Принципы выбора фокуса

При выборе фокуса терапевтической работы играют роль несколько аспектов, которые касаются не только типа расстройства, но и учитывают условия терапии: лечение, например, может быть ограничено во времени, и поэтому терапевтическая задача должна быть сформулирована так, чтобы её можно было решить в рамках этих ограничений. Также, специфические аспекты расстройства могут выйти на первый план с особой интенсивностью, когда они актуализированы определенными обстоятельствами жизни и событиями. Порой, имеет смысл начать работу с теми проблемами, к которым пациент уже имеет некоторый доступ, и в отношении которых он может легче выступить в качестве партнера терапевтического альянса. В подобных случаях процедура будет выбирать те фокусы из ряда в принципе доступных направлений, которые сами напрашиваются на выбор, исходя из специфических условий. Только позже будет сделана попытка предложить другие, возможно более фундаментальные, аспекты расстройства.

С другой стороны, важно оценить расстройство, не учитывая слишком узко такие ограничения, и проработать базовые трудности, имеющиеся у пациента в его отношениях, конфликтных потенциалах и структурных характеристиках, а также то, что ему нужно изменить во всем этом, и над чем, следовательно, необходимо работать терапевтически. В таком анализе находки ОПД являются хорошим подспорьем. В качестве фокусов могут быть определены те характеристики определенные в ОПД, которые (вместе с другими факторами) вызывают и поддерживают расстройство, и потому играют ключевую роль в психодинамике клинической картины. Этому сопутствует заключение о том, что что-то относительно этих фокусов должно измениться, если будет достигнут значительный терапевтически прогресс. С этим условием из находок ОПД можно выбрать один или более фокусов. Как показывает опыт исследований, к которому мы обращались в начале этой главы, чтобы дать исчерпывающую картину расстройства во всем многообразии аспектов, обычно нужно несколько фокусов (Grande et al., 2001; Rudolf et al., 2000).

Для того чтобы выбрать терапевтически значимые цели, терапевт должен получить картину динамических взаимоотношений и зависимостей между различными аспектами расстройства, выявленными и записанными в ОПД. Они могут быть взаимосвязаны и взаимодействовать друг с другом. Может случиться, например, что проблемная конфликтная тема производит сильное впечатление на терапевта поверхностно, а при более детальном исследовании обнаруживается, что она, помимо прочего, служит для того, чтобы справиться с другим конфликтом, лежащим на заднем плане, или со структурной ранимостью, которая представляет актуальную или подспудную более глубокую проблему.

Пример: 40-летний пациент в своих отношениях демонстрирует безупречность и контролирующее поведение так, что в прошлых отношениях повторялась фрустрирующая борьба за власть и расставания (конфликт: подчинение - контроль). Более близкий анализ показал, что пациент использует это поведение для того, чтобы регулировать близость и дистанцию в отношениях и, таким образом, справляется со своим страхом потери своих собственных привязанностей и перегруженности интимной близостью к нему другого человека («индивидуализация – зависимость» как более глубокий конфликт и, таким образом, основной фокус).

Выбор структурных направлений порой оказывается боле трудным из-за того, что несколько или много структурных способностей пациента одинаково ограничены и, таким образом, встает вопрос о том, какой из возможных фокусов должен быть предпочтительно выбран. Причина этой трудности состоит в том, что различные структурные характеристики часто тесно связаны и зависимы друг от друга так, что ограничения одной функции сопровождаются дефицитом другой. Поэтому при выборе фокуса следует оценить, какие специфические ограничения функций первично вызывают ослабление структуры в целом. В большинстве случаев из этого проистекают другие, связанные со структурой, но вторично важные, и потому менее подходящие для терапевтического фокуса, трудности. Например, недостаточное восприятие пациентом объекта может быть вызвано хрупкостью его идентичности и тем, что он «теряет» себя в отношениях с другими. Развитие и дифференциация того, что из «его» (принадлежащего ему) в этом случае будет для него условием обретения стабильности vis-à -vis с миром объекта и способности ориентироваться в этом более безопасно. Это значит, что его ограничения в области самовосприятия (идентичность) формируют основной фокус по отношению к восприятию объекта, и, что в тоже время, можно ожидать, что эти трудности изменятся, как бы сами собой, по ходу работы с главным фокусом.