ОПД и экспертное мнение

В психосоматической медицине и психотерапии всё более важным становится обеспечение экспертных мнений в различных юридических аспектах (например, в уголовном или социальном праве). Для всех этих областей закона ОПД может в добавление к описательному психиатрическому диагнозу помочь в понимании психического развития пациента. Судебное мнение, не включающее понимания относящихся к делу особенностей психического развития с психодинамической и/или поведенчески терапевтической точки зрения, мало поможет вынесению заключения относительно мотивов, причин или даже прогноза касательно «критического инцидента» (например, криминального действия).

Особенности социального законодательства также включают вопрос относительно того, требуется ли лечение или реабилитация по поводу повреждения здоровья и таких его последствий, как, возможно, сниженная способность заработка или неспособность работать (например, см. Международную Классификацию Функционирования; ВОЗ, 2001). Если требуется экспертное мнение в контексте заявления на получение пенсии, или пособий в связи с отсутствием работы, это особенно касается оценки способности пациента выполнять его работу или его соответствия работе. Кроме того, в законе, регулирующем социальные запросы и пособия, обязательное страхование третьей стороны или частное страхование от несчастного случая, существуют случаи, требующие оценки причин разрушительных событий. До сих пор не существует единых стандартов, регулирующих экспертное мнение в различных областях права, а поскольку существует область психологии и задействованы методы сбора соответствующих данных, это должно рассматриваться, как правило.

Далее мы фокусируемся на вопросах социального права, потому что в этой области лежат интересы авторов. Экспертное мнение в психосоматической медицине и психотерапии включает следующие перспективы:

Описательный диагноз, связанный с расстройством отражает психиатрические и психосоматические симптомы или синдромы с помощью МКБ-10 и, в тоже время, принимает во внимание соматические диагнозы (которые могли быть установлены и ранее).

Диагноз, ориентированный на конфликт, структуру и поведение, даёт возможность описания повторяющихся дисфункциональных отношений (Ось II) и паттернов конфликтов (Ось III) или потери структурных способностей (Ось IV) на протяжении жизни. Это позволяет сформулировать положение приемлемое для суда, принимающего решение. Доказательство существования таких конфликтов является частью синдромальной диагностики согласно МКБ-10, например, в диагнозе соматоформных (болевых) расстройств. Последующие выводы могут быть сделаны относительно текущих паттернов переживания, отношения и поведения для того, чтобы позволить оценить возможное психологическое происхождение (например, повышенная чувствительность к эмоциональной боли), если должен быть сделан прогноз относительно производительности или ресурсов индивида.

Аспекты способностей пациента справляться с болезнью, часто также важны, поскольку экспертные мнения, как правило, назначаются, когда существуют расстройства и проблемные паттерны, ставшие хроническими. Ось I ОПД рассматривает опыт болезни (субъективное страдание, вторичная выгода от болезни) и фокусируется на таких аспектах болезни, относящиеся к изменению, как доступ пациента к интрапсихическим и интерперсональным факторам болезни и её последствий, для оценки производительности. Систематический сбор данных касательно этих аспектов и ожиданий пациента от лечения в процессе формирования экспертного мнения помогает прогнозу не только заболевания, но и работоспособности пациента.

Оценка причинной связи в социальном праве (Schneider et al., 2001) в случае, если расстройство вызвано несколькими факторами, учитывает каждый фактор (например, повреждающее событие) как существенную возможную причину, если он имеет равную ценность с другими факторами возникновения события. Если один из нескольких факторов имеет значительно большую важность в появлении расстройства, к этому фактору следует относиться как к единственной причине. Нужно оценивать не только повреждающее событие и его особенный разрушительный потенциал, но и то, как пациент в своём психологическом развитии и компетенциях или дефицитах справляется с соматическими, психическими или социальными стрессами, связанными с травмирующим событием. Следующие аспекты нужно прояснить в деталях в процессе составления экспертного мнения:

• На какой стадии находилось индивидуальное развитие до травмирующего события (в норме или клинически не нормально)?
• Существуют ли признаки каких-либо специфических психологических и соматических стрессов, которым пациент подвергался до возникновения травмирующего события, которые могли бы оказать влияние на психическое или психосоматическое расстройство, по поводу которого должно быть вынесено заключение.
• Привело ли травматическое событие (например, авария) к расстройству эквивалентному заболеванию настолько, чтобы считаться существенной возможной причиной? Чтобы ответить на этот вопрос, травматическое событие со своими особенными характеристиками и связанными с ним последствиями для индивида должно быть исследовано в контексте соответствующих линий психологического развития человека. Если окажется, что стрессы, присутствовавшие ранее и независимо от травматического события, серьезно повлияли на текущее расстройство, то они считаются существенной возможной причиной. Это также применимо в тех случаях, когда дезадаптивные процессы преодоления болезни/травмирующих событий уходят корнями в индивидуальное психическое развитие в течение жизни. Согласно принципу социального права, травмирующее событие в таком случае не считается основной возможной причиной.

Отвечая на первые два пункта, необходимо описать психическое развитие обследуемого до события. Для этого, как правило, не подходит исключительная или фокусная ориентация на существовавшие ранее психические и психосоматические расстройства. Особенно Оси II-IV ОПД (межличностные отношения, конфликт, структура), по нашему мнению, хорошо подходят для такого описания индивидуального развития со всеми относящимися к делу особенностями, на основании которого можно вынести заключение о связи причин с позднее появившимися психическими или психосоматическими расстройствами. Операционализация значимых психических характеристик и их одновременное структурирование и систематизация создают возможность более достоверного заключения, его коммуникабельности и понятности. Это делает оценку причин более простой для проверки и комментариев. Напротив, Ось I (опыты заболевания и предпосылки к лечению) предоставляет лишь небольшое количество информации, подходящей для выяснения суждения о причинах, потому что характеристики, к которым обращается эта ось в основном связаны со «здесь и сейчас» пациента.

Аспекты прозрачности, улучшения коммуникации и понимания, особенно, поощряемые использованием ОПД, очень полезны для формирования экспертного мнения. Судья, как правило, будет пытаться понять суждения эксперта и оценить их качество. Доступность операционализированной диагностической модели облегчает для него эту задачу. Мы видели в своей практике, как судья вызвал родственников и соседей пациента на прения о принятии судебного решения относительно большой суммы от частного пенсионного страхователя для того, чтобы они описали своими словами повторяющиеся паттерны дисфункциональных отношений и конфликтов. Экспертные мнения, составленные таким образом, могут стать доказательством в суде.

В заключение, можно сказать, что хотя ОПД и была изначально создана как инструмент эмпирического психотерапевтического исследования, многочисленные области, где она теперь применяется, больше невозможно представить без неё, не в последнюю очередь из-за её роли в гарантии качества.