Интеграция осей

Характерным для этой пациентки является специфическое сочетание нескольких конфликтов, которые перерабатываются в основном активно (например, компенсацией, формированием реакций или контрфобическим поведением). Это относится к конфликту «самооценки», конфликту «идентичности», конфликту «контроль – подчинение» и в большой степени к «эдипальному конфликту». Антитезис к этим конфликтам сформирован темой заботы (конфликт «потребность в заботе – самодостаточность»), с преимущественно пассивной переработкой. Поэтому, как только пациентка не выдерживает своей потребности в контроле, престиже и фаллическом соперничестве в контексте своих активных моделей переработки, ее связь с пассивной потребностью в комфорте и безопасности теряется, в результате чего, она изматывает и перенапрягает себя. Поскольку в основном активный способ переработки проявляется, кроме прочего, в том, как пациентка поведенчески выстраивает свои отношения, они характеризуются контролем, престижем, унижением и состязанием. Противоположная тоска по безопасности едва заметна в том, как пациентка предлагает отношения и может быть предположено лишь из содержания её рассказанной истории жизни и из чувства заботы, проявляющегося в контрпереносе во время слушания ее рассказа.

Описания пациенткой ситуаций, провоцирующих ее симптомы показывают, что ее наиболее явная ранимость, лежит довольно близко к проблемной области заботы и безопасности. Как объяснено выше, серьезный кризис ее в других ситуациях надежного, помогающего мужа ведет к тяжелым симптомам колита. Следующее углубление проявилось во время отдыха, после того как прошло напряжение ее работы. В отдельных областях, очевидно, что в этих ситуациях базовой небезопасности или регрессивного устремления, появляется экзистенциальное чувство угрозы и опасности, которое не может быть достаточно представлено и уловлено ментально. Они, таким образом, выражены только как диффузное, похожее на панику возбуждение или через физические симптомы, такие как новая фаза колита. Конфликтные события, таким образом, осложняются специфической основанной на структуре ранимостью, которая, помимо всего прочего, отражается в аффективном самоотношении (внутренняя коммуникация), где перехлестывается со структурными аспектами переносимости аффекта (саморегуляция) и интроектов (зависимость от регулирующих объектов: привязанность). С одной стороны, симптомы эквивалентны компромиссному формированию, настолько насколько сознательно недоступная потребность проявляется в соматической форме. В тоже время, эти симптомы прямо выражают описанное структурное ограничение или уязвимость (глава 6.3.4).

Привычное поведение пациентки в отношениях может рассматриваться, как попытка управлять не только конфликтными потенциалами, но и заложенными в структуре ранимостями. Характер этого поведения активно-компенсаторный и, таким образом, избегающий центральных чувствительных моментов, связанных с пассивно зависимой позицией. Такое поведение в отношениях имеет само по себе характер симптома благодаря своей заметности и повторяемости и проявляет характеристики истероидной личности, которые, однако, ниже порога клинически диагностируемого расстройства личности. Относительно к предпосылкам лечения (Ось I) этот способ преодоления проблематичен по причине своей активной ориентации, потому что, как показано в секции 6.3.1, у пациентки нет иного выбора, кроме переживания ее болезни как угрозы ее самоценности, полезности и регуляции. Трудности, возникающие при построении рабочих психотерапевтических отношений, показывают, что предложения отношений, которые она здесь представляет, были уже представлены, когда обсуждались дисфункциональные отношения пациентки.

Выбор фокуса и планирование лечения

С момента публикации первого руководства в 1996 г. ОПД развивалась из диагностической системы в инструмент структурирования и планирования, пригодный для практической терапевтической работы. Важным шагом в этом направлении стали два терапевтических исследования (Grande et al., 2001; Grande et al., 2003; Rudolf et al., 2001), в которых ОПД была использована для измерения изменений вне симптомного уровня. С этой целью для каждого пациента на основе оценок ОПД был определен индивидуальный фокус, использованный в дальнейшем для наблюдения за курсом лечения и документирования достигнутого терапевтического прогресса. Детали этой процедуры оценки изменений описаны в главе 8.

Эту процедуру без особых сложностей можно использовать в практической терапевтической работе. Для этого производится оценка ОПД, выделяются особенно проблематичные темы, вызывающие или поддерживающие расстройство, которые в связи с этим станут началом терапевтической работы. Выбор этих фокусов одновременно имеет последствия для терапевтической процедуры, например для выбора подходящего сеттинга, терапевтической позиции, адекватных интервенций. Особая роль, таким образом, отводится дифференциации между теми частями расстройства, которые относятся к конфликту и теми, что обусловлены структурой и их последствиями для лечения (cf. Rudolf, 2004b). В целом, должно быть возможно, сформулировать специфическое руководство, которое может сориентировать лечение для каждого комплексного фокуса. Конечно, это предоставляет из себя набросок весьма обширной и сложной программы. Основа, на которой строятся решения о формировании фокуса, будет представлена далее для каждой оси.