Предшествующие подходы к операционализации психодинамических конструктов

Учёные давно и часто жалуются на двусмысленность и недостаточную ясность психоаналитических терминов. Поэтому неудивительно, что психоанализ со времён Фрейда, гораздо более успешно генерировал новые гипотезы, чем подкреплял уже имеющиеся. Серьёзное предостережение, являвшегося в то время президентом Американской Психоаналитической Ассоциации, А. Каплана о том, что задачей нашего времени является валидизация психоаналитических теорий, а не постоянное создание новых теорий (Kaplan, 1981), прошло незамеченным. Даже если рассчитывать на то, что формирование психоаналитических концепций находится в поле напряжения между герменевтикой (толкованием) и эмпирической наукой, невозможно отделаться от ощущения, что большинство психоаналитиков не только терпят запутанность терминов, но и активно поддерживают её. Одна из причин этого возможно состоит в том, что неопровержимый status quo теории и практики наименее травматичен для психоаналитического нарциссизма и, что каждый психоаналитик может удовлетворить свои потребности в клинической дискуссии, в которой из-за природы используемых терминов, невозможны противоречия и поэтому, никогда не требуется пересмотр мнения.

Это не исключает того факта, что психоаналитики, имеющие исследовательский интерес, всегда страдали от неточности, характерной для психоанализа. Не удивительно, что почти все попытки новой формулировки и даже операционализации являются результатами научных проектов.

В Индексе Хампстеда[3] А. Фрейд (A. Freud) (по Sandler, 1962), было намерение диагностически дифференцировать симптомы, биографические данные, развитие драйвов, характеристики Эго-функций и Супер-Эго, точки фиксации и тенденции регрессии, так же как и характеристики конфликтов. В соответствии с этим, авторы хотели разделить патологию развития (глубокие расстройства в развитии драйвов, Эго, Супер-Эго и отношений с объектом) и невротическую патологию, относящуюся к более зрелым уровням развития.

Модель описательного диагноза развития Бланка и Бланка (Blanck and Blank, 1974, 1979) ориентирована на Эго-психологию и в соответствии с этим стремится к описанию уровней развития Эго-функций. На основе этой операционализации Эго-функций Беллак и его коллеги (Bellak/Goldsmith, 1984; Bellak/Hurvich, 1969) создали измерительный инструмент, включающий много шкал, в которых пациенты классифицировались по трём категориям развития Эго (невротической, пограничной, психотической). Эти первые попытки систематизации психоаналитических диагнозов могут в принципе быть использованы при планировании лечения и оценке его эффективности.

В контексте работы с Индексом Хампстеда, Сандлер пишет: «Это привело к серии новых формулировок, поскольку, те, что уже имелись, были порой неадекватны, неточны и противоречивы» (Sandler, 1962, стр. 317). Ряд авторов, преданных психоанализу и восстановивших свои утраченные ранее отношения с международной научной общественностью, с тех пор встали на тернистый путь новых формулировок. Хотя описание этого пути выходит за рамки этой работы, краткое его обозначение будет полезно. Обращаясь к началу 60-х, мы видим пример рабочей группы Д. Бибринга, работавшей над возможной связью беременности и ранней привязанности матери и ребёнка. Эти авторы получили целый ряд различных наблюдений и, что, пожалуй, более интересно, создали новую версию каталогизации механизмов защиты, которая включала частично операционализированные определения (Bibring et al., 1961). Подобный подход был использован примерно в тоже время Прелинджером и его коллегами (Prelinger et al., 1964), которые определили ряд психоаналитических вариантов личности для систематической оценки. В последующие годы были опубликованы словари психоаналитических терминов, из которых наиболее известен словарь Лапланша и Понталиса, а позднее словаря Мура и Файна (Laplanche/Pontalis 1988; Moore/Fine, 1968). Первый, интерпретирует определения в соответствии с работами Фрейда, так сказать, в чисто предписательной манере; второй основан на consensus omnimum; он является результатом усилий рабочей группы, которая преодолела множество неприятностей, чтобы записать то, как большинство американских психоаналитиков понимало определённые термины. Критический «словарь» психоанализа[4] Рикрофта (Rycroft, 1968) на многочисленных примерах даёт логично критические определения и часто уходит от консенсуса, но, несмотря на свои преимущества, едва известен в Германии.

Похожий систематический подход Перри (Perry, 1989) и его коллег был направлен на определение идеографических базовых конфликтов. Перри также внёс значительный вклад в систематизацию механизмов защиты. Хаан (Haan, 1972) рассматривал отношения между защитой и совладанием (coping), но в сравнении с другими авторами остался скорее на уровне теории. Напротив, Вэллиант (Valliant) и его сотрудники (1986) эмпирически оценили валидность иерархической модели (адаптивности) механизмов защиты. Последующие эмпирические подходы к классификации механизмов защиты были представлены Эхлерс и его коллегами (Ehlers et al., 1995; Ehlers/Peters, 1990). Таким образом, эта область до сих пор наиболее операционализирована (см. обзор у Hoffmann, 1987). Группа ОПД адаптировала категоризацию защитных механизмов Перри в систему ОПД. Она воспроизведена в приложении (см. Главу 14.3.).

Между тем, в психотерапевтических исследованиях появился ряд операционализационных подходов, которые пытаются описать межличностные отношения с психодинамической точки зрения (см. обзор Schauenburg/Cierpka, 1994). Модель «Тема центрального конфликта отношений» (Core Conflictual Relationship Theme (CCRT) Лестера Люборского (Luborsky/Crits-Christoph, 1990) предлагает операционализированный подход к диагностике отношений, который с большим интересом был принят научной общественностью, однако, почти не использовался в клинических диагностических процессах. На основе полусруктурированного интервью пациенту (интервьюируемому) предлагалось описать характерные для него эпизоды отношений, которые затем классифицировались на основе системы категорий. Темы конфликтных отношений, проработанные в интервью, могут затем быть использованы как основа для дифференцированного планирования лечения. В Оси II, (Межличностные отношения) отмечается, что интервьюер в рамках обычного интервью ОПД должен спросить о двух последних подобных эпизодах отношений. Со временем CCRT была модифицирована и получила дальнейшее развитие (Albani et al., 2002b). В этом контексте уместно задаться вопросом, может ли так случиться, что тщательные диагностические критерии начнут терять свою связь с реальностью, в следствии чего утратят свою значимость для практической клинической диагностики.

Ось межличностных отношений тоже использует структурный анализ социального поведения (Structural Analysis of Social Behavior (SASB) (Benjamin, 1974; Tress et al., 1990), который также направлен на диагностику отношений. Этот подход был изначально создан на основе межличностных психологических теорий. Эта диагностика отношений содержит в высшей степени дифференцированный методический подход, включающий внешнее наблюдение, самонаблюдение и описание, поэтому его интеграция в психодинамические диагностические подходы весьма понятна. Это также полезно для определения терапевтических целей и подходов к лечению с единственной оговоркой, что область её применения лежит больше в научной сфере, чем в клинической практике, это значит, что её применение во многом требует больших вложений.

Последующая операционализация межличностных психодинамических диагнозов может быть найдена в теоретической части, относящейся к оси межличностных отношений (Глава 3.2.).

С помощью сфокусированной на переносе терапии (Transference Focused Psychotherapy (TFP)) Кернберг и его коллеги (Clarkin et al., 1999; Kernberg et al., 1989) создали терапевтический подход (особенно для пациентов с пограничными расстройствами), который исходит из систематизированно описанных характеристик, чтобы сформулировать терапевтические цели и из этих формулировок извлечь соответствующие терапевтические содержания.

Цели результата терапии могут быть определены с помощью структурированного интервью личностной организации (Structured Interview for Personality Organization (STIPO, Clarkin ey al., 2004b)). Этот инструмент представляет из себя операционализацию Структурного Интервью Отто Ф. Кернберга (Otto F. Kernberg). В нём интервьюер задаёт и исследует вопросы касательно 100 пунктов, а затем оценивает результаты в соответствии с опорными описаниями. Баллы суммируются в восьми измерениях (идентичность, объектные отношения, примитивная защита, совладание, ригидность, агрессия, ценностные суждения, тестирование реальности и нарушения восприятия). Оценка каждого измерения происходит арифметически и клинически с помощь дальнейшего описания опорных точек. На последнем шаге описывается организация личности пациента в терминах категорий на шести уровнях (нормальный, невротический 1 и 2б пограничный 1, 2 и 3) и формируется описание измерений организации личности в виде структурного профиля, основанного на предшествующих шкалах и субшкалах.

С помощью Психодинамического профиля Каролинска (Karolinska Psychodynamic Profile KAPP, Weinryb/Rö ssel, 1991) мы предложили действенный диагностический инструмент на психодинамической основе. Эта система внешней оценки, как и ОПД, основана на клиническом интервью близком к Структурному интервью Кернберга. 18 шкал КАРР, кроме всего прочего оценивают следующие области: качество межличностных отношений, уровень психического функционирования, дифференциацию аффектов, опыт собственной телесности, сексуальность и организацию личности.

При условии хорошей подготовки оценщиков, КАРР обеспечивает хорошую надежность экспертных оценок и удовлетворительную валидность. Первые исследования показали положительную связь между отдельными областями КАРР и составляющими «структуры» ОПД (Grü tering/Schauenberg, 2000).