Контроль излеченности и критерии выписки при недоношенных сроках.

1. Отсутствие нарушений маточно-плацентарного кровотока при допплерометрическом исследовании.

2. Нормальный прирост массы плода по сравнению с предыдущим ультразвуковым исследованием.

3. Вес плода при ультразвуковой фетометрии соответствует сроку беременности.

4. Нормальная КТГ плода при визуальном анализе (8 баллов по Fisher).

5. Показатель STV более 3, 0 при компьютерном анализе КТГ по Dawes-Redmann, или показатель ПСП менее 1, 0 при анализе КТГ по Демидову.

6. Соответствие высоты дна матки предполагаемой массе плода по УЗИ и сроку беременности.

7. Регресс многоводия.

8. Отсутствие ретроплацентарной гематомы.

9. Регресс симптомов прочих заболеваний, послуживших причиной стационарного лечения.

Контроль излеченности и планирование ведения родов при доношенных сроках или необходимости досрочного родоразрешения.

Сказанное ранее о критериях улучшения относится в полной мере к доношенным срокам беременности.

Принципы планирования ведения родов при доношенном сроке беременности и начале подготовки к родоразрешению у беременной поступившей с диагнозом компенсированной фетоплацентарной недостаточности, либо беременной после успешного лечения субкомпенсированной фетоплацентарной недостаточности, поступившей (переведённой) на этап подготовки к родоразрешению:

1. Предпочтительны программированные роды, ввиду возможной необходимости изменения плана родоразрешения и задействования вспомогательных служб.

2. Метод выбора инициации родовой деятельности - амниотомия, так как при использовании простагландинов увеличивается вероятность острой внутриутробной гипоксии плода гемодинамического генеза (из-за увеличенной сократительной активности матки в начале родового акта).

3. При отсутствии других противопоказаний роды начать вести через естественные родовые пути.

4. При спонтанном развитии родовой деятельности — ранняя амниотомия с целью ранней диагностики наличия мекония в околоплодных водах.

5. КТГ-контроль в течение первого периода родов не реже, чем 20-30 минут каждые 2 часа, при необходимости - переход на постоянный КТГ-мониторинг.

6. Интранатальная охрана плода, готовность к внутриутробной реанимации.

7. Метаболическая поддержка в родах (витаминотерапия).

8. Профилактика аномалий родовой деятельности. Метод выбора обезболивания родов и коррекции дискоординации родовой деятельности - пролонгированная эпидуральная анестезия. Перед проведением эпидуральной анестезии — водная нагрузка не менее 800 мл изотонического раствора хлорида натрия или глюкозы с целью профилактики нарушения маточно-плацентарного кровотока при снижении артериального давления.

9. При необходимости коррекции слабости родовой деятельности - точное дозированное введение окситоцина через инфузомат.

10. Процесс родоусиления, и, по возможности, эпидуральная анестезия, должны проходить под постоянным КТГ-мониторингом, особенно родоусиление окситоцином в сочетании с энзапростом.

11. Присутствие на родах педиатра, готовность вызова детской реанимации.

План ведения родов подлежит корректировке или пересмотру в следующих случаях:

1. Ухудшение состояния плода по данным кардиомониторного контроля (особенно - монотонный ритм, признаки компрессии пуповины)

2. Появление мекония в околоплодных водах (излитие вод с мекониальным загрязнением)

3. Появление обильных кровянистых выделений из половых путей

4. Слабость родовой деятельности, дискоординация родовой деятельности, а так же чрезмерно бурная родовая деятельность.

5. Прочие диагностические находки, ставящие под сомнение вероятность успешного родоразрешения через естественные родовые пути.

Варианты корректировки плана ведения родов строго индивидуальны и не являются предметом рассмотрения данного протокола. Общим моментом корректировок планов ведения родов является присутствие на родах детского реаниматолога и гистологическое исследование последа.

Принципы ведения родов при субкомпенсации фетоплацентарной недостаточности у беременных с доношенным сроком беременности, отличаются от вышеизложенного более вероятным пересмотром в пользу абдоминального родоразрешения в случаях, требующих корректировки.

Принципы планирования ведения родов при необходимости досрочного родоразрешения, обусловленной фетоплацентарной недостаточностью:

1. Обеспечение готовности отделения реанимации и интенсивной терапии новорождённых.

2. Принятие решения о методе родоразрешения коллегиально.

3. Начать вести роды через естественные родовые пути ТОЛЬКО при спонтанном развитии родовой деятельности или при степени готовности родовых путей не менее 8-9 баллов по Bichop.

4. Метод родовозбужения – эндоцервикальное введение ПГЕ₂ (динопростона), как наиболее естественный механизм начала родовой деятельности.

5. Постоянный КТГ-мониторинг.

6. Основная задача первого периода родов — профилактика чрезмерно бурной родовой деятельности. При увеличении скорости родового акта в активной фазе родов более 1, 5 см/час — токолиз гинипралом со скоростью 0, 3 мкг/мин до раскрытия маточного зева 8-9 см, но не более 3-х часов.

6. Пудендальная анестезия проводится даже в случае эпидуральной анестезии в конце первого периода родов 20 мл 2% раствора лидокаина).

7. Обязательно присутствие на родах детского реаниматолога.

8. Вопрос о рассечении промежности должен решаться в зависимости от её состояния, податливости, «высоты», паритета и срока гестации – чем меньше срок, тем более показана перинеотомия¹

10.Расширение показаний к кесареву сечению обсуждается коллегиально.____________

Национальное руководство по Акушерству и гинекологии 2007 год (Айламазян, Кулаков, Радзинский, Савельева)