Качественные критерии ОПД 1

С публикации руководства ОПД (Arbeitskreis OPD, 1996) началась фаза интенсивных исследований. Первые исследования надежности были весьма удовлетворительны и уже включены в первое руководство ОПД (Freyberger et all., 1996a). Вследствие этого были собраны данные о надёжности экспертных оценок для осей со II по IV на основе видеозаписей вводных клинических интервью в процессе стационарного лечения.

Опыт обучения системе и ее применения показал, что не только тренинг, но и качество исследуемого материала, клиническое обучение и профессиональный опыт экспертов играют важную роль в качестве оценки.

Исследование, проведённое рабочей группой ОПД (см. Cierpka et all., 2001), привлекло 269 пациентов из 6 клиник психосоматической медицины для исследования надежности осей с I по IV. Поскольку условия оценки в различных клиниках отличались по важным параметрам, экспериментаторы смогли одновременно увидеть, какие условия улучшают, а какие ухудшают надежность оценки. В исследовании использовалось измерение взвешенной каппа[5] (Cohen, 1986), которая в отличие от межклассового корелляционного коэффициента (ICC) не предъявляет никаких требований к параметрам и вследствие этого, больше подходила к полученным данным, чем последний. Для определения веса, было предположено, что интервалы в оценочных шкалах, каждая из которых включает по 4 подшкалы, являются равноудаленными для осей I, III и V; вследствие этого, каппа может быть интерпретирована подобно коррелляционному коэффициенту Пирсона (Fleiss/Cohen, 1973). Для Оси II «межличностные отношения» вычислялась также взвешенная каппа. Процедура в этом случае соответствовала стандартным процедурам в Структурном Анализе Социального Поведения (SASB, Benjamin, 1974); в ней отклонения весов в каппе были приведены в соответствие логике циркумплексной модели межличностного поведения с помощью метода, описанного Граве-Гербер и Бенжамином (Grawe-Gerber and Benjamin, 1989).

По данным интервью, выполнявшихся с диагностической целью и записанных на видео, надежность была высокой. Она была измерена на основе независимых оценок этих видеозаписей. Для Оси II «межличностные отношения» этим условиям соответствовали 2 из 6 клиник, взвешенная каппа оказалась.62 и.56, соответственно. Надежность Оси III «конфликт» была изучена в соответствии с вышеописанными условиями в одной клинике. Все 9 типов конфликтов при усреднении имели значение.61, с разбросом значений отдельных конфликтов от.48 до.71. Наилучшая надежность, однако, была показана для Оси IV, «структура». В двух клиниках средние значения оценок были.71 (от.62 до.78) и.70 (от.60 до.81) по всем 6 структурным измерениям. До сих пор отсутствуют исследования, сделанные на основе видеозаписей диагностических интервью, для оси 1.

В соответствии с классификацией Fleiss (1981) и Cicchetti (1994), значения каппа между.40 и.59 могут расцениваться, как «удовлетворительные» а значения каппа между.60 и.74 как «хорошие». Более высокие соответствия расцениваются как «превосходные». Это приблизительно согласуется с предписаниями Landis и Koch (19977), которые, однако установили точку отсчета для «превосходных» значений более жестко с.80. Согласно этим руководствам надежность по Оси II «межличностные отношения» и Оси III «конфликты» может расцениваться как «удовлетворительная» или «хорошая», а для оси IV «структура» как «хорошая» и «превосходная».

В двух из шести клиник интервью выполнялось в условиях повседневной рутинной работы. Это означает, что интервью проводились в условиях практических ограничений обычно доступных ресурсов заботы о пациенте, включая ограниченность во времени. Оценка производилась самим интервьюером и дополнительным оценивающим (специалистом), присутствующим на интервью. В этих двух клиниках для всех четырех шкал были выявлены средние значения между.30 и.50 (Ось I: взвешенная каппа =.47 – в одном исследовании,.43 – в другом; Ось II:.50/.45; Ось III:.40/.43; Ось IV:.30/.48). Эти данные примерно соответствуют результатам более ранних исследованиям применимости ОПД (Freyberger et al., 1996а), которые также были проведены в условиях повседневной клинической работы.

В остальных клиниках оценка проводилась также на основе видеозаписей диагностического интервью, но с неопытными студентами в качестве экспертов. В этом исследовании средние значения оценок составили.42 для Оси II «межличностные отношения»,.33 для Оси «конфликт», и.55 для Оси «структура». Так как эти студенты прошли стандартное обучение, из этого исследования можно сделать вывод, что недостаток клинического опыта является серьезным препятствием для работы с ОПД. Как выявили проанализированные исследования, для достаточно надежного использования ОПД, требования к квалификации должны включать в себя не только тщательное обучение ОПД, но и, как минимум, наличие двух-трех лет предшествующего клинического опыта. В целом, надежность для Оси II «межличностные конфликты» и Оси III «конфликт» является удовлетворительной, и хорошей для Оси IV «структура», если оценка основана на интервью, выполненном специально для целей ОПД. Добавим, что конкретно эта оценка была непрямой, а основывалась на видеозаписях. Так или иначе, таковы были условия исследования. При оценке также следует учитывать и то, что другие диагностические инструменты, такие как, например, МКБ-10, используются в повседневной клинической практике также с умеренным уровнем надежности. Далее представляются и обсуждаются исследования надежности отдельных осей. Все исследования выполнялись с использованием первой версии ОПД.

2.2 Ось I: «Опыт болезни и предпосылки к лечению»

Что касается валидности связанной с критериями для этой оси, отмечается, что есть лишь ограниченное число тестовых процедур, связанных с подобными вопросами, которые могли бы служить внешними критериями. «Анкета мотивации к психотерапии» (‘Fragebogen zur Psychotherapiemotivation’ (FMP), Schneider et al., 1989) показывает, по крайней мере, частично, высокое сходство в содержании элементов или характеристик Оси I. Результаты исследований различных клинических расстройств, пациентов разных возрастных групп в различных клинических условиях (Schneider et al., 1989) выявили хорошие показатели клинической надежности для Оси I. Ось I обнаруживает отличие между этими группами относительно ожиданий от лечения. Более пожилые пациенты или пациенты, так называемой психосоматической службы, демонстрируют меньше инсайтов в психодинамическом или психосоматическом контекстах, они менее мотивированы на участие в психотерапии и проявляют более высокую мотивацию к соматическому лечению. Францу (Franz) и коллегам (2000) удалось обнаружить, что психосоматическое, психическое ухудшение и нарушение в области социальных взаимодействий пациентов в том виде, как это определяется ОПД, было отражено как в экспертной оценке нарушений (BSS), так и в самоотчетах пациентов (SCL-90). Чтобы проверить предикативную надежность, было проведено исследование стационарной психотерапии в сравнении до- и после лечения, параллельно проводилась диагностика с помощью SCL-90 и IIP. Для того чтобы выявить возможные взаимодействия между характеристиками Оси I и другими клиническими параметрами, пациенты были разделены на две группы с высоким или низким проявлениями по Оси I соответственно. Было выявлено множество основных эффектов в одностороннем анализе расхождений и ряд дифференциальных эффектов (изменений) не только по Общему Индексу Тяжести (Global Severity Index) и по подшкалам SCL – 90 (ОПД пункт 7, способность к инсайтам в психосоматическом контексте, и, прежде всего пункт 15, «презентация симптома - подчеркивание психических симптомов»), но и по сумме баллов IIP (пункты 9, 10, 13, 14, 15) и его подшкалам. Пункт «презентация симптома – акцент на психические симптомы» (15) наилучшим образом позволяет предсказать успех терапии. Для проверки валидности построения Оси I можно провести факторный анализ, чтобы выявить связи между пунктами. Франц (Franz) и коллеги (2000) обнаружили трехфакторную модель (общая погрешность 54%). Факторы описывают «инсайт», «ресурсы и сильные стороны», и «связанные с телом пункты». Другой факторный анализ (Weitersheim, 2000) обнаружил пять факторов (разброс значений критерия < 1) которые дали 68 % погрешности. Фактор I (соматический опыт и преодоление болезни) показал 30.6 % расхождения и включал степень тяжести соматических находок, степень физических нарушений, а так же соматическую презентацию симптомов, и более соматически-ориентированную мотивацию на лечение. Фактор II (психическое переживание и преодоление болезни; расхождение 13.3%) включал ухудшение через психические симптомы, переживание себя и мотивацию на психотерапию. Фактор III (способность к инсайтам; расхождение 11.2%) включал способность пациента к инсайтам в психодинамическом, психосоматическом и соматопсихическом контекстах. Фактор IV (ресурсы и сильные стороны, поддержка; расхождение 6.8 %) состоял из пунктов, относящихся к психосоциальной интеграции и поддержке. Последний фактор (согласованность) вобрал в себя основные отрицательно коррелирующие пункты согласованности и вторичной выгоды от болезни. Валидизация конструкта через вышеописанные факторы выглядит особенно правдоподобной и подтверждает гипотезу, на которой основана концепция осей.

Итак, эти примеры показывают высокую клиническую значимость Оси I. Эта ось позволяет судить о способности и готовности пациента включиться в психотерапевтическое-психосоматическое лечение. На основе этого может быть определена необходимость специфических интервенций, направленных на повышение мотивации и, таким образом, способности справляться с болезнью. Это может помочь в подготовке пациента к психотерапии.

2.3 Ось II «Межличностные отношения»

Характеристика, на диагностику или предсказание которой направлена ось межличностных отношений ОПД, относится к дисфункциональным факторам поведения в межличностных отношениях. «Опросник межличностных проблем» («Inventory of Interpersonal Problems», Horowitz et al., 1993) и «Структурный Анализ Социального Поведения» («Structural Analysis of Social Behavior» (SASB); Benjamin, 1974) являются надёжными и признанными методами для использованных здесь критериев, и потому были представлены для оценки конкурентной валидности (в смысле внутренней валидности, связанной с критериями). Принимая во внимание, что IIP является самоотчётным опросником, только перспектива опыта пациента (позиция А: «Пациент раз за разом (неоднократно) переживает себя, как…») была использована в исследовании Сташа (Stasch) и его коллег (2004) в качестве критерия контроля валидности оси межличностных отношений ОПД. Поскольку описание шкал IIP (например, «слишком доминирующий» или «чрезмерно опекающий») похожи на кластеры категорий циркумплексной ОПД, они сравнивались друг с другом. Итоговые корреляции основаны на выборке из (n=) 274 пациентов. Оценка проводилась в соответствии с детальной диагностической беседой или со специальным «интервью относительно эпизодов отношений», соответственно. Выявленные коэффициенты валидности при сравнении с внешней оценочной процедурой достигли корреляции 0.21 и оказались, таким образом, в приемлемом диапазоне. Интерпретируя эти результаты, следует принимать во внимание, что сравниваемые инструменты заметно отличаются по конструкции и по предполагаемой области применения. В другом исследовании (Leising et al., 2000) был изучен вопрос о том, насколько согласовываются друг с другом диагностика отношений ОПД и независимые результаты Структурного Анализа Социального Поведения (SASB) эпизодов отношений, описанных в интервью ОПД. Можно увидеть, что диагностика отношений ОПД имеет более чем случайное соответствие с оценками отдельных эпизодов SASB. Кроме того, можно сделать вывод о том, что в Оси II ОПД оценка перспективы опыта пациента (Перспектива А) ориентирована на те виды поведения, которые наиболее часто упоминаются пациентом. С учётом теоретических аспектов тестирования, было сделано несколько предложений об улучшении оси отношений ОПД (Cierpka/Stasch, 2000).

Для межличностного понимания психопатологии уместно знать качество, в котором фантазии относительно отношений и паттерны переноса реализуются в текущих межличностных отношениях пациента (прогностическая валидность). Особенно желания и устремления, которые пациент привносит в отношения, описываемые как менее гибкие, чем реакции его интеракционных партнёров (Crits-Christoph et al., 1994). Cиерпка (Cierpka) и его коллеги (1998) показали, что ригидность межличностных желаний положительно коррелирует со степенью психопатологии. Критс-Христоф (Crits-Christoph) и Люборский (Luborsky) (2001) смогли продемонстрировать, что так называемые первазивности (продолжающееся доминирование) реакций других, а также собственные реакции (измеряемые тем, насколько сильно они отмечаются в категориях CCRT) могут быть снижены с помощью психотерапии. Эти изменения в сторону более высокой межличностной гибкости, в свою очередь, позитивно коррелируют с симптоматическими результатами. Принимая за точку отсчёта круговые различия поведенческих кластеров, отображённых в циркумплексной модели ОПД, были обследованы 100 пациентов во время курса психотерапии в стационаре на предмет изменений межличностной гибкости (Stasch/Cierpka, 2000). Подгруппы индивидуальной диагностики оценивались отдельно друг от друга в сравнении до, и после лечения, и были выявлены корреляции между данными о межличностных результатах и симптоматическим улучшением. Как ожидалось, оказалось возможным показать, что у пациентов с аффективными расстройствами (n=28) и у пациентов с расстройствами приспособления (N=13) увеличение межличностной гибкости позитивно корреллирует с симптоматическими улучшениями. Для подгруппы депрессивных пациентов коэффициент корреляции Пирсона между симптоматическими улучшениями (измеряемыми Общим индексом тяжести (Global-Severity-Index, GSI) SCL-90 R) и изменением разнообразия межличностного поведения составил 0.39 с односторонним значением р=0.02. У пациентов с тревожным расстройством (n=12) наблюдаемая тенденция отличалась от ожиданий. В этом случае симптоматическое улучшение негативно коррелировало с увеличением вариабильности (r=-0.42, p (одностороннее) = 0.08). Можно сказать, что тревожные пациенты получали пользу от увеличения ригидности в их межличностном переживании себя, это можно объяснить ростом их самоутверждения и отделения от желаний других. В целом эти результаты показывают, что диагноз ОПД и основанные на нём измерения способны выявить отличия разных диагностических групп в отношении симптоматического результата.

Диагностика отношений ОПД основывается на так называемой циркумплексной модели межличностного поведения (Circumplex Model of Interpersonal Behavior, см. Kiesler, 1983; Leary, 1957), имеющей давние традиции в психологии личности, социальной и клинической психологии, и, как следствие, хорошо изученной на практике и валидизированной. Как показали многие авторы (Foa, 1961; Guttman, 1954), циркумплексная модель является весьма действенной предсказательной моделью и предоставляет номологическую сеть, которая может быть использована для валидизации конструктов. При необходимости оценить соответствие конструкта, области которого, в соответствии с гипотезой должны быть расположены по кругу, следует проверить, может ли паттерн предсказуемых корреляций конструкта быть отражен в виде кольца. Кривая кольцевой корреляции конструкта представляет из себя косинусную функцию, которая определённо различима численно и графически (см. процедуру Gurtman, 1992; Kieser, 1996). Валлидизация конструкта проводилась с использованием немецкой версии Вопросника Межличностных проблем (Inventory of Interpersonal Problems (IIP)), кольцевая структура которого доказана эмпирически. Результаты относятся к группе, описанной по «соглашению валидности» (см. часть 2.5). Было показано, что большинство кластеров оси межличностных отношений ОПД могут быть описаны в соответствии с конструктом, а именно, в виде кольца, и что они имеют специфическое межличностное содержание. Основанное на критериях сравнение оси отношений и IIP в отношении некоторых кластеров поведения и переживаний выявило разницу в содержании, которое кроме отличия конструкций (самооценка или внешняя оценка) может показать более высокую или низкую клиническую выразительность. Между тем, кластеры ОПД были подвергнуты содержательной модификации, заключавшейся не в адаптации к эмпирически богатым, но возможно неточным шкалам IIP, но в выделении клинической значимости, особенно проявляющейся в опыте болезненных эпизодов отношений.

2.4 Ось III «Конфликты»

Что касается валидности согласованности бессознательных конфликтов, описанных в ОПД, то использование других измерений несёт в себе фундаментальную проблему, которая в настоящее время может быть решена лишь частично: не существует других инструментов, способных описать бессознательные конфликты, как признанные надёжные измерения (Schü ß ler, 200). Стили привязанностей взрослых можно сравнивать в особенности с конфликтом I «автономность - зависимость» и конфликтом III «потребность в заботе - самодостаточность», установленными в ОПД-I и часто спорно обсуждаемыми в отношении соответствующих связей. Оба конфликта вращаются вокруг базовой и конфликтной темы привязанности, хотя и в разных формах проявления. В соответствии с Рейтингом прототипов привязанности (Attachment Prototype Rating, Pilkonis, 1988) можно выделить три основных категории привязанности: безопасная привязанность, амбивалентная привязанность (чрезмерная привязанность, импульсивно-нестабильная и чрезмерная забота) и избегающая привязанность (избегающе-напуганная, рационально-контролирующая и чрезмерно требующая автономии). Мюллер (Mü ller, 1999) исследовал 55 женщин с расстройствами личности, используя ОПД и Рейтинг прототипов привязанности. Уровень согласованности между экспертами относительно как конфликта «автономность - зависимость» (каппа=0.64), так и конфликта «потребности в заботе - самодостаточность» (каппа=0.56) можно оценить как хороший. Поскольку эта группа состояла из тяжело больных пациенток в ней, как и ожидалось, не было пациенток с безопасной привязанностью, напротив 22 процента имели амбивалентную, 31 процент – избегающую и 47 процентов смешанные виды привязанности. Чем более амбивалентна была привязанность, тем чаще исследователи обнаруживали конфликт «потребность в заботе - самодостаточность»; чем более избегающими были отношения, тем чаще обнаруживался конфликт «привязанность - зависимость» и тем с меньшей вероятностью обнаруживался конфликт «потребность в заботе - самодостаточность». Общая оценка безопасности привязанности показала, что, чем более безопасной была оценена привязанность, тем чаще обнаруживался конфликт «потребность в заботе - самодостаточность», и чем менее безопасной оказывалась привязанность, тем больше была склонность к конфликту «автономность - зависимость». Эти результаты предоставляют первые признаки валидности дифференциации конфликта в «автономность/зависимость - потребность в заботе/самодостаточность». В исследовании, проведённом в Ульме, Германия (Zlatanovic, 2000) было обнаружено хорошее соответствие конфликтов ОПД «основным темам конфликтных отношений» (CCRT) в выборке из 44 психотерапевтических пациенток, находившихся на стационарном лечении. Исследования в Хайдельберге и Монстере (Rudolf et al., 1996; Schneider et al., 1998) показали преобладание конфликтов I-IV в клиническом контексте. Конфликт «потребность в заботе - самодостаточность» показал меньшую степень физического влияния и более короткое время госпитализации, что, в свою очередь, подтвердило проблемные области, обычно приписываемые этому конфликту на основании критериев, отличающихся от выше описанных. Напротив, более высокая интенсивность конфликтной области «ограниченное восприятие конфликтов и чувств» сочетается с более высокой степенью физических нарушений, а также увеличивает специфичность описания конфликтов. В отношении концепции типичных «ведущих аффектов» конфликтов, описанных в Оси III, попытки валидизации были предприняты в выше упоминавшемся исследовании Лайзинга (Leising) и его коллег (2000), использовавшем описанную методологию: с помощью клинического списка эмоций (Leising, 2000) был составлен профиль их частоты для каждого пациента на основании самоотчёта об аффективных переживаниях. Независимому оценщику была поставлена задача сравнить этот профиль с индексами Оси III в двух наиболее важных конфликтах, а также по способам переработки. Позднее был добавлен внешний эмоциональный профиль, предлагавшийся в случайном порядке. В 9 из 13 исследований было достигнуто правильное распределение (р=0.087; двойной тест), таким образом, 5%-ный уровень значимости не был достигнут. На основании этого, авторы делают вывод, что отношения между интрапсихическими конфликтами и преобладанием определённых ведущих аффектов не настолько определённы, как предполагалось в руководстве ОПД. В рамках терапии особенно важна прогностическая надёжность. Не было обнаружено значимых связей между преобладающим конфликтом и успешностью лечения в группе из 30 психотерапевтических пациентов, находившихся на стационарном лечении, за исключением конфликтной категории «ограниченное восприятие конфликтов и чувств», которая не была обнаружена ни у одного пациента из группы с заметным терапевтическим успехом (Strauß et al., 1997). В исследовании Рудольфа (Rudolf et al., 1996) пациенты с преобладанием конфликта типа «автономность против зависимости» показали меньше терапевтической успешности. Однако конфликты «эдипально/сексуальный» и «контроль - подчинение» обнаружили положительную корреляцию с результатами лечения. Поскольку конструкт валидности включает также связанную с содержанием и связанную с критериями валидность, мы до сих пор смогли предоставить лишь первые свидетельства того, что отдельные конфликты в любом случае отражают и дифференцируют стоящие за ними конструкты. Таким образом, имеются значительные научные трудности проверки надежности, поскольку существуют только внешние критерии для каждого конфликта, при этом отсутствуют адекватные процедуры тестирования в определении бессознательных конфликтов. Система, созданная для конфликтов весьма полезна для обучения и клинических целей. Отдельные конфликты, изученные до сих пор, показывают хорошую согласованность с соответствующими процедурами тестирования. Кроме того, эти отдельные конфликты могут быть хорошо дифференцированы с использованием соответствующих процедур. Таким образом, можно предположить значительную связь между определёнными операционализированными конфликтами и конструктом «динамический конфликт».

2.5 Ось IV: «Структура»

Поскольку структурные характеристики определяются на основе наблюдаемого поведения и требуют лишь небольшой теоретической интерпретации, именно ось структуры показала хорошую клиническую практичность, и лучшую надёжность экспертных оценок (Freyberger et al., 1998; Rudolf, 1996; Rudolf et al., 2000) по сравнению с другими шкалами. В дополнение к оценкам шести структурных измерений, было доказано, что полезно использовать двадцать одну структурную характеристику, как это делалось ранее в исследованиях терапии (Grande et al., 1997) Хайдельбергским фокусным перечнем (Heidelberg Focus List). Возможность для ещё большей дифференциации структурных характеристик на различных уровнях интеграции была предоставлена структурным сверочным списком (Rudolf et al., 1998). Он даёт возможность использовать прототипные утверждения, которые затем приписываются отдельным характеристикам для того, чтобы точно определить структурный уровень этих характеристик. Исследования психотерапии Хайдельбергской группы ясно показали широкий разброс структурных уровней у поликлинических и стационарных пациентов, а также выявили природу связей между структурным уровнем, конфликтами ОПД и паттернами отношений. Исследования также показали, какие диагнозы (особенно расстройства личности) связаны с этим (Grande et al., 1998b; Grande et al., 2001; Grande et al., 2002; Rudolf/Grande, 2002; Rudolf et al., 2004a; Rudolf et al., 2002b; Spitzer et al., 2002). Стало очевидно, что со снижением интеграции структурного уровня значительно чаще выставляются диагнозы серьёзных расстройств личности (таких как пограничное расстройство личности). Показатели способности иметь отношения (Оси II и IIP ОПД) также показывают отчетливо негативную тенденцию, включая элементы враждебности, отвержения, изоляции или агрессии. Соответственно реакции контрпереноса исследователя в равной степени являются негативными (Oberbraht, 2005).

Многие исследования задаются вопросом согласованности оценки структуры и других одновременно собираемых данных (валидность согласованности). Эти исследования можно подразделить на те, которые выбрали внешние (объективно оцениваемые критерии) или внутренние критерии валидности (другие тестовые процедуры, признанные валидными). К первой группе относится исследование Нитзген и Брюнгера (Nitzgen and Brü nger, 2000). Авторы обследовали 171 пациента мужского пола с длительной историей наркотической зависимости в первые дни при поступлении в клинику. Эти пациенты продемонстрировали наименьшие показатели саморегуляции (средняя- 2.2; 2 соответствует «средней», 3 – «низкой» интеграции). Этот результат был теоретически ожидаем, потому что эта часть структуры включает, среди прочих аспектов, сопротивляемость аффекту и контроль импульсов. Рейман (Reymann) и его коллеги (2000) подтвердили эти результаты в исследовании 22 алкоголь-зависимых пациентов мужчин в открытой детоксикационной клинике, которое также обнаружило структурную слабость саморегуляции (средняя=2.32) и восприятия объекта (средняя=2.44). Первое исследование обосновало валидность согласованности с диагнозами МКБ-10. Пациенты, которым были выставлены диагнозы спектра невротических расстройств (средняя = 1.97) оказались более структурированными, чем пациенты с расстройствами личности (средняя=2.37, р< 0.01). В исследовании, изучавшем связи между симптоматическими диагнозами МКБ-10 и результатами ОПД (Rudolf et al., 1996) не было обнаружено достоверных зависимостей. Однако это исследование показало, что менее интегрированный уровень структуры связан с большей длительностью психогенных заболеваний (-0.38, р=0.06), что возможно обусловлено тем фактом, что эти пациенты в силу своей структуры имеют меньше возможностей саморегуляции. Ко второй группе изучения валидности, которая избрала критерии внутренней валидности, относится исследование Шойенбурга (Schauenburg, 2000). Он изучил 49 последовательно запротоколированных случаев пациентов стационарного психотерапевтического отделения и обнаружил, что безопасная привязанность (диагноз зависимости по Пилконис (Pilkonis)) (-0.30, p=0.05), чрезмерная потребность в зависимости (-0.29; р=0.08), увеличенная потребность в автономности (0.32; р=0.03) и антисоциальные характеристики (0.55; р=0.00) связаны со сниженным уровнем структурной интеграции. Грютеринг и Шойенбург (Grü tering and Schauenburg) (2006) использовали ту же группу и добавили независимых оценщиков, чтобы сравнить уровень интенсивности по шкалам Психодинамического профиля Каролинска (Karolinska Psychodynamic Profile (KAPP); Weinryb/Rö ssel, 1991) с измерениями структурной оси, и обнаружили ожидаемые корреляции по содержанию: способность саморегуляции была связана не только со шкалами близости и толерантности фрустрации, но и с (отсутствующим) опытом чувства нужности и принадлежности. Также была обнаружена корреляция между более высоким уровнем интеграции в восприятии объекта и коммуникации со способностью переживать близость. В последующем исследовании валидности структурные оценки, полученные при обследовании группы из 48 пациентов психосоматической клиники, сравнивались с оценками, проведёнными на основе «Шкал Психологических Способностей» («Scales of Psychological Capacities» (SPC)) по Валлерштайн (Wallerstein) (Rudolf/Grande, 1999). В отличие от ОПД, SPC определяет и измеряет уязвимость, связанную со структурой, которая относится к содержанию структурной оси ОПД, а также поведенческие модели реакции на конфликт или формирования защиты, соответственно, и обобщает их термином «структурные способности». Интересным следствием этого является то, что патологические формы поведения, описанные в SPC, коррелируют с измерением структурной оси, только если действительно были обнаружены ограничения, обусловленные структурой (например, r=0.30; p< 0.05 между шкалой «управляемость» SPC и областью «саморегуляция»). Однако если были описаны ограничения, связанные с конфликтом, можно найти соответствующие корреляции с определённой интенсивностью конфликта по Оси III ОПД (например, корреляция r=0.41; p< 0.01 между шкалой «нравственность» SPC и конфликтом «подчинение против контроля»). Опытное тестирование обнаружило в дальнейшем большую, чем случайную связь между в целом менее интегрированным уровнем структуры, и затруднением выражения эмоционального резонанса (-0.41; p< 0.01), также как и затруднение способности полагаться на других (-0.43; p< 0.01). Эти два пункта SPC, в большей степени, чем другие элементы этого инструмента относятся к межличностным способностям личности и, таким образом, наиболее близко подходят к теоретическому концепту структурной оси ОПД, которая помещает в центр способности и уязвимость личности в её отношениях с другими. Прогностическая надежность была рассмотрена в ранее упоминавшемся исследовании Рудольфа (Rudolf et al., 1996). Структурная оценка в начале стационарного лечения выявила очень надёжный прогноз успеха лечения как для пациентов (0.30), так и для терапевтов (0.40; p< 0.05). Взгляд на индивидуальные структурные области показывает, что способность устанавливать привязанность особенно важна для прогноза (пациент 0.42, терапевт 0.46; p< 0.01). Очевидно, способность постоянно окружать других позитивным аффектом является хорошим гарантом успешности межличностных терапевтических усилий.

Шнайдер (Schneider) и его коллеги (2002) показали, что структурный уровень отличается в зависимости от того, было ли рекомендовано пациенту амбулаторное или стационарное психотерапевтическое или психиатрическое лечение. Шульц (Schulz, 2000) обнаружил в экспериментальной группе из 8 пациентов, что те из них, у кого был выше уровень структурной интеграции, показывали заметно более богатую выразительность мимики. При обследовании 30 пациентов, находившихся на стационарном психотерапевтическом лечении, было доказано что пациенты, имеющие более высокий уровень структурной интеграции, способны больше и вероятнее получить пользу от терапии (Strauβ et al., 1997).

В подтверждение надёжности конструкта, факторный анализ другого (неопубликованного) Хайдельбергского исследования обнаружил, что пункты одного из основных факторов имеют высокие значения. Значительная внутренняя согласованность 0.87 для структурного измерения и 0.96 для структурного фокуса также указывает в том же направлении. Эти результаты также показывают, что «структура» является, по сути, одномерным конструктом, и что различные частичные функции структуры действуют взаимосвязано. Как в теоретическом, так и в клиническом понимании, структурный статус или конституция представляет постоянную и стабильную характеристику личности; таким образом, тот факт, что в сравнении до и после 12-недельной психотерапии в стационаре структурные измерения (согласованность до и после 84.4 % при общей оценке структуры) были стабильны во времени (Grande et al., 2000), является свидетельством валидности конструкта структурной оси. Обобщая и оценивая полученный до настоящего времени опыт, видится, что структурная ось ОПД хорошо организована для описания психодинамически концептуализированной структуры личности.

Заключение

Первый опыт работы с нашим инструментом классификации показывает, что сконструированные нами оси полезны для клинической практики и могут быть надёжно оценены.

На основе эмпирических открытий и опыта, полученного в клинической работе с ОПД и знаниями, полученными на семинарах по обучению ОПД, была сформирована инициатива фундаментально модифицировать и расширить ОПД в ОПД-2. ОПД должна будет постоянно адаптироваться, на основе результатов исследований и в соответствии с практическими потребностями клинической работы. Эта необходимость вступает в конфликт с нашими усилиями, направленными на создание инструмента, предоставляющего некоторую надёжность и постоянство на протяжении времени. Но надеемся, что, мы способны разрешить эту проблему творческим и дружественным по отношению к тем, кто будет ее использовать, способом.