце второй недели. Выздоровление возможно при применении всех средств комплексной терапии, включая трансплантацию костного мозга.

Диагностика и установление степени тяжести лучевой болезни основывается на физической и биологической дозиметрии.

Для физической дозиметрии используют индивидуальные и коллективные (групповые) дозиметры. При индивидуальной дозиметрии снимают показания дозиметра, имеющегося у каждого военнослужащего. При групповом способе поглощенная доза определяется одним дозиметром, выданным группе людей, экипажу танка или боевой машины. При определении на основе показаний дозиметра поглощенной дозы принимают, что 1 рад соответствует примерно 0, 6 Р при одностороннем облучении и 0, 9 Р при многостороннем облучении на следе радиоактивного облака. Однако эти данные ориентировочные, и основу диагностики ОЛБ составляет оценка клинических и лабораторных признаков.

Биологическаядозиметрия осуществляется двумя способами: 1) клинической оценкой выраженности и сроков наступления первичной реакции (ведущим признаком является рвота) и 2) гематологическим контролем за глубиной лимфопении через 48-72 часа после облучения, выраженности лейкопении на 7-9 сутки и сроком возникновения агранулоцитоза (таб.1)

Таблица 1.

Дифферециально-диагностические признаки ОЛБ различной степени тяжести

Окончательный диагноз ОЛБ устанавливается на этапах квалифицированной (омедб, омедо) и специализированной (лечебные учреждения ГБФ) помощи.

Этапное лечение. На этапах медицинской эвакуации медицинская помощь оказывается в следующем объеме.

Первая помощь (самопомощь и взаимопомощь) способствует устранению или ослаблению первичной лучевой реакции. Она оказывается непосредственно после ядерного взрыва или ядерной аварии средствами, содержащимися в аптечке индивидуальной:

- для предупреждения рвоты принимается противорвотное средство – этаперазин 1-2 таблетки;

- при опасности дальнейшего облучения (пребывание на радиактивно-зараженной местности) принимают радиопротектор цистамин-6 таблеток внутрь однократно;

- при заражении открытых участков кожных покровов и обмундирования свыше допустимых уровней, после выхода из зоны радиактивного заражения производится частичная санитарная обработка.

Доврачебная помощь оказывается в батальонном районе фельдшером или санитарным инструктором. Она предусматривает:

- при тошноте и развившейся рвоте подкожно вводится 1-2 мл 0, 1% раствора атропина сульфата;

- при явлениях сердечно-сосудистой недостаточности - введение кордиамина (1мл подкожно), кофеин-бензоата натрия (1мл 20% раствора подкожно);

- при психомоторном возбуждении и реакции страха - прием внутрь 1-2 таблеток феназепама или сибазона;

- при необходимости дальнейшего пребывания на местности с высоким уровнем радиации - прием радиопротектора цистамина (4-6 таблеток), не ранее 4-6 часов после первого приема;

- при заражении открытых участков кожных покровов и обмундирования сверх допустимых уровней - проведение частичной санитарной обработки.

Первая врачебная помощь оказывается врачом общей практики в медицинском пункте полка (медицинской роте). На данном этапе выделяются лица, нуждающиеся в частичной санитарной обработке (при заражении у них кожных покровов и обмундирования продуктами ядерного взрыва выше допустимого уровня), в неотложной помощи, в помощи, которая может быть отсрочена и возвращаемые в свои подразделения. Критерием для сортировки пораженных являются клинические признаки ОЛБ и результаты физической дозиметрии.

Неотложные мероприятия первой врачебной помощи включают:

- при развившейся рвоте - внутримышечное введение 1мл диксафена или латрана, при выраженной и неукротимой рвоте - дополнительно 1мл 0, 1% раствора атропина сульфата подкожно;

- при резком обезвоживании - внутривенно изотонический раствор хлорида натрия, обильное питье;

- при острой сосудистой недостаточности - кордиамин (1мл подкожно), кофеин-бензоат натрия (1мл 20% раствора подкожно), мезатон (1мл 1% раствора внутримышечно);

- при сердечной недостаточности - 1мл 0, 06% раствора коргликона или 0, 5 мл 0, 05% раствора строфантина внутривенно медленно в 20 мл 20% глюкозы;

- при развитии судорог - 5мл 5% раствора барбамила внутримышечно или 2 мл 0, 5% раствора сибазона внутримышечно;

- при лихорадке свыше 30⁰С назначаются антибиотики широкого спектра действия;

- при желудочно-кишечном кровотечении – внутривенно, капельно 100 мл 5% раствора эпсилонаминокапроновой кислоты.

Облученные в дозе до 2 Гр (I степень ОЛБ) после купирования первичной реакции и до начала периода разгара возвращаются в подразделение, остальные направляются на этап оказания квалифицированной медицинской помощи.

Квалифицированная медицинская помощь оказывается врачом-терапевтом в ОмедБ, ОмедО и госпиталях.

При поступлении на этап квалифицированной медицинской помощи выделяются пострадавшие с заражением кожи и обмундирования радиоактивными веществами свыше допустимого уровня. При необходимости в этом отделении оказывается неотложная помощь. Остальные облученные поступают в сортировочно-эвакуационное отделение, где на основании клинических признаков и данных физической дозиметрии определяется форма и степень тяжести острой лучевой болезни и состояние транспортабельности. Пораженные, нуждающиеся в неотложных мероприятиях (острая сердечно-сосудистая недостаточность, неукротимая рвота с признаками обезвоживания, тяжелая токсемия, психомоторное возбуждение, судорожно-гиперкинетический синдром), направляются в госпитальное отделение. Облученные в дозе до 2 Гр после купирования первичной радиации возвращают в свою часть. Пораженные, получившие дозу облучения свыше 2 Гр (за исключением крайне тяжелых – кишечной, токсемической, церебральной форм), после купирования неотложных состояний эвакуируют в терапевтические госпитали госпитальной базы фронта.

Квалифицированная медицинская помощь предусматривает:

- при заражении кожных покровов и обмундирования продуктами ядерного взрыва выше допустимого уровня - полную санитарную обработку

- при упорной рвоте – диксафен или латран 1мл внутримышечно, атропина сульфат 1мл 0, 1% раствора подкожно, 1мл 2, 5%раствора аминазина, разведенного в 5 мл 0, 5% раствора новокаина внутримышечно;

- в случае резкого обезвоживания - внутривенно капельно изотонический раствор натрия хлорида до 3 л; с целью детоксикации - 300 - 500 мл гемодеза, 500 мл реополиглюкина также внутривенно капельно;

- при острой сердечно-сосудистой недостаточности - инъекции мезатона (1мл 1% раствора внутримышечно) или норадреналина (внутривенно капельно из расчета на 1л раствора глюкозы 2-4 мл 0, 2% раствора препарата со скоростью 20-60 капель в минуту); при сердечной недостаточности - внутривенное введение коргликона (1мл 0, 06% раствора) или строфантина (0, 5 мл 0.05% раствора) - в 20 мл 20% раствора глюкозы медленно;

- при возбуждении - внутрь феназепам или сибазон по 1 таблетке 3 раза в день;

- при развитии агранулоцитоза или появлении клинических признаков инфекционных осложнений (лихорадка, пневмония, тонзиллит, стоматит) назначаются антибиотики широкого спектра действия в больших дозах (ампициллин с оксациллином до 6г в сутки каждого, рифампицин - до 1, 2 г в сутки, или тетрациклина до 2 г в сутки). При отсутствии указанных препаратов - пенициллин (до 5000000Ед в сутки) со стрептомицином (1 г в сутки);

- для борьбы с кровоточивостью применяется эпсилонаминокапроновая кислота (внутривенно капельно до 100 мл 5% раствора), местно - гемостатическая губка, тромбин; при прогрессирующей анемии на фоне кровоточивости - переливания эритроцитарной массы или прямые переливания крови;

- при угрозе развития отека головного мозга - внутривенное введение 15% раствора маннитола (из расчета 0, 5 -1, 5 г сухого вещества на 1кг массы тела), 10% раствора натрия хлорида (10-20 мл однократно), 25% раствор магния сульфата (10-20 мл медленно!).

При церебральной, токсической и кишечной формах острой лучевой болезни проводится симптоматическое лечение пораженных с целью облегчения их страданий. Для этого используются седативные (феназепам, сибазон), противосудорожные (барбамил, тиопентал натрия) и обезболивающие (промедол) средства.

Специализированная медицинская помощь осуществляется в ВПТГ и госпиталях центра врачами терапевтами, реаниматологами, радиологами, гематологами, кардиологами. в полном объеме. На этом этапе осуществляется окончательное лечение пораженных с ОЛБ и ее осложнениями. Она предусматривает:

- при клинических проявлениях первичной реакции –для профилактики рвоты внутрь противорвотные табельные средства, 10 капель 0, 1% раствора атропина сульфата однократно внутрь;

- при неукротимой рвоте - парентерально противорвотные средства, внутривенно до 3 л изотонического раствора натрия хлорида или раствора Рингера-Локка, 200 - 400 мл 5% раствора глюкозы, 300 - 500 мл гемодеза, 500 - 1000 мл реополиглюкина капельно;

- при острой сосудистой недостаточности - 1 мл 1% раствора мезатона в 40 мл 20% раствора глюкозы внутривенно, норадреналина гидротартрат (внутривенно капельно на 5% растворе глюкозы из расчёта на 1л раствора глюкозы 2 - 4мл 0, 2% раствора норадреналина гидротартрата, 20 - 60 капель в минуту, с обязательным контролем АД);

- при сердечной недостаточности - 0, 5 - 1мл 0, 06% раствора коргликона в 20мл 20% раствора глюкозы внутривенно (вводить медленно!) или 0, 5мл 0, 05% раствора строфантина в 10 - 20мл 20% раствора глюкозы внутривенно (вводить медленно!);

- при обезвоживании - до 1л реополиглюкина однократно, 300 - 500 мл гемодеза, 200 - 400мл 5% раствора глюкозы, до 3л изотонического раствора натрия хлорида, которые вводят внутривенно капельно, при необходимости в сочетании с диуретиками. При гипохлоремии - 10 - 20мл 10% (гипертонического) раствора натрия хлорида внутривенно, однократно;

- при беспокойстве, страхе, болезненных явлениях - успокаивающие и обезболивающие средства: феназепам (внутрь по 0, 0005 - 0, 001г 3 - 4 раза в день), или сибазан (внутрь по 0, 01г 3 раза в день);

- в скрытом периоде лучевой болезни - поливитамины, антигистаминные и седативные средства;

- при развитии агранулоцитоза - создание по возможности асептических условий содержания больных: их отделяют друг от друга перегородками из полиэтилена или простыней; в помещениях для больных устанавливают ультрафиолетовые бактерицидные лампы. Персонал, входящий в помещение, должен надевать марлевые повязки на рот и нос, сменные тапочки или другой вид обуви (пластиковые бахилы, калоши и т.п.), которые должны находится перед входом в помещение на коврике, смоченном 1% раствором хлорамина;

- при развитии инфекционных осложнений (повышение температуры тела, появление звучных влажных хрипов в лёгких, клинически определяемых очагов воспаления) - антибиотики широкого спектра действия в максимальных терапевтических дозах - 6 - 10г в сутки ампициллина тригидрата (внутрь) или 3 - 10г в сутки ампициллина натриевой соли (внутримышечно), до 5 - 6г в сутки цефалексина*(внутрь), 1, 2г в сутки рифампицина (внутрь). С целью деконтаминации используются антибиотики-аминогликозиды - неомицин*, мономицин и канамицин*. Их следует назначать с особой осторожностью, учитывая их нейро- и нефротоксичность. При отсутствии этих препаратов используют комплекс антибиотиков, состоящий из пенициллина (6-12 млн. ЕД в сутки) и стрептомицина сульфата (1г в сутки). Антибиотикотерапию продолжают до выхода больного из состояния агранулоцитоза. Для предупреждения развития резистентности микробов к препаратам, антибиотики меняют в ходе лечения каждые 4 - 5 дней. Необходимо проводить регулярные бактериологические исследования мокроты и венозной крови. После выявления возбудителя инфекции приступают к целенаправленному (в соответствии с чувствительностью инфекционного агента) лечению антибиотиками. Антибиотикотерапию проводят с учётом гранулоцитопении. Выделяют 3 уровня снижения числа гранулоцитов: менее 1*10⁸/л, 1*10⁸ – 5*10⁸/л и 5*10⁸-1*10⁹/л. Чем меньше гранулоцитов, тем выше должна быть доза препарата. При тяжёлых осложнениях, вызванных стафилококками (тонзиллиты, стоматиты, пневмонии, септицемия), наряду с антибиотиками применяется антистафилококковая плазма* (внутривенно до 200мл однократно) или антистафилококковый гамма-глобулин* (внутримышечно 1 - 3 дозы по 1, 5 мл однократно).

- при явлениях цистита и пиелонефрита назначают нитрофурановые препараты (фурадонин по 0, 1 - 0, 15г 3 - 4 раза в день внутрь);

- при снижении иммуно-биологической реактивности организма, обусловленного дефицитом гранулоцитов и лимфоцитов, - введение лейковзвеси;

- при кровоточивости - ингибиторы фибринолиза (до 100мл 5% раствора аминокапроновой кислоты на изотоническом растворе хлорида натрия, внутривенно капельно), при необходимости вливания повторяют с 4-часовыми промежутками; тромбоцитарной взвеси, приготавливаемой в отделении переливания крови госпиталя; цельной свежезаготовленной крови, до 500 мл однократно. Местно - гемостатическая губка, тромбин, тампоны с аминокапроновой кислотой, фибринная плёнка*;

- при выраженной анемии (гемоглобин менее 50-100 г/л) - переливания эритровзвеси, отмытых и размороженных эритроцитов, свежезаготовленной крови, а также прямые гемотрансфузии;

- при токсемии - внутривенные вливания гемодеза (300 - 500 мл однократно), реополиглюкина (500 - 1000 мл), изотонического раствора натрия хлорида (до 3л капельно), раствора Рингера-Локка (до 3л капельно), 5% раствора глюкозы (200 - 400 мл). При угрозе и развитии отёка мозга - внутривенное введение осмодиуретиков: 15% раствора маннита (из расчёта 0, 5 - 1, 5г сухого вещества на 1кг массы тела), 10 - 20мл 10% раствора натрия хлорида (однократно), 20 - 50мл 40% раствора глюкозы (однократно, медленно), 10 - 20мл 25% раствора магния сульфата (медленно). При выраженной токсемии показана экстракорпоральная детоксикация (гемосорбция, плазмаферез).

При лечении лучевой эритемы местно применяются примочки или влажновысыхающие повязки с противовоспалительными средствами (3% раствор борной кислоты или 1 - 2% раствор резорцина), повязки с измельчённым льдом, кортикостероидные мази или кремы (0, 5% преднизолоновая мазь*), а также новокаиновая блокада (через день, всего 3 - 5). При выраженной или обширной эритеме больным должен быть обеспечен постельный режим. В случае появления пузырей для их подсушивания применяют салфетки, смоченные раствором фурациллина (1: 5000) или 70% спиртом. Из пузырей следует периодически отсасывать шприцем жидкость, после чего накладывать слегка давящую повязку. При нагноении экссудата необходимо удалить отслоившийся эпидермис, наложить повязку с дезинфицирующим раствором фурациллина (1: 5000) и назначить антибиотики. В последующем - повязки со стерильным растительным маслом.

При крайне тяжёлой степени костно-мозговой формы острой лучевой болезни (доза облучения 6 - 10Гр) на 5 - 7 день после облучения показана трансплантация аллогенного костного мозга, совместимого по антигенной системе АВ0, резус-фактору эритроцитов и HLA-лейкоцитов, в количестве не менее 2 ^. 10¹⁰ клеток, внутривенно.

В период выздоровления при повышении числа лейкоцитов до 2*10¹⁰/л и нормализации температуры тела следует отменить антибиотики, а при исчезновении признаков кровоточивости и повышении числа тромбоцитов до 1*10¹¹ и выше - гемостатические препараты. В этот период основное внимание уделяется восстановлению кроветворения, нормализации функций нервной и сердечно- сосудистой системы. В качестве лекарственных средств используют анаболические гормоны - метандростенолон*(внутрь по 0, 005г 1 - 2 раза в день перед едой); стимулирующие средства типа секуринина (по 0, 002г 2 - 3 раза в день); комплекс витаминов (С, Р, А, группы В). Больные получают пищу, обогащённую белковыми продуктами, железом, витаминами.