Тяжесть соматического состояния

1(1 балл) — больные, у которых заболевание локализовано и не вызыва­ет системных расстройств; практически здоровые;

II (2 балла) — больные с легкими или умеренными расстройствами, ко­
торые в небольшой степени нарушают жизнедеятельность организма без
выраженных сдвигов гомеостаза;

III (3 балл) — больные с тяжелыми системными расстройствами, кото­рые значительно нарушают жизнедеятельность организма, но не приводят к нетрудоспособности;

IV (4 балла) — больные с тяжелыми системными расстройствами, кото­рые создают серьезную опасность для жизни и приводят к нетрудоспособ­ности;

V (5 баллов) — больные, состояние которых настолько тяжелое, что можно ожидать их смерти в течение 24 ч.

Объем и характер оперативного вмешательства

1 (1 балл) — небольшие операции на поверхности тела и органах брюш­ной полости (удаление поверхностно-расположенных и локализованных опухолей, вскрытие небольших гнойников, ампутация пальцев кистей и стоп, перевязка и удаление геморроидальных узлов, не осложненные ап-пендэктомия и грыжесечение);

2 (2 балла) — операции средней тяжести (удаление поверхностно-распо­ложенных злокачественных опухолей, требующих расширенного вмеша­тельства; вскрытие гнойников, располагающихся в полостях; ампутация сегментов верхних и нижних конечностей; операции на периферических сосудах; осложненные аппендэктомия и грыжесечение, требующие расши­ренного вмешательства; диагностическая лапаротомия и торакотомия, дру­гие аналогичные по сложности и объему оперативные вмешательства;

3 (3 балла) — обширные хирургические вмешательства: радикальные
операции на органах брюшной полости (кроме перечисленных выше, ради­
кальные операции на органах грудной клетки, расширенная ампутация ко­
нечностей, операции на головном мозге);

4 (4 балла) — операции на сердце, крупных сосудах и другие сложные
вмешательства, производимые в особых условиях — искусственное крово­
обращение, гипотермия и др.

Экстренные вмешательства оценивают так же, как и плановые, но их включают в отдельную группу и обозначают дополнительно к цифрам ин­дексом «Э». Обозначение производится дробью — в числителе римскими цифрами указывают риск по тяжести соматического состояния, а в знаме­нателе арабскими цифрами — риск по объему и характеру хирургического вмешательства.

Подготовка больного к операции. Прежде всего следует оценить состоя­ние больного путем сбора анамнеза и физикального обследования.

▲ Изучение анамнеза включает получение следующей информации:

• возраст, масса тела, рост, группа крови;

• сопутствующие заболевания (сердечно-сосудистой, дыхательной, эн­докринной систем и др.);

• аллергические реакции на лекарственные средства или пищевые раздражители;

• ранее перенесенные операции и анестезии, побочные реакции во время их проведения;

• степень волемии и гидратации на момент осмотра (кровопотеря, по­нос, рвота, наличие свищей, оценка возможности приема пищи и жидкости per os);

• профессионально-бытовые вредности (работа в шахте, на химиче­ском предприятии, злоупотребление алкоголем, курением).

▲ Физикальное обследование позволяет уточнить состояние больного на
основании следующих данных:

• специфические симптомы патологического процесса и общего со­стояния: бледность, цианоз, желтушность, дефицит или избыток массы тела, дегидратация, отеки, одышка и др.;

• состояние сознания: адекватно ли оценивает больной ситуацию, ок­ружающую обстановку и ориентируется ли во времени? При бессоз­нательном состоянии необходимо выяснить причину комы (алко­гольное опьянение, травма мозга, отравление, наличие заболева­ния — почечная, уремическая, диабетическая, гипогликемическая или гиперосмолярная кома); в зависимости от причины и выражен­ности комы следует предусмотреть соответствующие мероприятия в предоперационном периоде, во время и после операции;

• личностные особенности, психическое состояние и уровень интел­лекта больного. Особого внимания требуют эмоционально лабиль­ные больные, замкнутые и «ушедшие в себя». О риске нарушения мозгового кровообращения в связи с операцией свидетельствуют вя­лая реакция зрачков на свет, неустойчивость в позе Ромберга, нечет­кая пальце-носовая проба у пожилых, страдающих гипертонической болезнью пациентов;

• состояние полости рта и верхних дыхательных путей оценивают для определения методики интубации и поддержания их проходимости во время анестезии. Необходимо выявить, есть ли шатающиеся или неудачно расположенные зубы, которые могут быть повреждены во время интубации или стать инородным телом дыхательных путей, затруднения при открывании рта, толстый язык, ограничение под­вижности шеи и челюстей, новообразования в области шеи, изме­няющие анатомию верхних дыхательных путей;

• состояние дыхательной системы: изменение формы грудной клетки и функции дыхательных мышц, смещение трахеи, притупление пер­куторного звука над легкими вследствие ателектаза или гидроторак­са, свистящие шумы и хрипы в случаях обструкции бронхиального дерева и др.;

• состояние сердечно-сосудистой системы: ЧСС, АД и ЦВД, данные перкуссии и аускультации сердца. При обследовании обращают осо­бое внимание на выявление лево- и правожелудочковой недостаточ­ности (увеличение ЦЁД, отеки в области лодыжек и крестца, увели­чение печени, крепитирующие застойные хрипы в нижних отделах легких), артериальной гипертензии и пороков сердца;

• состояние органов брюшной полости: увеличение или уменьшение печени при циррозе, увеличение селезенки, живота вследствие опу­холи, асцита;

• состояние подкожных вен конечностей, что позволяет определить наиболее подходящее место их пункции и катетеризации во время анестезии или принять решение о катетеризации центральных вен.

ж На основании данных физикального обследования определяют необ­ходимость дополнительных исследований с использованием методов функциональной и лабораторной диагностики, а также специальных методов и мониторинга.

Существуют следующие виды подготовки больных к операции в пред­операционном периоде

I. Общая подготовка включает в себя психологическую, общесоматиче­
скую и санитарно-гигиеническую и обязательна для всех контингентов хи­
рургических больных, которым предстоит операция.

II. Специальная подготовка имеет свои особенности в зависимости от
вида оперативного вмешательства и области операции.

• Премедикация — непосредственная медикаментозная подготовка к операции и анестезии с целью предотвращения их неблагоприятных воз­действий; обязательна при всех операциях; способствует устранению пси­хического напряжения и создает фон для действия анестетиков; является заключительным этапом предоперационной подготовки. Премедикация должна быть индивидуальной, однако в обязательном порядке в ее состав входят седативные (снотворные, транквилизаторы, нейролептики), анти-гистаминные, парасимпатолитические (М-холинолитики) средства.

Если в предоперационном периоде у больного имеется болевой син­дром, назначают морфин, промедол, омнопон и др.

Для профилактики отрицательных вагусных рефлексов на сердечно-со­судистую систему, устранения избыточной саливации и бронхиальной ги­персекреции в состав премедикации обязательно включают атропин или атропиноподобные препараты.

При экстренных оперативных вмешательствах, а также у пострадавших с тяжелыми ранениями и травмами, у которых вследствие микроциркулятор-ных расстройств нарушается всасывание препаратов из подкожной жиро­вой клетчатки, мышц и желудочно-кишечного тракта, средства для преме­дикации вводят внутривенно.

Инфузионную терапию проводят не только при кровопотере, но и при выраженной интоксикации (перитонит, панкреатит), стремясь уменьшить несоответствие между ОЦК и емкостью сосудистого русла, что обычно воз­никает в таких ситуациях. Проводят профилактику гипоксии путем ингаля­ции кислорода через маску или носовые катетеры.

Выбор наиболее безопасного и эффективного способа обезболивания. При выборе анестезиологического обеспечения необходимо помнить о том, что­бы риск самой анестезии не превышал риска оперативного вмешательства. Необходимо кратко объяснить больному характер предстоящей анестезии, успокоить его, убедить в безопасности проводимых мероприятий и посто­янном контроле за жизненно важными функциями в период проведения операции. Больной должен знать о том, что не будет чувствовать боли; ему необходимо рассказать, как он будет засыпать и просыпаться, о том, что увидит при пробуждении (аппарат для проведения ИВЛ, интубационная трубка, дренажные системы, обстановка операционной). Такой подход зна­чительно уменьшает опасность развития осложнений анестезии.

26.2. Период операции

Хирургическая операция (син.: оперативное вмешательство, хирургиче­ское вмешательство) — кровавое или бескровное лечебное или диагности­ческое мероприятие, осуществляемое средствами физического воздействия на органы и ткани.

К средствам физического воздействия на органы и ткани относят механиче­ское (скальпель и ножницы, ультразвук) и термическое (электрическое, лазер­ное, плазменное, микроволны и инфракрасное излучение, криовоздействие).

Название хирургической операции образуется от греческих и латинских элементов:

• ампутация — отсечение конечности или ее части, а также удаление некоторых органов (матки, молочной железы, полового члена);

• экстирпация — удаление всего органа;

• резекции — удаление части органа.

Некоторые из этих терминов используют в образовании названий опера­ций, состоящих из нескольких слов: ампутация матки, экстирпация желуд­ка. Ряд терминов греческого происхождения: эктомия — удаление органа, стомия — образование отверстия (соустья) на полом органе, томия — рассе­чение указывают на характер операции (аппендэктомия, трахеостомия, га-стростомия и др.).

Хирургические операции производят в специально устроенной и обору­дованной операционной. В экстремальных условиях жизненно необходи­мые операции выполняют в помещении, временно приспособленном под операционную. Операцию проводит операционная бригада, состоящая из хирурга, его ассистента (одного или нескольких), операционной сестры (сестер), анестезиолога, сестры-анестезиста, врача, обеспечивающего инфу-зионную терапию, санитарки. В случае необходимости в операционную бригаду включают других специалистов (патофизиолог, рентгенолог, эндо­скопист). Чаще всего при операциях на органах брюшной полости хирург занимает положение справа от больного, при операциях в области малого таза — слева, при ампутации конечности — на стороне оперируемой конеч­ности, при внутригрудных — на стороне выполнения операции. Первый ас­систент обычно занимает положение напротив хирурга, второй ассистент — рядом с первым ассистентом.

26.2.1. Классификация хирургических операций

Хирургические операции разделяют:

а I— в соответствии с поставленными целями: диагностические и ле­ чебные.