Фурункул 3 страница

Лечение больных с флегмонами осуществляют только в условиях стацио­нара; амбулаторное лечение недопустимо. Лишь в начальной стадии флег-

моны (стадия серозного воспаления) допустимо консервативное лечение. Оно включает постельный режим, иммобилизацию конечности. Основу консервативной терапии составляет применение антибиотиков. Назначают 1—2 препарата широкого спектра действия в максимальных дозах, исполь­зуя внутривенное, внутримышечное либо регионарное введение. Показано введение протеолитических ферментов (трипсин или химотрипсин по 5— 10 мл 2 раза в сутки внутримышечно). Местно применяют «сухое тепло» (УВЧ, соллюкс). Одновременно назначают противовоспалительные, сердеч­ные средства, а при явлениях интоксикации — обильное питье, дезинтокси-кационную терапию. Отсутствие положительной динамики болезни в тече­ние 1—2 сут консервативного лечения является показанием к оперативному вмешательству.

На стадии гнойно-некротического воспаления показано неотложное опера­тивное вмешательство; отсрочка его недопустима. Операцию выполняют под общим обезболиванием (местное обезболивание возможно как исклю­чение при хирургическом лечении ограниченных подкожных флегмон). Производят вскрытие и хирургическую обработку флегмоны. Анатомически обоснованный разрез должен обеспечивать полноценную ревизию тканей в очаге воспаления и проведение адекватной хирургической обработки раны. При обширных флегмонах нередко требуется несколько параллельных раз­резов. Хирургическая обработка включает эвакуацию гнойного экссудата, иссечение некротизированных и пропитанных гноем участков клетчатки и фасций, вскрытие и санацию гнойных затеков, дополнительную санацию раны с применением ультразвука, вакуумирования, пульсирующей струи антисептика или с обильным промыванием раствором антисептика. Опера­ция завершается дренированием раны и наложением повязки с мазью на водорастворимой основе, либо с сорбентом, либо с протеолитическим фер­ментом или раствором антисептика. После адекватной по объему операции обычно быстро снижается температура, улучшается общее состояние, сти­хают местные симптомы воспаления, что позволяет использовать ранний вторичный шов. В специализированных лечебных учреждениях после вскрытия и хирургической обработки флегмон, вызванных гноеродной микрофлорой, допускается проведение проточно-аспирационного дрениро­вания с наложением первичного шва на операционную рану. Однако при сложной конфигурации гнойной полости, нерадикальной хирургической обработке раны, а также при анаэробной этиологии флегмоны наложение первичного шва категорически запрещается.

Особенностью оперативного вмешательства при флегмоне новорожденных является нанесение множественных разрезов (насечек) не только в зоне по­ражения, но и обязательно на границе со здоровыми участками, а также за­хватывая 1, 5—2 см здоровой поверхности. Это позволяет уменьшить отек в пограничной зоне и отграничить распространение процесса. Спустя 6—8 ч после операции выполняют перевязку, во время которой оценивают дина­мику процесса. Если отмечается дальнейшее распространение очага, немед­ленно вновь наносят множественные мелкие разрезы, также захватывая здоровые участки кожи.

При тяжелой форме прогрессирующей флегмоны, безуспешности опера­тивного и общего лечения в связи с угрозой для жизни больного показана ампутация конечности.

В послеоперационном периоде обязательно применяют антибиотики; их выбор и сочетание зависят от предполагаемого возбудителя или его точной идентификации. Коррекцию антибиотикотерапии проводят после получе­ния результатов бактериологического исследования. При выраженных яв-

лениях интоксикации назначают инфузионную терапию, проводят детокси-кацию с использованием форсированного диуреза, гемосорбции, плазмафе-реза; по показаниям переливают кровь, ее компоненты, проводят иммуно­терапию. Первые после операции перевязки нередко требуют общей ане­стезии. Во время перевязки необходимо тщательно осмотреть рану, вы­явить и санировать все гнойные затеки, повторно обработать раневую по­верхность ультразвуком, струей антисептика. После полного очищения ра­ны накладывают вторичный шов, а при обширных дефектах кожи выпол­няют аутодермопластику.

Прогноз зависит от своевременности лечения и степени развития септи­ческих явлений. При ограниченной форме подкожной флегмоны прогноз обычно благоприятный. При прогрессирующей флегмоне, тяжелых ослож­нениях ее и при локализации флегмоны на лице прогноз серьезен.

17.3. Гнойные заболевания клетчаточных пространств 17, 3.1. Флегмона шеи

Флегмона шеи нередко развивается в связи с наличием очагов инфекции в кариозных зубах, при ангине, фарингите, ларингите, тиреоидите, гной­ных заболеваниях слюнных желез, кожи лица и волосистой части головы, детских инфекционных болезнях, а также при ранении пищевода, глотки, гортани.

Флегмона шеи может локализоваться в любом клетчаточном простран­стве ее. Обычно протекает остро, за исключением так называемой деревя­нистой флегмоны Реклю. Особенности анатомического строения шеи спо­собствуют быстрому распространению гнойного процесса с одного клетча-точного пространства на другие и даже на средостение, в полость черепа, подмышечную ямку, подключичную ямку, на переднюю грудную стенку. Так, гнойный процесс, локализующийся между поверхностной и собствен­ной фасциями, может спуститься ретромамиллярно; процесс, развившийся между висцеральным и париетальным листками внутришейной фасции, — распространиться в загрудинное пространство и средостение, а процесс, локализующийся между висцеральным листком внутришейной фасции и предпозвоночной фасцией, — в заднее средостение. При поражении клет­чатки сосудисто-нервного пучка гной распространяется в средостение, а также в подключичную и подмышечную области.

Клиническая картина. Особенности клинического течения флегмон шеи зависят от локализации процесса и определяют выбор метода оперативного вмешательства.

Поверхностная (подкожная) флегмона шеи проявляется гиперемией, бо­лезненностью и отечностью кожи. Повышаются местная температура и температура тела. Гнойный очаг локализуется, как правило, под подкожной мышцей шеи, плотно соединяющейся с кожей. Поверхностную флегмону шеи вскрывают поперечным или продольным разрезом, проведенным до собственной фасции шеи, и дренируют. С целью профилактики воздушной эмболии следует щадить наружную яремную вену, лежащую под кодкожной мышцей.

Флегмона ложа грудино-ключично-сосцевидной мышцы часто возникает вследствие мастоидита. Она проявляется выраженным болевым синдромом и припухлостью (колбасовидным набуханием) в области мышцы. Голова

больного сначала наклонена в сторону поражения, а в дальнейшем при расплавлении мышцы принимает нормальное положение (симптом Войно-Ясенецкого). Фасция, окружающая мышцу, долго препятствует распростра­нению гноя. При разрушении переднего листка фасции гной распространя­ется под подкожную мышцу шеи, при разрушении заднего листка — в сосу­дистое и предвисцеральное клетчаточные пространства и далее в средосте­ние. Гнойный очаг вскрывают продольным разрезом над пораженной мышцей, щадя наружную яремную вену.

Флегмона надгрудинного клетчаточного пространства возникает вслед­ствие лимфаденита или остеомиелита рукоятки грудины. Проявляется бо­лезненной припухлостью и сглаженностью контуров в области яремной вы­резки грудины, наличием так называемого воспалительного воротника. При разрушении передней стенки надгрудинного клетчаточного простран­ства гной проникает в подкожную клетчатку. Большую опасность представ­ляет разрушение задней фасциальной стенки, при котором гнойный про­цесс может проникнуть за грудину и далее в средостение. Гной распростра­няется также по ходу передних яремных вен под нижние отделы грудино-ключично-сосцевидных мышц и далее в средостение, в надключичную и подмышечную области. Поэтому ранняя операция при такой флегмоне слу­жит профилактикой тяжелейших гнойных осложнений.

Подчелюстная и подбородочная флегмоны проявляются припухлостью и резкой болезненностью в соответствующей области, усиливающейся при открывании рта и жевании, наличием гнилостного запаха изо рта. При флегмоне подчелюстной области процесс может локализоваться в подкож­ной клетчатке или толще подчелюстной железы и сопровождаться ознобом, резкой интоксикацией, гектической лихорадкой.

Флегмона клетчаточного пространства сосудисто-нервного пучка шеи возникает чаще при ангине. Она проявляется резкой болезненностью по ходу грудино-ключично-сосцевидной мышцы, в области которой определя­ется плотная припухлость, положительным симптомом Войно-Ясенецкого. Гной скапливается в фасциальном влагалище сосудисто-нервного пучка, откуда он может непосредственно перейти в средостение, а при разруше­нии фасциальной стенки влагалища — в предвисцеральное и позадивисце-ральное пространства. Разрушая фасциальное влагалище по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, гной распространяется в надклю­чичную область. Опасными осложнениями этой флегмоны являются арро­зия крупных сосудов с профузным кровотечением и тромбоз внутренней яремной вены. Вследствие давления воспалительного инфильтрата на гор­тань, глотку и пищевод нередко наблюдаются расстройства дыхания и гло­тания.

При флегмоне предвисцерального пространства гнойный процесс лока­лизуется между трахеей и гортанью сзади грудиноподъязычных и спереди грудинощитовидных мышц. На передней поверхности шеи развивается бо­лезненная припухлость, голова больного несколько запрокинута назад, дви­жения резко болезненны; часто наблюдаются расстройства дыхания и гло­тания, цианоз лица.

Флегмона позадивисцерального пространства чаще развивается при ране­нии и закрытых повреждениях пищевода (инструментальные исследования, инородные тела). Возникнув в параэзофагеальной клетчатке, гнойно-нек­ротический процесс в связи с высокой вирулентностью микрофлоры (часто это неклостридиальные анаэробы) быстро распространяется в средостение, нередко осложняясь аррозивным кровотечением из сонной артерии и ос­теомиелитом позвонков.

Рис. 17.8. Разрезы, применяемые для 1

вскрытия флегмон шеи [Гостищев В. К.,

1996].

1 — подбородочная флегмона; 2 — подниж-нечелюстная флегмона; 3 — окологлоточ­ный абсцесс; 4, 5 — флегмона сосудистого влагалища в нижнем (4) и верхнем (5) отде­лах; 6 — разрез по Кютнеру; 7 — разрез по де Кервену; 8 — флегмона бокового треугольни­ка шеи; 9 — предтрахеальная флегмона и гнойный струмит; 10 — надгрудинная меж-апоневротическая флегмона.

Хроническая неспецифическая флегмона шеи (деревянистая флегмо­на Реклю) наблюдается обычно у ослабленных больных и бывает вы­звана слабовирулентной микрофло­рой. Клинически она проявляется плотным, деревянистым инфильт­ратом, иногда занимающим всю шею, который покрыт отечной, синюшной кожей. Наряду с подкожной клетчаткой поражаются и глубокие клетчаточные пространства, что может обусловливать расстройства дыхания и глотания.

Лечение. Хирургическое вмешательство при флегмонах шеи сводится к вскрытию и дренированию гнойников {рис. 17.8).

Вскрытие флегмоны надгрудинного клетчаточного пространства осуще­ствляют продольным разрезом от яремной вырезки грудины до щитовидно­го хряща. Можно использовать и поперечный доступ между передними краями грудино-ключично-сосцевидных мышц на 2 см выше грудины.

При вскрытии гнойника предвисцерального пространства разрез проводят от щитовидного хряща до яремной вырезки рукоятки грудины. Гнойный процесс из этого клетчаточного пространства легко может проникнуть в средостение, поэтому разрез ведут книзу до здоровых тканей и обеспечива­ют отток гноя из самой низкой точки гнойника. При флегмонах, обуслов­ленных ранением гортани и трахеи, показана трахеостомия.

При анаэробной флегмоне подкожной клетчатки (анаэробный целлюлит) обычно не наблюдается сплошного поражения клетчатки; периферические гнойные очаги в виде гнезд локализуются на различном удалении от основ­ного очага и могут быть окружены неизмененной клетчаткой. Поэтому при лечении подкожной флегмоны используют множественные разрезы, обеспе­чивающие вскрытие всех очагов или предупреждающие дальнейшее распро­странение гнойного процесса. При анаэробной флегмоне более глубоких от­делов шеи процесс может распространяться на все клетчаточные простран­ства шеи. В этом случае наиболее радикальной является операция Дьяконо­ва. Разрез начинают под нижней челюстью на стороне поражения, отступя от нее на 2 см, и ведут по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы; не доходя 2 см до ключицы, разрез поворачивают кзади и проводят параллельно ключице до трапециевидной мышцы. В нижнем отделе доступа пересекают грудино-ключично-сосцевидную мышцу, достигая в конечном итоге широкого вскрытия всех клетчаточных пространств шеи.

Гнойный очаг подчелюстной и подбородочной областей вскрывают разре­зом, параллельным нижнему краю нижней челюсти, отступя от него на 2 см книзу и не доходя до переднего края жевательной мышцы, где проходят

лицевые артерия и вена. При подбородочной флегмоне разрез проводят ме­жду подбородком и подъязычной костью.

Разрез для вскрытия флегмоны клетчаточного пространства сосудисто-нервного пучка проводят по внутреннему краю грудино-ключично-сосце-видной мышцы от угла нижней челюсти до яремной вырезки рукоятки гру­дины. В тех случаях, когда гной прорывается в область заднего края груди-но-ключично-сосцевидной мышцы, разрез осуществляют по этому краю мышцы от ключицы до границы верхней и средней трети мышцы, щадя выходящий здесь из-под мышцы добавочный нерв (при повреждении этого нерва отмечается наклон головы больного в здоровую сторону и некоторый поворот в сторону поражения). В сосудистое ложе нередко прорывается гной при гнойном паротите; такой затек должен быть вскрыт.

Вскрытие флегмоны позадивисцерального пространства осуществляют по Разумовскому — разрезом по переднему краю грудино-ключично-сосцевид-ной мышцы.

При оперативном вмешательстве деревянистой флегмоны Реклю произво­дят множественные разрезы с целью вскрытия всех клетчаточных про­странств шеи.

17.3.2. Субпекторальная флегмона

Субпекторальная флегмона локализуется под грудными мышцами — большой и малой, где расположены два пространства — субпекторальные поверхностное и глубокое. Нагноительный процесс может развиться как первичное заболевание в случаях ранений и открытых травм, но обычно является следствием распространения инфекции из очагов первичного гнойного поражения; иногда развивается по механизму аденофлегмоны или гнойного затека из подмышечной впадины.

Для клинической картины характерны припухлость в зоне большой груд­ной мышцы, пальпация которой резко болезненна, сглаженность подклю­чичной ямки, ограничение движений в плечевом суставе. Симптомы флюк­туации не определяются по причине значительной толщины мышцы. По той же причине отсутствуют другие признаки инфекционного воспале­ния — краснота, местное повышение температуры. Больной на стороне по­ражения приводит плечо к грудной клетке; попытка отведения плеча резко усиливает боль. Даже при сравнительно небольших местных проявлениях наблюдаются высокая температура тела с ознобами, изменение формулы крови, другие явления тяжелой интоксикации организма. При длительно существующих гнойных процессах флегмона мигрирует под лопатку.

Тщательный осмотр, пальпация необходимы для определения места наибольшего скопления гноя и места проведения оперативного разреза. В комплексном лечении флегмоны основным является раннее широкое вскрытие гнойника разрезом по наружному краю большой грудной мыш­цы, при необходимости с наложением контрапертур и адекватное его дре­нирование (рис. 17.9).

17.3.3. Флегмона конечности

При глубоких флегмонах конечностей процесс гнойного воспаления рас­пространяется по клетчаточным пространствам, рыхлой жировой клетчатке, расположенной под фасцией и между мышцами. Глубокие флегмоны встре-

Рис. 17.9. Субпекторальная флегмона 1

(вскрытие и дренирование).

I — скопление гноя под грудными мышцами (заштриховано); 2 — разрез по нижнему краю большой грудной мышцы, через кото­рый в полость гнойника проведен оконча-тый дренаж (3). Через два дополнительных разреза у верхнего полюса гнойника (кон­трапертуру) с помощью корнцанга (4) прове­дена вторая дренажная трубка.

чаются значительно реже подкож­ных и по своей этиологии могут быть первичными и вторичными, экзогенными и эндогенными. Глу­бокие первичные экзогенные флег­моны развиваются при попадании возбудителей через те или иные по­вреждения кожи, а также при воз­действии внешних агентов (ранения, ожоги, инъекции). Эндогенные глубокие флегмоны вторичного происхожде­ния являются следствием проникновения возбудителей через кровеносные и лимфатические сосуды, затеков гнойного отделяемого, а также прорывов гнойников, сопутствующих остеомиелитам, пандактилитам, тендовагинитам.

На плече глубокая флегмона распространяется по влагалищам сосуди­сто-нервного пучка, по ложам сгибательных и разгибательных мышц. В верхней части плеча флегмона может локализоваться под дельтовидной мышцей, в нижней части — в ложе плечелучевой мышцы с распростране­нием на латеральную часть предплечья. Флегмона может распространяться и по фасциальным пространствам плеча по ходу лучевого, локтевого нервов и попадать в ложе разгибателей. При расположении в ложе сгибателей пле­ча флегмону вскрывают через параллельные разрезы по краям двуглавой мышцы. К ложу разгибателей доступ обеспечивается двумя параллельными разрезами по задней поверхности плеча; мышцы раздвигают тупым путем. При глубокой флегмоне, развившейся в фасциальном влагалище сосуди­сто-нервного пучка, разрез рекомендуется производить над двуглавой мышцей кнаружи и кпереди от проекции артерии; мышцу разделяют паль­цем или тупым инструментом. Если глубокие флегмоны плеча контуриру-ются, возможен прямой доступ к гнойной полости.

В пределах предплечья имеются три фасциальных ложа — сгибательных мышц, разгибательных мышц, наружное ложе. Соотношение этих анатоми­ческих пространств изменяется в зависимости от уровня предплечья. На­ружное ложе, содержащее сухожилия, отделено плотной фасциальной пла­стинкой, которая не дает возможности гнойному экссудату распространять­ся на окружающие ткани. По ложу сгибателей, разгибателей флегмона рас­пространяется на другие пространства. Глубокий отдел ложа сгибателей де­лится межкостной мембраной на передний и задний отделы. В заднем от­деле нижней трети предплечья содержатся сухожилия. Между квадратным пронатором и поверхностными сухожилиями сгибателей расположено про­странство Пирогова—Парона. В нем может локализоваться глубокая флег­мона, сообщающаяся со срединным клетчаточным пространством кисти. Оперативный доступ обеспечивается из разрезов, параллельных проекции сосудов как по передней, так и по задней поверхности предплечья. Кожу и фасцию рассекают острым путем, а мышцы, сухожилия расслаивают тупо.

На бедре имеются три основных фасциальных пространства — ложе сги­бателей, ложе разгибателей, ложе приводящих мышц. Важную роль в рас­пространении глубоких флегмон на бедре играет бедренный треугольник, расположенный под пупартовой связкой. Здесь поверхностные флегмоны имеют возможность распространяться вглубь по межмышечным простран­ствам. По ложу приводящих мышц бедра гнойные процессы, мочевые зате­ки могут мигрировать из области таза; по задней поверхности бедра — из ягодичной области, параректальной клетчатки. Глубокие флегмоны, сопут­ствующие остеомиелиту бедренной кости, возникают на любом уровне в зависимости от места прорыва гнойного очага кости. При гнойных артри­тах тазобедренного, коленного суставов глубокие абсцессы и флегмоны ча­ще локализуются между головками m. quadriceps femoris в зоне их сухо­жильного прикрепления. При локализации глубокой флегмоны бедра в ло­же его сгибателей продольные разрезы наносятся до переднелатеральной поверхности; межмышечные промежутки рассекают до кости. Когда флег­мона локализуется в ложе приводящих мышц, разрезы производят до пе-реднемедиальной либо по внутренней поверхности бедра; приводящие мышцы расслаивают тупым путем. При локализации флегмоны в заднем ложе и клетчатке по ходу п. ischiadicus прибегают к длинным разрезам по средней линии задней поверхности бедра.

На голени различают три фасциальных ложа — переднее, заднее, наруж­ное.

По ходу клетчатки, окружающей основной сосудисто-нервный пучок го­лени, глубокие межмышечные пространства бедра соединяются со стопой. При развитии глубоких флегмон в переднем, наружном клетчаточных про­странствах создается опасность сдавления сосудов и нарушения кровообра­щения вплоть до некроза отдельных мышечных групп.

При глубокой флегмоне в наружном ложе голени разрез производят по передненаружной поверхности голени. К заднему ложу голени оперативные доступы осуществляют по краям трехглавой мышцы и пяточного сухожи­лия. Глубокую флегмону переднего ложа голени вскрывают разрезом, кото­рый проходит параллельно переднему краю болыпеберцовой кости на рас­стоянии около 2 см от последнего.

17.3.4. Медиастинит

Медиастинит (mediastinitis; лат. mediastinum — средостение -itis) — вос­паление клетчатки средостения.

Выделяют первичный (встречается реже) и вторичный медиастинит. Пер­вичный медиастинит обусловлен проникновением возбудителей в клетчатку средостения различными путями. Вторичный медиастинит — превалирую­щая форма; чаще всего развивается в результате проникновения инфекции в клетчатку средостения при химических ожогах и повреждениях пищевода, трахеи, бронхов (инородными телами, при ранениях их, в том числе во вре­мя эндоскопических исследований), после операций на органах средосте­ния, на легких. Меньшее значение имеет распространение инфекции из оча­гов в прилежащих органах и полостях (из клетчатки шеи, трахеобронхиаль-ных лимфатических узлов, позвоночника, ребер, грудины, плевральной по­лости). Еще реже встречается метастатический медиастинит в результате ге-могенно-лимфогенного распространения инфекции (одонтогенный).

Среди острых медиастинитов по клиническому течению выделяют мол­ниеносные, острые и подострые формы.

По распространенности процесса различают: острые лимфадениты с во­влечением клетчатки средостения; острые гнойные медиастиниты (абсцес­сы); разлитые гнойные медиастиниты (флегмоны).

В соответствии с анатомическими особенностями средостения различают передний и задний медиастинит, каждый из которых в свою очередь может быть верхним, средним и нижним, а также тотальным с распространением воспалительного процесса на клетчатку всего средостения.

Принято выделять 3 фазы развития медиастинита: реактивную, токсиче­скую и терминальную. Это дает возможность прогнозировать течение забо­левания, планировать патогенетически обоснованное комплексное лечение и осуществлять контроль за ним.

Острый медиастинит характеризуется бурным развитием общих и мест­ных симптомов. В течении медиастинита может найти проявление один из признаков существующей триады синдромов, каждый из которых имеет оп­ределенную симптоматику. В триаде синдромов два признака являются по­стоянными и хорошо выраженными: боль и токсикоз. Они создают фон за­болевания, обусловливающий клиническую картину. Третий синдром, свя­занный со сдавлением сосудисто-нервного пучка шеи, может иметь различ­ную степень выраженности симптомов.

Клиническая картина. Постоянный и ранний признак медиастинита — боль, которая имеет разную локализацию и интенсивность. Боль чаще все­го локализуется за грудиной, иногда резко выражена. Давление на грудину при пальпации значительно усиливает боль.

Заболевание начинается внезапно с повышения температуры тела до 39—40 °С, лихорадки гектического характера с ознобами, профузным по­том, рано появляются одышка, цианоз, тахикардия, наблюдаются снижение АД, нервно-психические нарушения, т. е. имеются признаки тяжелой ин­токсикации.

Синдром верхней полой вены проявляется отеком верхней половины ту­ловища, шеи и лица, расширением подкожных вен.

Местная симптоматика зависит как от локализации и характера медиа­стинита, так и от степени вовлечения в воспалительный процесс органов средостения — пищевода, трахеи, блуждающего, возвратного, диафрагмаль-ного нервов, симпатического ствола, сердца. В связи с этим она разнооб­разна: возможны дисфагия, удушье, упорный кашель, осиплость голоса, из­менение ритма сердечных сокращений при вовлечении в процесс симпати­ческого ствола — синдром Бернара—Горнера, икота (в результате раздраже­ния диафрагмальных нервов), иногда весьма упорная и мучительная, парез желудочно-кишечного тракта.

Диагностика. При объективном исследовании можно обнаружить зоны притупления в области грудины (при переднем медиастините) или в пара-вертебральной зоне (задний медиастинит). В редких случаях (при анаэроб­ной инфекции) пальпаторно можно выявить газ в подкожной клетчатке.

Помогает в топической диагностике сравнительная клиническая харак­теристика передних и задних медиастинитов по А. Я. Иванову.

Из рентгенологических методик наибольшее значение имеет полипозиционная рентгеноскопия. На рентгенограммах органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях отмечается расширение тени переднего средостения в верхних отделах с полициклическими контурами, иногда определяются округлые выпуклые тени, вы­ступающие в правую или левую плевральную полость.

При переднем медиастините на рентгенограмме отмечаются смещение, а иногда и сдавление трахеи, наличие теней в переднем отделе средостения; можно обнару­жить газовые пузыри. При заднем медиастините — сдавление пищевода, наличие

теней в заднем отделе средостения. При подозрении на повреждение пищевода вы­полняют эхофагографию с водорастворимым контрастным веществом в горизон­тальном положении больного, которая помогает выявить затекание контрастного вещества за контур стенки пищевода, эмфизему средостения.

Заметно расширяются диагностические возможности при компьютерной томо­графии. На MP-томограммах органов шеи и грудной клетки в аксиальной, фрон­тальной и сагиттальной проекциях обнаруживают увеличение объема клетчатки в верхнем отделе как переднего, так и заднего средостения. Выявляют полости, лока­лизовавшиеся загрудинно и превертебрально, неправильной формы, распространяв­шиеся до уровня правого желудочка и до VI грудного позвонка. Интенсивность сиг­налов от стенок полостей повышена по сравнению с окружающей клетчаткой, что свидетельствует об активности воспалительного процесса.

Лечение медиастинита должно быть энергичным и комплексным. Только операция в предельно ранние сроки может обеспечить успех, поэтому общее тяжелое состояние больного не должно служить противопоказанием к не­отложному вмешательству по жизненным показаниям.

Выбор способа дренирования зависит от локализации и распространен­ности инфекционно-воспалительного процесса.

При верхнем медиастините выполняют трансцервикальную медиастино-томию по В. И. Разумовскому с введением в переднее и заднее средостение двухпросветных дренажных трубок для подведения лекарственных препара­тов и вакуумной аспирации. Шейный доступ к средостению удобен и мало­травматичен, позволяет осуществить адекватное раскрытие флегмон глубо­ких клетчаточных пространств шеи, прежде всего заглоточного простран­ства.

При передненижней локализации процесса возможно применение пара-стернального либо чрезгрудинного (продольного, поперечного) доступов. Однако эти доступы сложны и сопряжены с опасностью инфицирования раны, развития остеомиелита грудины. Дренирование абсцесса в нижнем отделе переднего средостения возможно и через небольшой разрез у осно­вания мечевидного отростка. Дренирование небольших абсцессов целесо­образно проводить под рентгенотелевизионным контролем. Для дренирова­ния заднего средостения используют один из вариантов паравертебральной медиастинотомии по И. Т. Насилову, а также используют методику введе­ния двухпросветной трубки через троакар интеркостально без резекции ре­бер или торакоскопическую медиастинотомию.

В послеоперационном периоде проводят непрерывный либо фракцион­ный лаваж гнойной полости с постоянной активной аспирацией при разре­жении 50—100 см вод. ст. За сутки используют 1, 5—2 л антисептического раствора. Через 2—3 дня состояние больных заметно улучшается, темпера­тура и другие признаки эндотоксикоза уменьшаются.

По ходу операции медиастинотомии часто возникает необходимость в наложении трахеостомы, которая может выполнять двойственную роль: до­полнительное раскрытие фасциальных пространств шеи и обеспечение функции внешнего дыхания. В случаях повреждения пищевода, дополни­тельно выполняют гастростомию.

17.3.5. Паранефрит

Паранефрит (paranephritis; греч. para — около + nephros почка + -itis) — воспаление околопочечной жировой клетчатки. Выделяют первичную и вторичную формы паранефрита. Первичный паранефрит возникает при от­сутствии почечного заболевания. Инфекция проникает в паранефральную