Гемофилия

Гемофилия– классическое наследственное заболевание, характеризующееся трудно останавливаемыми кровотечениями, обусловленными нарушением свертывания крови. Распространенность гемофилии в большинстве стран составляет 15-20 на 100 тыс. мужчин или 1: 10 тыс. новорожденных мальчиков.

Этиология и патогенез. Заболевание вызвано наследственным дефицитом плазменных факторов свертывания крови VIII или IX – важнейшего звена в системе свертывания крови. Главный компонент факторов VIII и IX кодируется геном, локализованным в x-хромосоме, поэтому болеют гемофилией исключительно мальчики, а носителями дефектного гена являются женщины, о чем свидетельствует история царской семьи Романовых (рис. 9.11).

Выделяют классическую гемофилию, или гемофилию А, гемофилию В, или болезнь Кристмасса и гемофилию С (табл. 9.12). Описаны у детей и взрослых приобретенные дефициты факторов VIII и IX при аутоиммунных и лимфопролиферативных заболеваниях, связанные с появлением антител к этим факторам.

Таблица 9.12. Формы гемофилии

Клинические проявления. У новорожденных гемофилия может быть заподозрена при обширной кефалогематоме при физиологических родах (рис. 9.12), кровотечении из пупочной ранки после отпадения пупочного остатка, по обширным кровоизлияниям в мягкие ткани после подкожных или внутримышечных инъекций, обрезания крайней плоти; кровоизлияния в суставы (рис. 9.13). Характерной особенностью «гемофильного» кровотечения является его гематомный тип, отсроченность во времени – поздний характер (спустя несколько ч после события), повторение эпизодов кровоточивости.

Рис. 9.12. Гематома кончика носа у новорожденного ребенка, появившаяся во время родов

в б а

Рис. 9.13. Симптомы гемофилии: кровотечение из раны (а), кровоизлияние в сустав – гемартроз (б), кровоизлияние в подкожную клетчатку (в).

В грудном возрасте геморрагический синдром может проявиться подкожными гематомами при попытке ребенка вставать в кроватке, ходить; кровоизлияниями при прорезывании зубов в слизистую оболочку ротовой полости. С увеличением двигательной активности детей наиболее частым видом кровотечений становятся носовые кровотечения и кровоизлияния в суставы и мышцы.

У детей школьного возраста частым видом кровотечений при гемофилии являются желудочно-кишечное и почечное. Кровотечениями высокого риска для здоровья и жизни являются кровотечения в ЦНС – внутричерепные и спинномозговые, ретрофарингеальные и ретроперитонеальные. Кровотечения, вызывающие поражение периферических нервов, связаны с кровоизлияниями в пояснично-подвздошную мышцу (бедренный нерв), мышцы плеча (срединный и локтевой нервы), икроножную мышцу (большеберцовый нерв), ягодицы (седалищный).

Выделяют 4 формы гемофилии в зависимости от содержания в крови антигемофильного фактора:

¾ тяжелая (менее 1-2%);

¾ средней тяжести (2-5%);

¾ легкая (5-10%);

¾ латентная (более 10%).

Диагностика. Пренатальная диагностика гемофилии может быть осуществлена путем пункции ворсин хориона на 10-12-й нед гестации или с помощью амниоцентеза после 15-й нед. Из-за физиологически низкого уровня фактора IX у плода и новорожденного эта техника менее применима для диагностики гемофилии В.

Основу диагностики составляют:

1) тщательно собранный семейный анамнез (выявление родственников, страдающих гемофилией);

2) определение качественного и количественного содержания антигемофильных факторов;

3) отсутствие изменений в общем анализе крови в периоде ремиссии, но наличие после кровотечения симптомов постгеморрагической анемии, нейтрофильного лейкоцитоза, повышения СОЭ, увеличения количества тромбоцитов.

Диагностические критерии гемофилии А • Гематомный тип кровоточивости отсроченного характера. • Отягощенная наследственность (исключение — формы, обусловленные спорадическими мутациями). • Андротропизм — болеют только мальчики. • Удлинение времени свертывания крови по Ли-Уайту и Сухареву при нормальной продолжительности кровотечения по Айви. • Удлинение активированного частичного тромбопластинового времени более 55-60 с. • Снижение активности фактора VIII менее 60% нормы. • Положительные результаты ДНК-диагностики.

Лечение. Основу лечения составляет заместительная терапия концентратами отсутствующего фактора. Преимущество имеют так называемые «высокочистые» препараты, полученные рекомбинантным способом (исключен риск передачи инфекционных агентов). Основными гемостатическими препаратами являются следующие.

· Генно-инженерные рекомбинантные концентраты факторов VIII и IX.

· Высокоочищенные (вирусинактивированные) формы антигемофильных факторов.

· Криопреципитат — концентрированный препарат фактора VIII, приготовляемый из свежезамороженной плазмы.

Продолжительность действия концентратов факторов обычно составляет 12-24 ч криопреципитата – 6-8 ч, поэтому при внутричерепных кровоизлияниях, гематомах, сдавливающих нервы, необходимы повторные внутривенные вливания.

Методы лечения при гемофилии и характеристика препаратов представлены в табл. 9.13.

Таблица 9.13. Методы лечения больных гемофилией

Профилактика. Профилактическое лечение начинают обычно в возрасте от 1-2 лет или сразу после первого гемартроза. Вводятся препараты 2-3 раза в нед. Хирургические вмешательства, как экстренные, так и плановые должны проводиться под контролем гематологических показателей и при консультации гематолога.

Профилактика кровотечений у ребенка с гемофилией подразумевает соблюдение спокойного образа жизни и определенных правил поведения.

• Запрещены любые внутримышечные и подкожные инъекции (все препараты назначают перорально или внутривенно).

• Боль любой локализации, а тем более кровотечение — показание к немедленному введению концентрированных антигемофильных препаратов.

• Оперативные вмешательства, в том числе стоматологические, возможны только после проведения заместительной терапии.

• Постоянное наблюдение у гематолога.

• Противопоказаны ацетилсалициловая кислота и НПВП. Допустим прием парацетамола или трамадола. Не применяют барбитураты, антагонисты витамина К (фенитоин♠, фенобарбитал и пр.).

Длительность профилактического лечения зависит от необходимости сохранения суставов в режиме гемостатической защиты и хорошего функционального состояния и может составлять от нескольких месев до нескольких десятилетий.

Прогноз. Прогноз относительно благоприятный присвоевременно начатой терапии и проведении постоянной профилактики. При рецидивировании кровоизлияний в суставы и развитии гемофильной артропатии возможна инвалидизация.