Фурункул 4 страница

клетчатку из отдаленного гнойного очага любой локализации гематоген­ным путем. Вторичный паранефрит обычно является осложнением гной­ного воспалительного процесса в почке (карбункул почки, пионефроз, гнойный перинефрит), при котором инфекция непосредственно распро­страняется на паранефральную клетчатку. Вторичный паранефрит может быть также следствием распространения инфекции по лимфатическим анастомозам, связывающим лимфатическую систему правого паранеф-рального пространства, червеобразного отростка, слепой и восходящей кишки.

Острый воспалительный процесс в паранефральной клетчатке начинает­ся с инфильтрации ее с последующим гнойным расплавлением и образова­нием гнойной полости, окруженной инфильтратом. Этому способствуют плотные фасциальные перемычки, радиально разделяющие околопочечную клетчатку. При прогрессировании заболевания фасциальные перемычки разрушаются, образуется паранефральная флегмона.

По локализации воспалительного процесса в паранефральной клетчатке различают передний, задний, верхний, нижний и тотальный паранефрит. Передний паранефрит наблюдается редко. Задний паранефрит встречается наиболее часто. В запущенных случаях образовавшийся гнойник может са­мостоятельно прорваться под кожу в области поясничного четырехуголь­ника Лесгафта—Гринфельта или поясничного треугольника (треугольник Пти). При верхнем паранефрите возможен реактивный выпот в плевраль­ной полости, а иногда гнойник вскрывается в плевральную полость и бронх. При нижнем паранефрите гнойник нередко распространяется вниз по подвздошно-поясничной мышце в клетчатку малого таза или под пахо­вую связку, а в далеко зашедших случаях он может вскрыться в мочевой пузырь.

Паранефрит может возникнуть внезапно на фоне полного здоровья или присоединиться как осложнение другого гнойного процесса. Заболевание начинается с озноба, высокой температуры и боли в поясничной и подре­берной областях. Иногда характер боли напоминает приступ почечной ко­лики. Появляется общая слабость, наблюдаются потеря аппетита, метео­ризм, запор. Через 3—4 дня температура становится гектической и субфеб-рильной. Состояние больного тяжелое, нарастает интоксикация. Все фор­мы паранефрита характеризуются жалобами на боль в поясничной и подре­берной областях при глубоком вдохе. При осмотре иногда удается обнару­жить искривление позвоночника в здоровую сторону. Пальпаторно в облас­ти почки может быть выявлено плотное бугристое образование, напоми­нающее опухоль.

При верхнем паранефрите почка иногда оттеснена книзу и доступна пальпации. Часто в воспаление вовлекается поддиафрагмальная клетчатка, ограничивается подвижность купола диафрагмы, не раскрывается диафраг-мальный синус. При прогрессировании заболевания наблюдаются реактив­ный выпот в плевральной полости, а затем вскрытие гнойника в плевраль­ную полость с образованием эмпиемы плевры. Нижний паранефрит конту-рируется в виде неподвижной воспалительной опухоли в области пояснич-но-подвздошной мышцы. При заднем и нижнем паранефрите может на­блюдаться мышечная контрактура в тазобедренном суставе (псоас-сим-птом). Пальпация области почки обычно болезненна, характерны резко по­ложительные симптомы Израэля (болезненность при надавливании в об­ласти поясничного треугольника) и Пастернацкого. При заднем паранеф­рите имеют место припухлость в поясничной области, местное повышение кожной температуры.

Важную роль в диагностике паранефрита играет рентгенологическое исследова­ние. На обзорном снимке можно обнаружить нечеткость контуров поясничной мышцы, искривление позвоночника в сторону поражения. Тени почки размыты или не видны. Экскреторная урография выявляет отклонение мочеточника в меди­альную или латеральную сторону; слабо дифференцируется прилоханочный отдел мочеточника. Подвижность почки при дыхании на больной стороне резко ограни­чена. При отграниченном инфильтрате в поясничной области допустима диагности­ческая пункция, однако лучше ею пользоваться во время операции.

Лечение. В ранней стадии острого паранефрита, когда еще не произош­ло нагноения воспалительного инфильтрата, проводят консервативное ле­чение с применением антибактериальных средств. При образовании пара-нефрального абсцесса показано оперативное вмешательство: люмботомия, широкое вскрытие и дренирование гнойной полости.

При заднем паранефрите гнойник иногда вскрывают и дренируют через межмышечный доступ, не прибегая к люмботомии.

17.3.6. Парапроктит

Парапроктит (paraproctitis; греч. para — около + проктит) — гнойный очаг в околопрямокишечной клетчатке, связанный с наличием инфекции в стенке прямой кишки.

Среди ограниченных параректальных нагноений по их глубине локали­зации различают 5 основных форм абсцессов (рис. 17.10): подкожные око­лопрямокишечные, ишиоректальные, подслизистые, тазово-прямокишеч-ные и ретроректальные.

Выделяют также боковой и подковообразный абсцесс, при которых про­цесс локализуется позади и по бокам прямой кишки, охватывая большую

часть ее окружности. Передние парапроктиты, почти исключительно под­кожные, редки.

Гнойный экссудат в большинстве случаев содержит смешанную флору, в состав которой входят кишечная палочка, анаэробы, золотистый и белый стафилококк, стрептококк, энтерококк. Абсолютно доминирующими явля­ются ассоциации кишечной палочки со стафилококком или стрептококком.

Входными воротами инфекции в подавляющем большинстве случаев яв­ляются воспаленные кишечные (морганиевы) крипты, куда открываются устья анальных желез. Отсюда воспалительный процесс (в конечном итоге гнойного характера) переходит на околопрямокишечную клетчатку, рас­пространяясь по имеющимся здесь клетчаточным пространствам. Однако возбудители инфекции могут проникать в клетчатку и при других заболева­ниях дистального отдела прямой кишки — проктите, геморрое, анальных трещинах, реже при микротравмах слизистой оболочки прямой кишки. Воспалительные процессы околопрямокишечной клетчатки могут возник­нуть в связи с заболеванием других органов — предстательной железы, уретры, бульбоуретральных (куперовских) желез, органов женской половой сферы, распадающейся раковой опухоли, неспецифическом язвенном ко­лите, остеомиелите костей, позвоночника.

Клиническая картина. Острый неспецифический паракроктит в типичных случаях проявляется весьма характерными клиническими признаками. Больной отмечает боль в прямой кишке, тазу и промежности, чувство дис­комфорта во время акта дефекации (тенезмы, задержка стула), дизуриче-ские расстройства, повышение температура тела.

Местные признаки параректальных абсцессов обусловлены их локализа­цией. Подкожные абсцессы, располагающиеся около анального отверстия, проявляются резкими болями в области ануса, особенно сильными при де­фекации. В промежности отчетливо определяется воспалительная припух­лость (инфильтрат) на стороне поражения с гиперемированной, отечной лоснящейся кожей. Ее пальпация резко болезненна. Флюктуация проявля­ется поздно и не во всех случаях.

При более глубоком, ишиоректалъном, абсцессе общие расстройства вы­ражены гораздо резче. Инфекционно-воспалительный процесс захватывает глубокие слои клетчатки и распространяется позади прямой кишки на дру­гую сторону вплоть до предстательной железы и тазовой клетчатки. В пер­вые дни обычно превалируют общие симптомы. Больного беспокоят тя­жесть в тазу и тупые боли в прямой кишке, которые по мере формирова­ния гнойника приобретают пульсирующий характер; могут наблюдаться ди-зурические расстройства. Внешне местные признаки ишиоректального абс­цесса, как правило, проявляются к исходу первой недели в виде нерезко выраженной отечности и гиперемии кожи, что свидетельствует о переходе воспаления на подкожную жировую клетчатку. Местные изменения раньше всего удается обнаружить, исследуя прямую кишку пальцем.

Для пельвиоректального абсцесса характерна картина тяжелого общего заболевания. Такой абсцесс располагается выше тазового дна, но может ло­кализоваться и низко, либо спереди, либо сзади, либо по бокам прямой кишки. При данной локализации парапроктит не имеет наружных призна­ков в области заднего прохода, ишиоректальных впадин; поверхностная боль отсутствует. Больного беспокоят недомогание, лихорадка, озноб, тя­жесть и боли в нижней половине живота, области таза. Возможны дизури-ческие расстройства, а также иррадиация боли в крестец, надлобковую об­ласть. В этот период ошибочно диагностируют колит, цистит, сальпингит и пр. В дальнейшем инфекционно-воспалительный процесс «спускается»

вниз — в клетчатку седалищно-прямокишечной впадины с формированием здесь гнойника, сопровождающегося характерными клиническими призна­ками.

Подслизистые абсцессы локализуются выше морганьевых крипт или ано-ректальной линии. При пальцевом исследовании прямой кишки определя­ется округлое эластичное образование, располагающееся под слизистой оболочкой, а при распространении воспаления на межмышечное простран­ство — уплощение стенки кишки с нечетким инфильтратом. В отличие от подкожных абсцессов при подслизистой форме парапроктита боль бывает менее интенсивной. Гнойник обычно вскрывается в просвет кишки в тече­ние недели, и заболевание заканчивается выздоровлением. В ряде наблюде­ний гнойно-воспалительный процесс распространяется книзу в подкожную клетчатку или кверху в вышележащую под слизистую ткань прямой кишки; такой абсцесс называется подкожно-слизистым.

Ретроректальные абсцессы проявляются сильной болью в прямой кишке с иррациацией в крестец. Местные признаки заболевания проявляются при распространении воспалительного процесса на ишиоректальную, подкож­ную клетчатку. При пальцевом исследовании определяется болезненное выбухание задней стенки прямой кишки; давление на копчик усиливает боль.

Весьма тяжело протекает парапроктит, вызванный анаэробной флорой. Характерными признаками анаэробного парапроктита являются быстрое распространение процесса, выраженная инфильтрация тканей, не всегда имеющая четко определяемый центральный очаг воспаления. У больных наблюдаются снижение АД, резкая тахикардия при умеренном повышении температуры тела. При преобладании в микробной флоре Вас. perfringens отмечается крепитация. В этой группе выделяют гангренозно-гнилостный парапроктит и форму, протекающую с восходящим анаэробным лимфанги­том. Гангренозно-гнилостный парапроктит характеризуется распадом седа­лищно-прямокишечной и тазово-прямокишечной клетчатки с распростра­нением процесса на подкожную жировую клетчатку, мышцы ягодичной об­ласти. Парапроктит с восходящим анаэробным лимфангитом носит более распространенный характер, поражает лимфатические сосуды передней стенки живота вплоть до реберной дуги и мышцы брюшной стенки, иногда брюшину.

Диагностика острого парапроктита основывается на данных клиническо­го исследования, осторожном пальцевом исследовании прямой кишки и лабораторных данных. К инструментальным методам исследования (ано-скопия, ректороманоскопия) по причине резкой болезненности прибегать не следует. При подкожном парапроктите обнаруживают болезненный ин­фильтрат, расположенный не выше гребешковой линии; стенки прямой кишки выше анального канала остаются эластичными. При ишиоректаль-ном абсцессе болезненный инфильтрат в силу глубокого расположения удается выявить при бимануальном исследовании прямой кишки: палец од­ной руки вводят в прямую кишку, а другой рукой снаружи выявляют уп­лотнение параректальной клетчатки. При этом характерно усиление болез­ненности при толчкообразной глубокой пальпации промежности. На позд­ней стадии определяется инфильтрация стенки анального канала, нижне-ампулярного отдела прямой кишки: флюктуация выявляется редко. Под­слизистые гнойники при пальцевом исследовании распознаются без труда. Тазово-прямокишечные абсцессы распознают чаще в поздней стадии, ко­гда жалобы больного позволяют заподозрить локализацию и связь патоло­гического процесса с прямой кишкой. Пальцевое и бимануальное исследо-

вание прямой кишки обнаруживает инфильтрат, верхнюю границу которо­го достичь не удается; этот признак отличает ишиоректальные абсцессы от тазово-прямокишечных. При отсутствии сильной боли возможна ректоро-маноскопия, в ходе которой обнаруживают гиперемированную легко кро­воточащую слизистую, выбухающую над инфильтратом. В сомнительных случаях рекомендуется диагностическая пункция. Ретроректальные абсцес­сы диагностируют по клиническим данным.

Дифференциальный диагноз с кистозными и опухолевыми образованиями основывается на обнаружении гнойного разрушения задней стенки прямой кишки, данных рентгенологического исследования и результатах пункции, биопсии.

Острый парапроктит может иметь три исхода: выздоровление (если вскрытие гнойника сопровождается рубцеванием отверстия в стенке киш­ки, послужившего входными воротами инфекции), развитие хронически рецидивирующего парапроктита, возникновение хронического парапрокти-та с формированием свища прямой кишки.

Лечение. В ранней стадии острого парапроктита, когда отсутствуют при­знаки гнойного расплавления тканей, проводят противовоспалительную те­рапию (антибиотики, микроклизмы с раствором колларгола, ромазуланом, настойкой ромашки, теплые сидячие ванны, физиотерапевтические проце­дуры), назначают щадящую диету с исключением раздражающих пищева­рительный тракт продуктов, лекарственные средства, регулирующие стул и облегчающие дефекацию.

При наличии гнойника показано оперативное вмешательство, которое предпринимают после очистки толстой кишки с помощью клизмы. Опера­ции, выполняемые в ранние сроки, способствуют снижению частоты ос­ложнений (параректальные свищи), а также рецидивов заболевания. Опе­рацию выполняют под общей анестезией. Местная анестезия мучительна для больного, не позволяет выполнить растяжение ануса и явно недоста­точна для вскрытия глубоких гнойников.

Перед тем как произвести разрез кожи, прямую кишку исследуют паль­цем и осматривают ее стенки с помощью ректального зеркала. Затем осу­ществляют чрескожную пункцию гнойника. Извлеченный гной направляют на микробиологическое исследование. В полость гнойника вводят 0, 5 % раствор метиленового синего пополам с 4 % раствором перекиси водоро­да — полость гнойника окрашивается, а поступление красящего вещества в просвет кишки помогает установить локализацию дефекта в стенке кишки.

Применяют радиальный, полулунный, крестообразный разрезы; опти­мальным является полулунный (дугообразный) (рис. 17.11).

Ректальные свищи — следствие острого парапроктита, ранения или дру­гих причин (болезнь Крона, опухоли, специфические инфекции). У жен­щин ректовагинальные свищи чаще всего являются результатом разрыва влагалища и промежности во время родов или осложнением лучевой тера­пии опухолей.

Консервативная терапия чаще всего неэффективна и может быть оправ­дана лишь при наличии абсолютных противопоказаний к операции или как этап подготовки к ней.

Операцию производят только в стационарных, в том числе специализи­рованных, условиях с адекватным обезболиванием.

При поверхностном (низком) параанальном свище производят его рассе­чение над зондом или иссечение по зонду; иссекают нависающие края ра­ны и пораженную крипту и накладывают на дно раны отдельные подкож-но-подслизистые швы.

Транссфинктерные свищи иссекают в просвет кишки с последующим на­ложением отдельных кетгутовых швов на сфинктер, не захватывая кожу и слизистую оболочку. Гнойные затеки вскрывают с последующей раздель­ной тампонадой.

Экстрасфинктерные (огибающие снаружи) свищи иссекают со стороны промежности до стенки прямой кишки; пораженную крипту иссекают со стороны просвета кишки, на образовавшийся дефект слизистой накладыва­ют два-три кетгутовых шва. Таким же образом накладывают швы на стенку кишки в глубине промежностной раны, которую не ушивают, а тампониру­ют. Во всех случаях остающийся участок свища выскабливают острой ло­жечкой и обрабатывают антисептиками.

При рубцовых изменениях в области пораженной крипты и экстрасфинк-терном пространстве свищевой ход иссекают со стороны промежности до стенки кишки и пересекают, его остатки выскабливают и обрабатывают антисептиками; на оставшуюся часть свищевого хода накладывают лига­туру.

Лигатурный метод оправдан и при свищах сложной конфигурации.

При наличии гнойных затеков, подковообразных или высоких свищей требуется раздельная тампонада просвета кишки и экстрасфинктерного пространства со швами или без, как при остром парапроктите. Внутреннее отверстие свища может быть закрыто с помощью пластики местными тка­нями с неполным или полным иссечением свищевого хода.

Ректовагинальные свищи, как правило, сопровождаются недостаточно­стью анального жома. Характер оперативного пособия определяется в каж­дом случае индивидуально. Иссекают рубцы промежности, задней стенки влагалища и передней стенки прямой кишки, захватывая свищ. Проводят гемостаз, сфинктеролеваторопластику, накладывают наводящие кетгутовые подслизистые швы на стенку влагалища, шелковые швы на переднюю про­межность дополняют двумя-тремя поддерживающими швами на промеж­ность. Назначают строгий постельный режим в течение 10—12 сут в физио­логическом положении на функциональной кровати; ежедневные перевяз­ки и тщательный туалет обеспечивают первичное заживление раны.

В зависимости от топографоанатомических особенностей свища могут быть использованы и другие доступы.

17.4. Гнойные заболевания железистых органов 17.4.1. Мастит

Мастит (mastitis; греч. mastos — грудь + itis; син. грудница) — воспале­ние паренхимы и интерстиция молочной железы. В большинстве случаев развивается воспаление одной железы.

Рис. 17.12. Типичная локализация гнойных очагов в молочной железе.

1 — субареолярный мастит; 2 — интрамам-марный мастит; 3 — глубокий интрамаммар-ный мастит и ретромаммарная флегмона.

В зависимости от поражения воспалительным процессом различ­ных структур молочной железы вы­деляют паренхиматозный и интер-стициалъный мастит. Клиническое течение этих форм однотипно. Вы­деляют также галактофорит (воспа-3 ление млечных протоков) и ареолит (воспаление околососкового круж­ка).

По отношению к функции желе­зы, в которой развилось воспале­ние, различают лактационный и не­лактационный мастит. Лактацион­ный мастит развивается у кормящих женщин и составляет до 85 % всех случаев острого мастита. К нелакта­ционным относят маститы некор-мящих и беременных.

По клиническому течению разли­чают острый и хронический мастит. Острый мастит в процессе развития проходит стадию серозно-инфильтра-тивного воспаления, которому соответствуют две клинические формы (се­розный и острый инфильтративный мастит), и стадию гнойно-некротиче­ского расплавления тканей, клинически проявляющуюся одной из форм — абсцедирующей, флегмонозной или гангренозной. В группе хронических маститов выделяют гнойную и негнойную формы. Хронический гнойный мастит обычно является исходом острого мастита при его неправильном лечении; крайне редко встречается первично-хронический гнойный мастит. К негнойной форме относится также плазмоклеточный перидуктальный мастит.

По локализации воспалительного процесса различают поверхностные (премаммарные и субареолярные), интрамаммарные и тотальные (рис. 17.12).

Большинство маститов имеют стафилококковую этиологию 60—90 %; стрептококки встречаются в 10 раз реже; в 30 % всех случаев идентифици­руют микробные ассоциации с участием грамотрицательных палочек. Крайне редкими являются специфические инфекции молочной железы (ту­беркулезный, сифилитический мастит).

Основным источником инфекции являются носители патогенных микроор­ганизмов (в первую очередь стафилококков) среди медицинского персонала родильных домов, других окружающих лиц; реже возбудители заносятся с кожи и сосков матери, из ротовой полости ребенка; иными словами, решаю­щее значение принадлежит внутрибольничному инфицированию.

Выделяют 3 пути проникновения возбудителей инфекции в ткань мо­лочной железы: галактогенный, лимфогенный, гематогенный (редкий). Входными воротами инфекции чаще являются трещины соска, откуда вне-

дрившиеся бактерии распространяются в ткань молочной железы по лим­фатическим путям. Внедрение возбудителей через молочные ходы наблюда­ется реже. Вследствие галактофорита — воспаления млечного выводного протока — происходит отек эпителия молочных ходов, что способствует за­стою молока, распространению инфекции на интерстиций железы. Важ­нейшую роль пускового механизма в развитии мастита играет нередко раз­вивающийся у первородящих застой молока (лактостаз), чему способствуют нарушение режима кормления и неправильное положение молочной желе­зы (сдавление одеждой, перегиб).

Гнойный процесс в молочной железе развивается со всеми особенностя­ми, характерными для воспаления железистых органов. В фазе серозного воспаления ткань железы пропитывается серозным экссудатом, развивается лейкоцитарная инфильтрация вокруг сосудов. При переходе воспаления в гнойно-некротическую стадию возникает диффузная гнойная инфекция паренхимы железы с мелкими очагами гнойного расплавления; при их по­следующем слиянии формируются абсцессы. Наиболее часто очаги гнойно­го воспаления локализуются интрамаммарно, субареолярно. Междольковые перегородки, слабовыраженные в молочной железе, плохо противостоят лизирующему действию гноя. В связи с этим инфекция может распростра­ниться за пределы железы, формируются подкожные или ретромаммарная флегмоны. В некоторых случаях наступает множественный тромбоз крове­носных сосудов и как следствие развивается гангренозная форма мастита; некроз значительных участков железы может быть также следствием апо-стематозного мастита (гнойная инфильтрация паренхимы железы). Гангре­нозный мастит обычно протекает с общей септической реакцией; леталь­ность при нем заметно выше, чем при других формах воспалительного по­ражения молочной железы.

Клиническая картина острого мастита слагается из синдрома местных воспалительных изменений и синдрома эндогенной интоксикации. В ста­дии серозного воспаления больные отмечают чувство нагрубания железы, ко­лющие боли, недомогание; возможно повышение температуры тела. Форма железы практически не изменена или наблюдается незначительное увели­чение ее. При сравнительной пальпации удается определить умеренно бо­лезненное уплотнение с нечеткими границами в толще либо на поверхно­сти железы. Сцеживание молока болезненно и не приносит облегчения; это отличает серозную стадию мастита от лактостаза. Возможно повышение СОЭ и числа лейкоцитов в периферической крови. Общее состояние боль­ной остается удовлетворительным.

Острый инфильтративный мастит характеризуется более выраженными признаками воспаления: подъем температуры достигает 39 °С, появляются гиперемия кожи, отек и болезненность всей железы. В толще железы опре­деляется резко болезненный инфильтрат с нечеткими границами без при­знаков размягчения и флюктуации. Эти симптомы при условии активного консервативного лечения обычно стихают в ближайшие 2 —3 дня, но болез­ненность, пастозность железы, субфебрилитет могут сохраняться до 2 нед.

Переход инфекционного воспаления в стадию гнойно-некротического расплавления тканей клинически проявляется усилением боли в железе, приобретающей постоянный ноющий характер, и заметным ухудшением общего самочувствия (слабость, утрата аппетита, нарушение сна, головная боль, ознобы). При осмотре обнаруживают увеличение пораженной желе­зы, гиперемию кожи, расширение подкожных вен, увеличенные болезнен­ные подмышечные лимфатические узлы. Лихорадка приобретает гектиче-ский характер, сопровождается тахикардией, изменениями на ЭКГ, одыш-

кой. В периферической крови выраженный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитар­ной формулы влево, увеличение СОЭ; нередко снижаются содержание эритроцитов и концентрация гемоглобина. Степень выраженности гнойно-резорбтивной лихорадки зависит от вирулентности возбудителя и объема поражения молочной железы и в меньшей степени — от формы гнойного мастита, которую дифференцируют по местным признакам.

При абсцедирующей форме в ткани железы пальпируется отграниченный болезненный инфильтрат с размягчением или флюктуацией в центре. Рет-ромаммарная флегмона характеризуется увеличением в объеме всей желе­зы, которая приобретает полушаровидную форму и как бы приподнимается прямо вперед; над верхним краем железы определяется флюктуирующий инфильтрат. Для флегмонозного мастита характерны гиперемия и отек ко­жи, резкая болезненность при пальпации, обширное распространение ин­фильтрата при отсутствии четких границ с непораженной железой. Могут определяться флюктуирующие участки, но чаще они отсутствуют. Сосок обычно втянут. Общее состояние тяжелое (септическое). Гангренозный мастит сопровождается признаками некроза ткани железы: багрово-красная либо синевато-черная окраска кожи, резкий отек и пастозность тканей, возможны эпидермальные пузыри с геморрагической или мутной жидко­стью. В ходе дифференциальной диагностики необходимо помнить о спе­цифических формах (туберкулез, сифилис) и злокачественных новообразо­ваниях молочной железы.

Лечение мастита на стадии серозного воспаления консервативное. На по­раженную железу накладывают поддерживающую (не сдавливающую) по­вязку; при этом сосок оставляют открытым для систематического опорож­нения железы (отсасывание молока). Сцеживания руками избегают, так как эта грубая процедура может способствовать прогрессированию воспаления. Назначают антибиотики широкого спектра действия, противовоспалитель­ные средства. Эффективны УВЧ, УФО (в эритемных дозах). Все процедуры проводят после опорожнения железы.

В гнойно-некротической стадии основой лечения мастита является опера­ция. Ее выполняют в неотложном порядке, как только диагностирована лю­бая из форм гнойного мастита, под общим обезболиванием. Для вскрытия поверхностных, а также интрамаммарных гнойных очагов рекомендуют ра­диальные разрезы, не доходящие до соска на 2—3 см (опасность повреждения молочных протоков). После эвакуации гноя проводят тщательное обследо­вание полости. Достаточная глубина разреза должна обеспечивать вскрытие всех затеков, иссечение некротических и пропитанных гноем тканей; следует разъединить тяжи и перемычки. Слабое отграничение гнойно-воспалитель­ного процесса повышает требования к радикализму оперативного вмеша­тельства. При больших размерах гнойной полости или формировании не­сколько абсцессов может потребоваться второй радиарный разрез. В случаях глубоких интрамаммарных, ретромаммарных маститов доступ к гнойному очагу осуществляют дугообразным разрезом по переходной складке под мо­лочной железой. В ретромаммарное пространство проникают путем отслаи­вания железы от большой грудной мышцы; из этого доступа могут быть вскрыты интрамаммарные очаги нижних квадрантов. После хирургической обработки проводят дополнительную физическую санацию раны пульсирую­щей струей антисептика, вакуумированием, ультразвуком и др., обильно промывают ее антисептиком. При небольших размерах очага, радикальной операции и невыраженной перифокальной инфильтрации возможно нало­жение на рану первичного шва с обязательным приточно-аспирационным дренированием, при этом достигается оптимальный косметический резуль-