Ситуационная задача №4

Володя Б., 11 лет, поступил с жалобами на общую слабость, быструю утомляемость, одышку при ходьбе, неприятные ощущения в области сердца, боли в коленных суставах.

Из анамнеза известно, что мальчик родился от здоровых родителей, рос и развивался соответственно возрасту. В раннем возрасте перенес корь, осложненную воспалением легких; 1-2 раза в год переносил острую респираторную инфекцию. С 9 летнего возраста страдает частыми (3-4 раза в год) ангинами. Последний раз переболел ангиной 3 недели назад. К врачу не обращались, в течение 3 дней принимал таблетки ампициллина. Через 4 дня пошел в школу, но отмечались слабость, утомляемость, периодические носовые кровотечения. При подъеме на лестницу стал ощущать одышку, иногда по вечерам температура повышалась до 37, 2-37, 4°С. в течение последних 2 дней появились боли в коленных суставах, в связи с чем мальчик был направлен на стационарное лечение.

Объективно: состояние средней тяжести. Мальчик вялый. Правильного телосложения, несколько пониженного питания. Миндалины увеличены, спаяны с передними дужками. Три кариозных зуба. Подчелюстные лимфатические узлы увеличены до размеров 0, 7х1, 0 см. Кожные покровы чистые, бледные. Муску­латура развита удовлетворительно. Незначительная припухлость и местная гипертермия коленных суставов, движения в них болезненны. Верхушечный толчок локализован в пятом межреберье. Границы сердечной тупости: левая - на 1 см кнаружи от левой сосковой линии, правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя - второе межреберье. Ослабление I тона и усиленный патологический III тон на верхушке. В положении лежа на верхушке систолический шум дующего тембра средней интенсивности и продолжительности; проводится в левую подмышечную область, усиливается в положении на левом боку. Пульс 108 ударов в минуту, мягкий. АД 90/50 мм рт.ст. Со стороны легких при перкуссии и аускультации патологических изменений не отмечено. ЧД 26 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень, селезенка не увеличены. Мочеиспускание безболезненное. Патологических изменений со стороны нервной системы не выявлено.

Гемограмма: эритроциты З, 9хЮ¹²/л, гемоглобин 102 г/л, лейкоциты 10, 8х10 9/л, эозинофилы 2%, сегментоядерные нейтрофилы 69%, лимфоциты 23%, моноциты 6%, СОЭ 48 мм/чае.

Общий анализ мочи: удельный вес 1018, белок следы, эпителий един. в поле зрения, лейкоциты един. в поле зрения.

Анализ крови на ревмотесты: АСЛ-0 1250 МЕ, С-реактивный белок +++, ревматоидный фактор - отр.

Биохимический анализ крови: общий белок 70 г/л: альбумины 45, 2%, глобулины – альфа1 - 4, 2%, альфа2-глобулины 14, 1%, бета-глобулины 2, 4%, гамма-глобулины 4, 1%; билирубин 10, 5 мкмоль/л, тимоловая проба 2, 2 ед., АЛТ 16 ед/л, мочевина 4, 7 ммоль/л, креатинин 68 мкмоль/л.

ЭКГ: синусовая тахикардия с ЧСС 112 в 1 мин. ЭОС не отклонена. Замедление атриовентрикулярной проводимости (интервал РQ=0, 20 сек). Повышение биопотенциалов миокарда левого желудочка и предсердия. Нарушение процессов реполяризации миокарда (снижение амплитуды зубца Т в левых грудных отведениях).

Рентгенография грудной клетки: расширение сердечной тени за счет левых отделов, талия сердца сглажена.

ЭхоКГ: створки митрального клапана утолщены, гиперэхогенные; митральная регургитация ++. Расширение полостей левого желудочка и предсердия. Миокард гиперэхогенный. Снижение сократительной способности миокарда левого желудочка.

Мазок из зева на патфлору: выделен Streptococcus haemolyticus.