Заключительные замечания. Предшествующие рекомендации следует, конечно же, понимать как ориентир, а не как предписание

Предшествующие рекомендации следует, конечно же, понимать как ориентир, а не как предписание. Также в ориентированном на фокус лечении терапевт должен сохранить для себя базовое отношение открытости для того, чтобы подхватить пациента там, где он находится в любой момент. Терапевтический фокус не нечто внешнее, предложенное или прописанное пациенту, он содержится в материале, который пациент приносит с собой и предлагает терапевту. Фокусная ориентация упрощает многократное нахождение ядра терапевтической темы в этом материале и документирования его в работе с пациентом. Это означает, что терапевт должен чередовать более восприимчивое отношение с активной ориентацией на фокус.

Главная рекомендация здесь состоит в оценке относительного значения конфликтных и структурных ограничений и в определении того, насколько они относятся к расстройству пациента. Это решение имеет далеко идущие последствия для лечения пациента, в частности для выбора сеттинга и терапевтической установки, для выбора фокуса и терапевтических техник, которые будут использоваться. Опыт применения фокус — ориентированных терапевтических стратегий, представленный здесь в поликлиническом и стационарном сеттинге, показал важность адаптации этих техник к структурным возможностям пациента. Это важно, потому что помогает избежать ошибок и фальстартов, которые могут вести к расстройству и разочарованию, как пациента, так и терапевта. Это также помогает установить, что осуществимо в соответствующей ситуации и определить терапевтические задачи, которые могут быть решены.

8 Измерение изменений с ОПД

8.3 ОПД и измерение изменений: основные положения

В соответствии с психодинамической ориентацией, ОПД диагностирует те аспекты расстройства, которые являются частью личности пациента и, поэтому, относительно стабильны (Grande et al., 2000). В руководстве, помимо всего прочего, это отражено в том факте, что для диагноза структуры существует относительно большое временное окно от одного до двух лет; диагноз конфликта в этом контексте в особенности связан с «текущими конфликтами» (секция 3.3). Такая стабильность находок ОПД во времени, похоже, является подходящей с учетом лежащей в ее основе психоаналитической модели болезни. Это, однако, представляет сложность для измерения изменений, потому что терапевтические эффекты отражены, только если они проявлены в измененных отношениях, конфликте или структурном диагнозе. Меньшие терапевтические продвижения в любом случае не могут быть выявлены на основе одной только ОПД.

До сих пор, наиболее существенная проблема возникала из-за того, что те характеристики личности, которые определяются ОПД, часто не подвергаются изменениям в смысле «уменьшения черт». Они не изменяются, даже если лечение считается успешным с клинической точки зрения. Ось III, например, используется для того, чтобы диагностировать жизнеопределяющие и дисфункциональные конфликты. Результатом успешной психотерапии может быть то, что конфликтная тема остается жизнеопределяющей, но проработана настолько успешно, что может быть конструктивно структурирована и продуктивно использована в жизни. Изменение в этом случае будет измеряться не степенью уменьшения или прекращения патогенного конфликта, а степенью успешной интеграции. Тоже применимо и к структурным ограничениям или уязвимости и к дисфункциональным потенциалам отношений, а именно, признаки позитивных терапевтических изменений будут заметны не в исчезновении или уменьшении, но в улучшении способности конструктивно регулировать и управлять ими.