Острый коронарный синдром

Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST (нестабильная стенокардия)

Нестабильная стенокардия — острый процесс ишемии миокарда, тяжесть и продолжительность которого недостаточны для развития некроза миокарда. Представляет собой период коронарной (ишемической) болезни сердца, угрожающий развитием инфаркта миокарда и связанных с ним осложнений.

Приступообразная, давящего, сжимающего или жгучего характера боль за грудиной или в области сердца, возникающая при физическом напряжении или в покое, рецидивирующего или прогрессирующего характера, не зависящая от положения и тела и акта дыхания, впервые возникшая (давностью до 1 месяца) или на фоне ранее стабильного течения стенокардии. Характерная для стенокардии иррадиация боли: чаще в левую руку, левое плечо, под левую лопатку, в нижнюю челюсть. Продолжительность болей – от 2-3 до 10-15 мин; после приема нитроглицерина боли исчезают или ослабляются, но затем могут рецидивировать вновь. Главным диагностическим критерием нестабильной стенокардии являются продолжительность и характер болевого синдрома, его прогрессирующее течение. У молодых (25-40 лет) и пожилых (> 75 лет) больных, больных сахарным диабетом и женщин проявления нестабильной стенокардии могут быть атипичными: включают в себя боль, возникающую преимущественно в покое, боль в эпигастрии, остро появившиеся расстройства пищеварения, колющую боль в грудной клетке, боль с признаками, присущими поражению плевры, или нарастание одышки. На ЭКГ покоя изменений может не быть, либо регистрируются динамические ишемические изменения в виде депрессии сегмента ST, появление высоких «коронарных» зубцов Т в грудных отведениях, их сглаженность, инверсия или сочетание указанных изменений. Обычно на ЭКГ нет подъемов сегмента ST. Признаки ишемии нестойки и исчезают либо вскоре после прекращения приступа боли, либо в течение ближайших 2-3 дней. Для оценки давности изменений целесообразно изучить предыдущие ЭКГ пациента. Возможно появление нарушений сердечного ритма и проводимости. В периферической крови у пациентов с нестабильной стенокардией иногда регистрируется лейкоцитоз не более 10000 в 1 мм³. Отсутствует выброс в кровоток биомаркеров некроза миокарда в количествах, достаточных для диагноза инфаркта миокарда. Уровень активности кардиоспецифических ферментов (креатинфосфокиназа-МВ, тропонин Т или I) остается нормальным или не превышает двух значений от верхней границы нормы. При качественном определении тропонина Т или I результаты теста, как правило, отрицательные.

Первая помощь. Полный покой. Положение с опущенными ногами. Обеспечить доступ свежего воздуха.

В случае наличия медикаментов назначить: одну таблетку нитроглицерина (0, 5 мг) под язык; 0, 5 - 1 таблетки ацетилсалициловой кислоты (250-500 мг) внутрь, разжевать и запить водой. Вызов медицинской помощи. При невозможности - скорейшая доставка в ближайшее медицинское учреждение на носилках.

Первичная доврачебная медико-санитарная помощь в неотложной и (или) экстренной формах. При возможности экспресс-исследование тропонина в крови, регистрация ЭКГ. Обеспечить соблюдение постельного режима. Назначить 0, 5 - 1 таблетку ацетилсалициловой кислоты (250-500 мг) внутрь, разжевать и запить водой (если не назначался в этот день ранее). При продолжающемся болевом синдроме (и при АД не ниже 90/60 мм рт.ст.) – повторный прием нитроглицерина (0, 5 мг) под язык с интервалом 5-10 мин, или нитроглицерина в виде спрея в эквивалентной дозе. При сильной боли, сохраняющейся после применения нитроглицерина, в течение 10-15 мин – внутримышечно ввести 2 мл 50% раствора метамизола натрия в комбинации с 2 мл 1% раствора дифенгидрамина или 1 мл 1% раствора морфина (или аналога в эквивалентной дозе).

Оценить выраженность факторов, способствующих усугублению ишемии — артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, аритмии. Принять меры к их устранению или уменьшению. С целью снижения гиперактивности симпатической нервной системы показано назначение внутрь бета-адреноблокаторов (при отсутствии явных клинических противопоказаний — выраженные гипотония, брадикардия, застойная сердечная недостаточность): пропранолол в дозе 40-80 мг каждые 4 часа, при необходимости доза может быть увеличена до 360-400 мг/сут.

Первичная врачебная медико-санитарная помощь в неотложной и (или) экстренной формах. Больного уложить. Ингаляция увлажненного кислорода. При возможности провести экспресс-исследование тропонина в крови, регистрацию ЭКГ.

Продолжить мероприятия предыдущего этапа. У больных, с сохраняющимися эпизодами ишемии миокарда (и/или коронарной боли) целесообразно катетеризировать (пунктировать) кубитальную вену и внутривенно назначить с целью снижения ЧСС до 50-60 уд/мин (если не применялись ранее) пропранолол в начальной дозе внутривенно 0, 5-1, 0 мг, с переходом через час на прием внутрь в дозе 40-80 мг каждые 4 часа, при необходимости доза может быть увеличена до 360-400 мг/сут.

При рецидиве болевого синдрома, появлении симптомов сердечной недостаточности, коллаптоидном состоянии следует предполагать инфаркт миокарда и проводить соответствующие неотложные мероприятия (см. раздел «Инфаркт миокарда»).

Эвакуация в военный госпиталь или ближайшее специализированное лечебное учреждение, на носилках санитарным транспортом в сопровождении врача (фельдшера), продолжая проведение мероприятий неотложной помощи.

Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST (инфаркт миокарда без подъема сегмента ST)

Инфаркт миокарда (ИМ) – одна из клинических форм коронарной (ишемической) болезни сердца, протекающая с развитием ишемического некроза участка миокарда, обусловленного абсолютной или относительной недостаточностью его кровоснабжения (чаще всего в результате острой окклюзии тромбом коронарной артерии). Инфаркт миокарда без подъема ST (ИМбпST) характеризуется наличием боли в грудной клетке и изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии миокарда, но без подъема сегмента ST. Как правило, это больные после затяжного, более 15 мин, приступа ангинозной боли в покое.

Интенсивная, сжимающая, давящая, жгучая боль за грудиной или в области сердца. Возможна иррадиация болей в левую руку, лопатку, шею, нижнюю челюсть. Продолжительность болей, как правило, более 20 мин, эффекта от приема нитроглицерина нет или он неполный и кратковременный. В трети случаев при крупноочаговом поражении развиваются признаки острой сердечной недостаточности. Пациенты отмечают одышку, непродуктивный кашель. Возможны нарушения сердечного ритма и проводимости, коллаптоидные реакции. Внезапное развитие острой сердечной недостаточности без ангинозного приступа характерно для безболевой формы инфаркта миокарда. В некоторых случаях симптомы инфаркта миокарда могут носить атипичный характер. Такая клиническая картина затрудняет диагностику инфаркта миокарда.

Различают следующие атипичные формы инфаркта миокарда

Абдоминальная форма – симптомы инфаркта представлены болями в верхней части живота, икотой, вздутием живота, тошнотой, рвотой. В данном случае симптомы инфаркта могут напоминать симптомы острого панкреатита.

Астматическая форма – симптомы инфаркта представлены нарастающей одышкой. Симптомы инфаркта напоминают симптомы приступа бронхиальной астмы.

Атипичный болевой синдром при инфаркте может быть представлен болями, локализованными не в груди, а в руке, плече, нижней челюсти, подвздошной ямке.

Безболевая или малосимптомная форма ИМ наблюдается редко. Такое развитие инфаркта наиболее характерно для лиц пожилого возраста и больных с сахарным диабетом, у которых нарушение чувствительности является одним из проявлений болезни (диабета). Проявляется неспецифическими жалобами в виде общей слабости, симптомов, похожих на острое респираторное заболевание.

Церебральная форма – симптомы инфаркта представлены головокружениями, нарушениями сознания, общемозговыми и очаговыми неврологическими симптомами, необходимо проводить дифференциальную диагностику с острым нарушением мозгового кровообращения.

В ряде случаев у пациентов с остеохондрозом грудного отдела позвоночника, к основному болевому синдрому при ИМ присоединяется характерная для межрёберной невралгии опоясывающая боль в грудной клетке, усиливающаяся при прогибании спины назад, вперед, в обе стороны.

Нередко при ИМ встречаются аритмии. Как правило, это различные формы экстрасистолий или фибрилляции предсердий. Нередко единственным симптомом инфаркта миокарда является внезапная остановка сердца.

Для клинической картины ИМбпST не характерен выраженный токсико-резорбтивный синдром (через 8-12 ч отмечается повышение температуры тела, в общем анализе крови наблюдается лейкоцитоз, в биохимическом анализе крови – повышение уровня кардиоспецифических ферментов).

Диагноз ИМбпST подтверждается динамикой ЭКГ – нарастанием депрессии сегмента ST, инверсией зубца Т, снижением амплитуды зубца R, при отсутствии на начальных ЭКГ подъемов сегмента ST. Зубец Q, как правило не формируется.

Основной критерий, отличающий ИМбпST от НС в рамках ОКС без подъема сегмента ST на ранних этапах диагностики – наличие положительного тропонинового теста.

Первая помощь. Полный покой. Положение с опущенными ногами. Обеспечить доступ свежего воздуха.

В случае наличия медикаментов назначить: одну таблетку нитроглицерина (0, 5 мг) под язык; 0, 5 - 1 таблетку ацетилсалициловойкислоты (250-500 мг) внутрь, разжевать и запить водой. Вызов медицинской помощи. При невозможности - скорейшая доставка в ближайшее медицинское учреждение на носилках.

Первичная доврачебная медико-санитарная помощь в неотложной и (или) экстренной формах. Больного уложить. Ингаляция увлажненного кислорода. При возможности регистрация ЭКГ.

Назначить 0, 5 - 1 таблетку ацетилсалициловойкислоты (250-500 мг) внутрь, разжевать и запить водой (если не назначался в этот день ранее).

При продолжающемся болевом синдроме (и при АД не ниже 90/60 мм рт.ст.) – повторный прием нитроглицерина (0, 5 мг) под язык с интервалом 5-10 мин, или нитроглицерина в виде спрея в эквивалентной дозе. При сильной боли, сохраняющейся после применения нитроглицерина, в течение 10-15 мин – внутримышечно ввести 2 мл 50% раствора метамизоланатрия в комбинации с 2 мл 1% раствора дифенгидрамина.

При сильной боли, сохраняющейся после применения нитроглицерина, в течение 10-15 мин – катетеризировать кубитальную вену и внутривенно 1 мл 1% раствора морфина(10 мг). Перед использованием 10 мг морфина разводят как минимум в 10 мл 0, 9% раствора хлорида натрия или дистиллированной воды. Первоначально следует ввести внутривенно медленно 2-4 мг лекарственного вещества. При необходимости введение повторяют каждые 5-15 мин по 2-4 мг до купирования боли или возникновения побочных эффектов, не позволяющих увеличить дозу.

Оценить выраженность факторов, способствующих усугублению ишемии — артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, аритмии. Принять меры к их устранению или уменьшению.

С целью снижения гиперактивности симпатической нервной системы показано назначение внутрь бета-адреноблокаторов (при отсутствии явных клинических противопоказаний — выраженные гипотония, брадикардия, застойная сердечная недостаточность): пропранолол в дозе 40-80 мг каждые 4 часа, при необходимости доза может быть увеличена до 360-400 мг/сут.

Первичная врачебная медико-санитарная помощь в неотложной и (или) экстренной формах. Больного уложить. При возможности провести экспресс-исследование тропонина в крови (если не делалось ранее, либо повторно через 6 часов после первого определения), регистрацию ЭКГ. Ингаляция увлажненного кислорода через носовые катетеры со скоростью 2-8 л/мин.

Назначить 0, 5 - 1 таблетку ацетилсалициловойкислоты (250-500 мг) внутрь, разжевать и запить водой (если не назначался в этот день ранее). Катетеризировать (пунктировать) кубитальную вену и обеспечить сосудистый доступ. При депрессии ST или изменениях зубца Τ, при уверенности в отсутствии некардиальных причин развившегося состояния, обязательное (при отсутствии противопоказаний) внутривенное болюсное введение нефракционированного гепарина в начальной дозе 60-80 Ед/кг (но не более 5000 ЕД), с последующей инфузией 12-18 Ед/кг/час (но не более 1250 Ед/час).

При рецидиве болевого синдрома – повторный прием нитроглицерина (0, 5 мг) под язык с интервалом 5-10 мин, или нитроглицерина в виде спрея в эквивалентной дозе.

У больных, с сохраняющимися эпизодами ишемии миокарда (и/или коронарной боли) на фоне назначения внутрь (под язык) нитропрепаратов следует применить бета-адреноблокаторы внутривенно (если не применялись ранее): пропранолол - в начальной дозе внутривенно 0, 5-1, 0 мг, с переходом через час на прием внутрь в дозе 40-80 мг каждые 4 часа, при необходимости доза может быть увеличена до 360-400 мг/сут.

При неэффективности проводимых мероприятий по купированию ангинозного приступа - внутривенно ввести 1 мл 1% раствора морфина.

Больному с выраженным возбуждением, тревогой, страхом (которые не исчезают после введения наркотического анальгетика) можно назначить 0, 5% раствор диазепама внутривенно медленно 2, 5-10 мг (0, 5-2, 0 мл).

Эвакуация в военный госпиталь или ближайшее специализированное лечебное учреждение, на носилках санитарным транспортом в сопровождении врача (фельдшера), продолжая проведение мероприятий неотложной помощи.

Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST (инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST)

Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) на ЭКГ — как правило, следствие окклюзирующего тромбоза коронарной артерии, что приводит к массивному некрозу сердечной мышцы и сопровождается многочисленными опасными для жизни осложнениями. Стойкий подъем сегмента ST, сохраняющийся не менее 20 мин, отражает наличие острой полной тромботической окклюзии коронарной артерии.

ИМпST диагностируют у больных с наличием боли или других неприятных ощущений (дискомфорта) в грудной клетке и стойкими подъемами сегмента ST или «новой», впервые возникшей (или предположительно впервые возникшей) блокаде левой ножки пучка Гиса на ЭКГ.

Клиническая картина ИМпST на ЭКГ характеризуется большей яркостью (более интенсивный болевой синдром, более часто развивающиеся острые нарушения сократимости, проводимости и возбудимости сердечной мышцы).

Крайне важно знать время начала ИМ, за которое принимают появление наиболее интенсивного болевого приступа. От этого зависит выбор тактики лечения. Для острого периода ИМпST, особенно на фоне продолжающегося ангинозного приступа, характерна нейрогуморальная активация, преимущественно характеризующаяся гиперсимпатикотонией. Поэтому синусовая тахикардия и наклонность к повышению АД — нередкая находка при неосложненном ИМ. Кожные покровы могут быть бледны и повышенной влажности, особенно на высоте ангинозного приступа, слизистые умеренно цианотичны. Физикальное обследование других органов и систем при неосложненном ИMпST обычно малоинформативно, однако оно, безусловно, должно быть проведено достаточно полно, чтобы служить «точкой отсчета» при последующем контроле за состоянием больного. Более выраженный цианоз, потливость и снижение кожной температуры, особенно кистей и стоп, наблюдаются при острой сердечной недостаточности. При обширном поражении передней локализации, пальпация и даже осмотр позволяют определить прекардиальную пульсацию, которая является следствием ишемии и нарушения локальной сократительной функции соответствующей области ЛЖ. Ее появление не обязательно означает развитие острой аневризмы. Она может со временем (и довольно быстро) исчезнуть при восстановлении сократительной способности миокарда, например, на фоне реперфузии этой области. Расширение перкуторных границ сердца как следствие ремоделирования ЛЖ может наблюдаться позже, через 1-2 суток и более.

При нижних (диафрагмальных) поражениях в силу вовлечения в процесс блуждающего нерва и реализации рефлекса Бецольда-Яриша часто наблюдается брадикардия и, как следствие расширения венозной части русла, уменьшения притока к сердцу, — снижение АД. Снижение АД и синусовая тахикардия — частые спутники таких осложнений ИМ, как острая СН, массивные кровотечения и некоторые другие.

Аускультативная картина при развивающемся неосложненном ИМ малоспецифична. Часто отмечаемое понижение звучности тонов сердца — более характерная находка после первых суток заболевания, также как и шум трения перикарда. Нередко выслушивается систолический шум как проявление митральной регургитации. В некоторых случаях он весьма груб. Внезапное развитие систолического шума у больного ИМ, особенно сопровождающегося прогрессирующей СН — важный признак внутренних разрывов сердца или ишемического поражения сосочковой мышцы. Частая аускультативная находка, особенно при обширных ИМ, протодиастолический ритм галопа, свидетельствующий о существенном нарушении функциональной способности ЛЖ. Появление влажных хрипов в нижних отделах легких свидетельствует о левожелудочковой недостаточности. Для своевременного распознавания застоя в малом круге кровообращения каждому госпитализированному больному ИMпST в ближайшие часы необходимо провести рентгенографию органов грудной клетки (лежа в кровати).

ИМпST, как правило, сопровождается более выраженным токсико-резорбтивным синдромом (через 8-12 ч отмечается повышение температуры тела, в общем анализе крови наблюдается лейкоцитоз, в биохимическом анализе крови – повышение уровня кардиоспецифических ферментов). Болевой синдром часто сопровождается чувством страха («страх смерти»), возбуждением, беспокойством, а также вегетативными нарушениями, например, повышенным потоотделением.

Диагноз подтверждается динамикой ЭКГ – нарастанием подъема или депрессии сегмента ST, инверсией зубца Т, снижением амплитуды зубца R, появлением в течение нескольких часов или первых суток заболевания патологического зубца Q или формированием комплекса QS.

Первая помощь. Полный покой. Положение с опущенными ногами. Обеспечить доступ свежего воздуха.

В случае наличия медикаментов назначить: одну таблетку нитроглицерина (0, 5 мг) под язык; 0, 5 -1 таблетку ацетилсалициловойкислоты (250-500 мг) внутрь, разжевать и запить водой. Вызов медицинской помощи. При невозможности - скорейшая доставка в ближайшее медицинское учреждение на носилках.

Первичная доврачебная медико-санитарная помощь в неотложной и (или) экстренной формах. Больного уложить. При возможности регистрация ЭКГ. Ингаляция увлажненного кислорода.

Назначить 0, 5 - 1 таблетку ацетилсалициловойкислоты (250-500 мг) внутрь, разжевать и запить водой (если не назначался в этот день ранее).

При продолжающемся болевом синдроме (и при АД не ниже 90/60 мм рт.ст.) – повторный прием нитроглицерина (0, 5 мг) под язык с интервалом 5-10 мин, или нитроглицерина в виде спрея в эквивалентной дозе. При сильной боли, сохраняющейся после применения нитроглицерина, в течение 10-15 мин – внутримышечно ввести 2 мл 50% раствора метамизоланатрия в комбинации с 2 мл 1% раствора дифенгидрамина.

При сильной боли, сохраняющейся после применения нитроглицерина, в течение 10-15 мин – катетеризировать кубитальную вену и внутривенно 1 мл 1% раствора морфина.

Оценить выраженность факторов, способствующих усугублению ишемии — артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, аритмии. Принять меры к их устранению или уменьшению.

С целью снижения гиперактивности симпатической нервной системы показано назначение внутрь бета-адреноблокаторов (при отсутствии явных клинических противопоказаний — выраженные гипотония, брадикардия, застойная СН): пропранолол в дозе 40-80 мг каждые 4 часа, при необходимости доза может быть увеличена до 360-400 мг/сут.

Первичная врачебная медико-санитарная помощь в неотложной и (или) экстренной формах. Больного уложить. При возможности провести экспресс-исследование тропонина в крови, регистрацию ЭКГ. Ингаляция увлажненного кислорода через носовые катетеры со скоростью 2-8 л/мин.

Назначить 0, 5 - 1 таблетку ацетилсалициловойкислоты (250-500 мг) внутрь, разжевать и запить водой (если не назначался в этот день ранее). Катетеризировать (пунктировать) кубитальную вену и обеспечить сосудистый доступ. При депрессии ST или изменениях Τ, при уверенности в отсутствии некардиальных причин развившегося состояния, обязательное (при отсутствии противопоказаний) внутривенное болюсное введение нефракционированного гепарина в начальной дозе 60-80 Ед/кг (но не более 5000 ЕД), с последующей инфузией 12-18 Ед/кг/час (но не более 1250 Ед/час).

При рецидиве болевого синдрома – повторный прием нитроглицерина (0, 5 мг) под язык с интервалом 5-10 мин, или нитроглицерина в виде спрея в эквивалентной дозе.

У больных, с сохраняющимися эпизодами ишемии миокарда (и/или коронарной боли) на фоне назначения внутрь (под язык) нитропрепаратов следует применить бета-адреноблокаторы внутривенно (если не применялись ранее): пропранолол - в начальной дозе внутривенно 0, 5-1, 0 мг, с переходом через час на прием внутрь в дозе 40-80 мг каждые 4 часа, при необходимости доза может быть увеличена до 360-400 мг/сут.

При неэффективности проводимых мероприятий по купированию ангинозного приступа - внутривенно ввести 1 мл 1% раствора морфина.

Больному с выраженным возбуждением, тревогой, страхом (которые не исчезают после введения наркотического анальгетика) можно назначить 0, 5% раствор диазепама внутривенно медленно 2, 5-10 мг (0, 5-2, 0 мл).

Эвакуация в военный госпиталь или ближайшее специализированное лечебное учреждение, на носилках санитарным транспортом в сопровождении врача (фельдшера), продолжая проведение мероприятий неотложной помощи.