ВВЕДЕНИЕ. Данная инструкция составлена в соответствии с требованиями нормативно-правовой базы[1] в сфере здравоохранения

Данная инструкция составлена в соответствии с требованиями нормативно-правовой базы[1] в сфере здравоохранения, принятой и действующей на территории Российской Федерации.

В инструкцию включены как немедицинский вид помощи – первая помощь, так и медицинские виды помощи, а именно первичная доврачебная медико-санитарная помощь и первичная врачебная медико-санитарная помощь.

При этом медицинская помощь (ст. 32 ФЗ-323) оказывается в форме:

· экстренной медицинской помощи, оказываемой при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;

· неотложной медицинской помощи, оказываемой при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, без явных признаков угрозы жизни пациента, не требующих экстренной медицинской помощи.

Инструкция предназначена прежде всего для медицинской службы войскового звена, представленного в Вооруженных Силах Российской Федерации (далее – Вооруженных Силах) следующими подразделениями: медицинский взвод батальона (далее – медвз); медицинский пункт или медицинский пункт с лазаретом воинской части (батальон, полк, и т.д.) (далее – МП или– МП(л)); медицинская рота бригады (полка) (далее – медр).

Отличительной особенностью в данных подразделениях будет наличие или отсутствие в штате врачебных должностей. В подразделениях, где должность врача не предусмотрена по штату или временно вакантна (в т.ч. болезнь, отпуск, командировка), будет возможно оказание только первичной доврачебной медико-санитарной помощи в неотложной и (или) экстренной формах. Соответственно, в подразделениях, где в штате имеются врачебные должности, на которых находятся соответствующие специалисты, будет оказываться первичная врачебная медико-санитарная помощь в неотложной и (или) экстренной формах.

Медицинская помощь в неотложной и (или) экстренной формах – комплекс диагностических и лечебно-профилактических мероприятий, включающий в себя безотлагательное проведение медицинским работником по отношению к пациенту медицинских вмешательств, в том числе медицинских обследований, медицинских манипуляций, при остром заболевании (травме, остром отравлении), направленных на восстановление и поддержание жизненно важных функций организма, предупреждения развития опасных для жизни осложнений.

Организация медицинской помощи в неотложной и (или) экстренной формах в Вооруженных Силах основывается на соблюдении единых научно обоснованных принципов лечения больных (пострадавших) и выполнении следующих организационных требований:

· своевременность оказания медицинской помощи в неотложной и (или) экстренной формах;

· одновременность проведения диагностических и лечебно-профилактических мероприятий;

· проведение по показаниям мероприятий по подготовке пациента к медицинской эвакуации, максимально быстрая доставка его в военно-медицинскую организацию (далее ВМО);

· преемственность и последовательность диагностических и лечебных мероприятий на этапах медицинской эвакуации;

· постоянная (круглосуточная) готовность к оказанию медицинской помощи в неотложной и (или) экстренной форме.

Готовность к оказанию медицинской помощи в неотложной и (или) экстренной формах обеспечивается:

· высокой профессиональной подготовкой медицинского персонала и военно-медицинской подготовкой личного состава войск (сил);

· наличием необходимого оснащения для оказания медицинской помощи в неотложной и (или) экстренной формах;

· наличием дежурного транспорта для медицинской эвакуации, оснащенного необходимым оборудованием и комплектно-табельным имуществом;

· устойчивой оперативной связью между медицинскими подразделениями, частями, организациями.

Медицинская помощь в неотложной и (или) экстренной формах должна оказываться пациенту как на месте заболевания (травмы), так и в медицинских подразделениях (медвз; МП или МП(л); медр), а также в ходе медицинской эвакуации.

Первая помощь до оказания медицинской помощи оказывается военнослужащим и приравненным к ним лицам при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях, угрожающих их жизни и здоровью в порядке само- и взаимопомощи, в объеме мероприятий направленных на спасение жизни, уменьшение тяжести последствий для здоровья и предупреждение развитий осложнений.

Она включает:

· извлечение пострадавших из-под завалов, из танков, боевых машин; тушение горящего обмундирования, освобождение от действия электрического тока;

· проведение базовой сердечно-легочной реанимации;

· устранение асфиксии путем освобождения верхних дыхательных путей от слизи, крови и возможных инородных тел; при западении языка, рвоте, обильном носовом кровотечении пострадавшего укладывают на бок; в случае остановки дыхания производят искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) методом «изо рта в рот» («изо рта в нос»)[2]

· временную остановку наружного кровотечения всеми доступными средствами: наложение кровоостанавливающего жгута (стандартного или импровизированного) или давящей повязки, пальцевое прижатие магистральных сосудов;

· наложение асептической повязки на рану и ожоговую поверхность;

· иммобилизацию поврежденной конечности подручными средствами.

Для оказания первой помощи в помещениях для размещения личного состава, ремонтных мастерских, автопарках, спортзалах, воинских эшелонах, караульных и других помещениях с особыми условиями военно-профессиональной деятельности необходимо иметь аптечки первой помощи. За наличие и состояние аптечки первой помощи отвечает командир (начальник) соответствующего подразделения.

Обучение личного состава мероприятиям по оказанию первой помощи проводится в ходе занятий по военно-медицинской подготовке в соответствии с планом боевой подготовки соединения (воинской части).

Первичная доврачебная медико-санитарная помощь в неотложной и (или) экстренной формах оказывается медицинским персоналом со средним медицинским образованием (фельдшером, медицинской сестрой) на месте заболевания, в медвз, МП, в целях борьбы с угрожающими жизни расстройствами. В дополнение к первой помощи первичная доврачебная медико-санитарная помощь предусматривает:

· проведение сердечно-легочной реанимации;

· устранение асфиксии (туалет полости рта и носоглотки), при необходимости ингаляция кислорода, искусственная вентиляция легких (далее – ИВЛ) с помощью ручного дыхательного аппарата;

· контроль за правильностью, целесообразностью и временем наложения жгута;

· наложение и исправление неправильно наложенных повязок;

· введение анальгетиков;

· транспортная иммобилизация с использованием табельных средств;

· введение антидотов;

· введение сердечно-сосудистых средств;

· обогрев, горячее питье (за исключением случаев повреждений органов брюшной полости) в зимнее время, охлаждение в жаркую погоду

· инфузия плазмозамещающих растворов;

· туалет кожных покровов и слизистых оболочек (санитарная обработка);

· беззондовое промывание желудка.

Фельдшер и медсестра, имеющие достаточную профессиональную подготовку и опыт практической работы, а также необходимое имущество и исправное оборудование, могут проводить отдельные мероприятия, рекомендованные настоящей Инструкцией в разделе «первичная врачебная медико-санитарная помощь», направленные на ликвидацию расстройств, угрожающих жизни пациента.

Первичная врачебная медико-санитарная помощь в неотложной и (или) экстренной формах оказывается врачом в медвз, МП, МП(л), медр, в целях устранения расстройств, угрожающих жизни пациента, предупреждения развития опасных для жизни осложнений (шок, раневая инфекция и др.) и подготовки, при необходимости, к дальнейшей эвакуации. Она включает:

· проведение сердечно-легочной реанимации;

· остановку наружного кровотечения (прошивание сосуда в ране или наложение зажима, контроль или наложение жгута);

· устранение асфиксии (отсасывание слизи, крови из верхних дыхательных путей, введение воздуховода, наложение окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе, коникотомия по показаниям, пункция плевральной полости или торакоцентез при напряженном пневмотораксе);

· ИВЛ методом «изо рта в рот» или с помощью аппаратов ИВЛ масочным способом;

· ингаляцию кислорода через носовые катетеры или ротоносовую дыхательную маску с помощью портативных кислородных ингаляторов;

· внутривенное (внутримышечное) введение сердечно-сосудистых средств (по показаниям);

· инфузионно-трансфузионную терапию;

· блокады местными анестетиками, введение анальгетиков;

· транспортную иммобилизацию;

· удаление поверхностно расположенных инородных тел (из глаза, уха, носа, рта, глотки);

· промывание желудка с помощью зонда;

· катетеризацию или капиллярную пункцию мочевого пузыря.

В МП, МП(л) и медр мероприятия по оказанию медицинской помощи в неотложной и (или) экстренной формах при острых заболеваниях, травмах и острых отравлениях проводятся в чистой перевязочной или процедурной амбулатории, где устанавливается «шкаф для оказания медицинской помощи в неотложной и (или) экстренной формах» (далее – шкаф) с медикаментами, аппаратами, инструментами и врачебными предметами (приложение 1 и 2).

Медикаменты в шкафу целесообразно размещать по группам с учетом их предназначения и механизма действия.

Освежение лекарственных препаратов следует проводить в соответствии со сроками, указанными в перечне содержимого шкафа, не дожидаясь прихода их в негодность.

Допускается возможность замены средств, предусмотренных данной Инструкцией, другими препаратами с аналогичным механизмом действия.

При необходимости с учетом особенностей боевой и учебной деятельности войск, наличия потенциальной опасности развития тех или иных специфических неотложных состояний перечень медикаментов в шкафу может быть дополнен.

В шкаф при необходимости помещаются стерильные наборы перевязочного материала и хирургических инструментов для коникотомии, пункции плевральной полости и катетеризации мочевого пузыря, а также средства для зондового промывания желудка.

В медицинском пункте организуется круглосуточное дежурство медицинского состава – фельдшеров (медицинских сестер). Фельдшер (медицинская сестра), заступающий на дежурство, обязан проверить содержимое шкафа, изучить порядок действий при поступлении в медицинский пункт больных и пострадавших, нуждающихся в медицинской помощи в неотложной и (или) экстренной формах. Начальник медицинского пункта ежедневно перед приемом дежурства фельдшером (медицинской сестрой) должен проверить его знание Инструкции. Проверка производится путем постановки и решения ситуационных клинических задач или вводных. При этом проверяются и оцениваются не только теоретические знания вопросов медицинской помощи в неотложной и (или) экстренной формах, но и практические навыки дежурного медицинского персонала с заполнением журнала учета проведения «тренажей».

При поступлении в медицинский пункт пациента, нуждающегося в медицинской помощи в неотложной и (или) экстренной формах, дежурный фельдшер (медицинская сестра) принимает меры по немедленному вызову врача и до его прибытия проводит диагностические и лечебно-профилактические мероприятия в объеме доврачебной помощи.

При выезде подразделений в Учебный центр (полигон), на стрельбище, хозяйственные работы и при выполнении других заданий, оказание медицинской помощи в неотложной и (или) экстренной формах обеспечивается штатным или специально выделяемым медицинским персоналом с необходимым медицинским имуществом.

Обязательным требованием при организации медицинской помощи в неотложной и (или) экстренной формах в соединении (воинской части), учреждении и гарнизоне – является выделение (приказом командира соединения (воинской части) или руководителем ВМО, или начальником гарнизона) дежурной санитарной машины, которая должна быть укомплектована и оснащена соответствующим образом и готова к немедленному выезду в любое время суток. В исключительных случаях допускается эвакуация пациентов другими видами транспорта при условии соблюдения правил транспортировки. Водитель дежурной машины неотлучно находится в медицинском подразделении.

Дежурный санитарный транспорт запрещается использовать не по назначению. Дежурная санитарная машина должна быть оборудована и оснащена так, чтобы сопровождающий врач (фельдшер), в процессе эвакуации, мог осуществлять мониторинг состояния пациента, а также оказывать ему медицинскую помощь.

При невозможности эвакуации пациента из МП(л) и (или) медр в связи с его нетранспортабельностью, врач должен доложить об этом командиру соединении (воинской части), старшему медицинскому начальнику и принять меры по вызову врачей-специалистов из ближайших медицинских организаций (ВГ, ВП, больницы).

Пациенты, нуждающиеся в оказании специализированной медицинской помощи в неотложной и (или) экстренной формах, после оказания первичной врачебной медико-санитарной помощи в кратчайшие сроки подлежат эвакуации по предназначению, минуя промежуточные этапы. К такой категории относятся лица:

· с острым коронарным синдромом (их эвакуируют в специализированные отделения военных госпиталей или в ближайшие специализированные кардиологические отделения медицинских организаций, в том числе органов здравоохранения);

· с травмами и острыми заболеваниями центральной нервной системы (далее – ЦНС) (их эвакуируют специализированные нейрохирургические или неврологические отделения госпиталей или в ближайшие медицинские организации, в том числе органов здравоохранения, в которых оказывается специализированная помощь при травмах и заболеваниях ЦНС);

· нуждающиеся в срочной специализированной токсикологической помощи в связи с острыми отравлениями некоторыми ядами (окисью углерода, фосфорорганическими соединениями, техническими жидкостями и др.) (их эвакуируют в ближайшие лечебные организации, в том числе местного здравоохранения (преимущественно в межобластные токсикологические центры), располагающие возможностью проведения искусственной детоксикации (гемодиализ, гемосорбция и др.), оксигенобаротерапии и других специальных методов лечения острых отравлений);

· с глубокими ожогами и отморожениями (их эвакуируют в специализированные ожоговые отделения военных госпиталей, клинику термических поражений Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (далее – ВМедА им. С.М. Кирова) или ближайшие ожоговые центры Минздрава России);

· с травматическим отчленением сегментов конечностей и другими повреждениями, сопровождающимися нарушениями кровоснабжения дистальных отделов конечностей (их эвакуируют при наличии показаний для реплантации (реваскуляризации) в отделение микрохирургии ближайших медицинских организаций Минздрава России, военных клинических госпиталей военных округов, Главного и Центральных госпиталей МО РФ, ВМедА им. С.М. Кирова).

Ответственность за организацию медицинской помощи в неотложной и (или) экстренной формах в воинской части (соединении) несет начальник медицинской службы части (соединения).

Гарнизонные медицинские специалисты и главные медицинские специалисты округа (флота) отвечают по своей специальности за профессиональную подготовку медицинского состава по вопросам оказания медицинской помощи в неотложной и (или) экстренной формах на всех этапах, контролируют организацию и состояние медицинской помощи в неотложной и (или) экстренной формах в гарнизоне (округе, флоте).

КЛИНИЧЕСКАЯ СМЕРТЬ (СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ)

Реанимация – совокупность мероприятий по оживлению человека, находящегося в состоянии клинической смерти.

Клиническая смерть – это состояние, переживаемое организмом человека после прекращения кровообращения, дыхания, функции ЦНС, в течение которого в наиболее чувствительных к гипоксии тканях еще не наступили необратимые изменения. Длительность клинической смерти определяется возможностью ЦНС переносить аноксию и составляет около пяти минут.

Далее наступает биологическая смерть – необратимое состояние смерти. При всем многообразии признаков биологической смерти, вплоть до разложения тела, ранними и наиболее доступными к пониманию и выявлению являются трупные пятна и трупное окоченение.

Реанимационные мероприятия выполняются медицинским работником (врачом или фельдшером), а в случае их отсутствия - лицами, прошедшими обучение по проведению сердечно-легочной реанимации (СЛР).

Констатация биологической смерти человека осуществляется медицинским работником (врачом или фельдшером) на основании наличия ранних и (или) поздних трупных изменений и оформляется в виде протокола установления смерти человека.

Реанимационные мероприятия умершему не проводятся:

- при наличии признаков биологической смерти;

- при состоянии клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимых с жизнью;

- при установленном диагнозе «смерть головного мозга».

Во всех остальных случаях следует проводить СЛР и начинать ее как можно раньше от момента остановки кровообращения.

Проведение СЛР принято разделять на базовый и расширенный комплекс реанимационных мероприятий.

Базовые реанимационные мероприятия включают поддержание проходимости дыхательных путей, кровообращения и дыхания без использования оборудования и лекарственных средств. Они проводятся на всех этапах оказания помощи как медицинскими работниками так и другими людьми до начала расширенной СЛР. Учитывая важность, особенно в случаях внезапной смерти, ранней дефибрилляции, при технической возможности в алгоритм базовой реанимации включается использование автоматических наружных дефибрилляторов.

Расширенная СЛР проводится медицинскими работниками как вне- так и в медицинском учреждении и включает замещение и восстановление кровообращения и дыхания с использованием оборудования и лекарственных препаратов. Кроме того, расширенная реанимация подразумевает постреанимационную интенсивную терапию, проводимую в отделении анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии), направленную на причины, приведшие к смерти, и последствия остановки кровообращения, в том числе лечение нарушений ритма сердца, гипоксического и реперфузионного повреждения ЦНС.