ОПД в процедуре экспертной оценки германских психотерапевтических нормативов

В общем понимании процедура экспертной оценки германских психотерапевтических нормативов (обзор в Rü ger/Bell, 2004) вносит важный вклад в гарантию качества в области предоставления психотерапевтического обеспечения. Это происходит посредством ещё одного мониторинга профессионализма психотерапевта в отношении заболевания и возможности психотерапевтического лечения его пациента в виде экспертизы, выполняемой оценивающим экспертом на основе Нормативов Психотерапии (Rudolf/Schmutterer, 2003). Рассматривая планируемую терапию, терапевты формулируют своё клиническое мнение в отношении пациентов, своих психодинамических гипотез относительно расстройства, терапевтических целей лечения и плана лечения так же, как и в отношении своих прогностических оценок. Экспертный оценщик рассматривает этот текст с точки зрения нормативов психотерапии, являющихся, своего рода, соглашением относительно необходимости, эффективности и экономической обоснованности определённых психотерапевтических процедур для ограниченного каталога расстройств. Он оценивает обязанности страхователей общественного здравоохранения по покрытию стоимости лечения в конкретном случае и рекомендует, если нужно, оплатить определённое количество сессий психотерапии.

Вопросы относительно диагностической процедуры и диагностической классификации не бесспорны (Rudolf, 2001) в области психодинамической психотерапии и аналитической психотерапии. Подходит ли использование ОПД для улучшения качества диагностики, планирования лечения и принятия решений о показаниях? Следует прояснить в этом контексте, как экспертный оценщик реагирует на использование ОПД в отчётах. Ориентировочный обзор отчётов от психотерапевтов, сопровождающих запрос на покрытие расходов, показывает, что в 30 - 40 процентах первичных запросов терапевты используют формулировки ОПД с различными акцентами соответствующих содержаний:

Относительно редко мы находим характеристики пациентов по оси межличностных отношений (Ось II). Если таковые имеются, они позволяют увидеть, что терапевты заинтересованы и способны использовать Ось II, чтобы дать очень детализированное описание межличностных ситуаций и особенно того, как выглядят терапевтические отношения.

Чаще обнаруживаются конфликты ОПД (Ось III), при этом наиболее часто упоминается конфликт «автономность-независимость» (ОПД-2: индивидуализация-зависимость). Формулировка «автономность-зависимость», похоже, ведёт к неправильному использованию этого термина для диагностического обозначения набора жизненных проблем, связанных с потребностями людей в привязанности и с усилиями, направленными на то, чтобы стать независимым, независимо от операционализаций ОПД, применяемых для этого конфликта. (Примеры психотерапевтических запросов: «Сильно отрицаемая зависимость от матери с преимущественно отсутствующим, наводящим страх отцом, ведущая к проигрышу в раннем конфликте «автономность-зависимость», «В своих отношениях пациент демонстрирует сильный конфликт автономность-зависимость. Он хочет удовлетворить свою потребность в автономности, устанавливая границы в отношении чрезмерно требовательных запросов своей жены, но боится, что, если он это сделает, то потеряет её».)

Поэтому неудивительно, что экспертные оценщики критикуют использование конфликта «автономность-зависимость», особенно там, где он используется описательно-ассоциативно и предполагает психодинамическое понимание, которое мало вероятно в отношении предмета. Эта трудность наблюдается чаще в запросах на психодинамическую психотерапию (низкая частота), чем на психоаналитическую психотерапию (высокая частота). Напротив, другие, реже используемые конфликты ОПД (потребность в заботе - самодостаточность, вина, эдипально-сексуальный конфликт) часто описываются очень точно в психодинамическом контексте и обычно даже принимают в расчёт дифференцированную формулировку целей, конфликтные темы также упоминаются чаще, чем уровень структурной интеграции в смысле Оси IV ОПД. Этот термин в большинстве случаев используется в связи с тяжестью расстройства и постановкой терапевтических целей. Обсуждение структурных характеристик, их диагностической и прогностической важности и их влияния на терапевтическую технику и процедуру обнаруживается в запросах как на психодинамическую, так и на психоаналитическую психотерапию. Как правило, диагноз структуры упоминается также в отчетах о прогрессе терапии, чтобы уточнить была ли и как именно терапевтически достигнута стабилизация структуры. Некоторые терапевты обращаются к связанным со структурой модификациям психодинамической и психоаналитической психотерапии (Rudolf, 2004b; Rudolf/Rü ger, 2001), которые также имеют свою графу в главном комментарии нормативов психотерапии (Rü ger et al., 2003).

Когда формулировки ОПД используются как сокращённые психодинамические символы без обращения к соответствующей психодинамике в контексте ОПД, происходит то же, что можно иногда наблюдать, при использовании таких диагностических терминов как «пограничное расстройство личности», «соматоформное расстройство» или «посттравматическое стрессовое расстройство»: они используются не в своих операционализационных определениях, а в контексте частного значения. Целью экспертного оценщика здесь будет настаивать на точном использовании тех диагностических терминов, на которых основывается планирование лечения, не в последнюю очередь в интересах пациента. Терапевты с конкретным опытом ОПД используют эти категории, чтобы подчеркнуть в своих отчётах ясно обнаруженные диагностические моменты относительно того, как пациент справляется со своими отношениями, как он переживает конфликт и каков уровень его структурной интеграции. Эти категории, кроме всего прочего, используются с точки зрения составления плана лечения и чтобы с учётом этих особенностей белее точно сфокусироваться на терапевтической процедуре. После изначальной сдержанности группа экспертных оценщиков теперь проявляет всё больший интерес к операционализированной диагностической процедуре и уже близка к тому, чтобы ознакомиться с этой системой с помощью обучающих семинаров ОПД. В любом случае, использование Руководства ОПД в психотерапии явно улучшает качество психодинамического понимания планирования лечения и терапевтических действий.