Ультразвуковая картина свободного плеврального выпота

В клинической практике для выявления плевральной жидкости обычно используются рентгенологические методики, когда определяется затемнение легочных полей с косо-восходящей границей в виде линии Дамуазо, а при незначительном количестве плевральной жид­кости – сглаживание реберно-диафрагмального синуса плевры. Однако использование указанных методик сопряжено с большой лучевой нагрузкой на пациентов и персонал. Кроме того, возможности рентгенологического метода иногда оказываются ограниченными. В первую очередь это относится к случаям расположения жидкости в труднодоступных зонах грудной клетки (в синусах, за куполами диафрагмы, тенью сердца и органов средостения, в куполе плевральной полости). УЗИ имеет высокую информативность в определении структуры патологического тенеобразующего объекта (жидкостная, тканевая, смешанная), его распространенности и отношения к окружающим органам и тканям. Использование традиционного рентгенологического исследования и КТ для выявления малых плевральных выпотов (менее 100–150 мл) является нецелесообразным. При большом количестве выпота (250–300 мл и более) рентгенологические и ультразвуковые данные, как правило, совпадают. В случаях же малого выпота эхография оказывается более информативной по сравнению с рентгенологическим методом и позволяет обнаружить самое минимальное количество жидкости (около 5 мл). Чувствительность и специфичность ультразвукового исследования в выявлении плеврального выпота приближается к 100 %, что дает основания рекомендовать этот метод как скрининговый в повседневной клинической практике. При междолевых плевритах, из-за их экранирования воздушной тканью легкого, УЗИ оказывается недостаточно чувствительным, и методом выбора при их диагностике остается рентгенологическое исследование.

По распространенности плевриты могут быть свободные и осумкованные. Осумкованные в зависимости от топографии в грудной полости делятся на: верхушечные (апикальные), пристеночные (паракостальные), реберно-диафрагмальные, диафрагмальные (базальные), междолевые, медиастинальные (рис. 17).

Рис. 17. Виды осумкованных плевритов: 1 – реберно-диафрагмальный, 2 – диафрагмальный (базальный), 3 – пристеночный (паракостальный), 4 – междолевой, 5 – верхушечный (апикальный), 6 – медиастинальный (верхний и нижний)

Чаще всего встречаются реберно-диафрагмальные, паракостальные и междолевые плевриты, реже – апикальные и парамедиастинальные. Осумкование связано с наличием плотных фиброзных структур, ограничивающих жидкость в определенной области. Наиболее часто склонностью к осумкованию обладает экссудат.

Исследование для выявления плеврального выпота начинают с продольного сканирования по лопаточной линии из межреберья над проекцией заднего реберно-диафрагмального синуса, последовательно перемещая датчик латерально для осмотра боковых отделов плевральной полости. Заканчивают осмотр визуализацией переднего синуса по среднеключичной и парастернальной линиям. Исследование лучше начинать с нижних отделов плевральной полости, где чаще скапливается жидкость. Переставляя датчик по межреберьям снизу вверх, проводят серию сканирований для получения информации о распространенности выпота и его эхоструктуре. Осмотрев одну сторону грудной клетки, переходят к исследованию противоположной.

Свободный плевральный выпот формирует эхонегативную зону и прослеживается в виде анэхогенных треугольных полосок различной величины и протяженности с острыми краеобразующими углами между нижней поверхностью легких и диафрагмой. Ширина этих анэхогенных зон указывает на количество содержащейся в этом месте плевральной полости жидкости.

Эхографическая картина свободного плеврального выпота определяется в первую очередь объемом содержавшейся в плевральной полости жидкости. Если нет плевральных сращений, она скапливается сначала в заднем реберно-диафрагмальном синусе и доступна ультразвуковой визуализации начиная с объема 3–5 мл (рис. 18).

Выпот не выходит за пределы синуса, пока его объем не превысит примерно 20–30 мл. При продольном сканировании из межреберья незначительный по объему выпот (до 30 мл), не выходящий за пределы заднелатеральных отделов реберно-диафрагмального плеврального синуса, имеет вид клиновидного или треугольного анэхогенного пространства с обращенной вниз вершиной (рис. 19).

Рис. 18. Минимальное количество свободной жидкости
в плевральном синусе (стрелка)

Оно лоцируется непосредственно позади мягких тканей грудной стенки и ограничивается снаружи грудной стенкой, снизу – эхогенной линией диафрагмы. Верхняя граница жидкости перекрывается реверберациям типа «хвоста кометы», идущими от воздушной ле­гочной ткани.

Рис. 19. Незначительное количество свободной жидкости (стрелка).
Продольное сканирование по лопаточной линии

При поперечном сканировании жидкость лоцируется в виде щелевидного анэхогенного пространства, по пологой дуге огибающего диафрагму и отделяющегого ее от грудной стенки (рис. 20).

Рис. 20. Незначительное количество свободной жидкости.

Абдоминальное сканирование

По мере накопления жидкости площадь анэхогенного пространства увеличивается, но клиновидная или остроконечная треугольная форма сохраняется. Вмещаемый объем жидкости во многом зависит от конституции пациента, наличия плевральных сращений и анато­мического строения синуса. У астеников синусы более узкие и глубокие, вмещающие большее количество жидкости, у гиперстеников они более сглаженные, и жидкость из них раньше переходит в субпульмональное пространство.

При нормальной дыхательной подвижности нижнего края легкого на вдохе в синус достаточно глубоко проникает пристеночная гиперэхогенная линия. Реверберации позади нее обычно перекрывают верхнюю границу жидкости, поэтому для адекватной визуализации минимального выпота и правильной оценки его объема сканирование следует проводить в фазе глубокого выдоха с небольшим краниальным наклоном датчика.

Выпот объемом около 100 мл полностью занимает реберно-диафрагмальный синус и в задних отделах выходит за его пределы, распространяясь преимущественно субпульмонально и немного вверх вдоль грудной стенки (рис. 21). Эхографически в продольном сечении это проявляется увеличением площади анэхогенного треугольного пространства синуса и изменением его формы за счет расширения основания, которое сначала клиновидно распространяется в глубь плевральной полости и в меньшей степени пристеночно вверх.

Вначале наибольшее количество жидкости содержится в синусе. При дальнейшем накоплении жидкости происходит ее распространение из синуса преимущественно в базальном направлении между легким и диафрагмой. Основной объем выпота расположен уже не в самом синусе, а субпульмонально, и при дальнейшем накоплении жидкость все глубже распространяется под легкое. При этом паракостальная протяженность выпота вверх вдоль грудной стенки небольшая и по мере увеличения объема нарастает значительно медленнее, чем субпульмональная.

При отсутствии сращений выпот приобретает характерную форму асимметричного полумесяца, выпуклого в сторону базальной поверхности легкого и вогнутого за счет диафрагмы. Его концами являются крайние точки распространения жидкости в синус и субпульмонально. Верхняя, наиболее выпуклая часть этого полумесяца, соответствующая краниальной границе жидкости, может перекрываться реверберациями от воздушной легочной ткани, смещающейся на вдохе вниз вплотную к грудной стенке При плевро-диафрагмальных сращениях, препятствующих продвижению жидкости под легкое, она будет в большей степени скапливаться паракостально, оттесняя поверхность легкого от грудной стенки.

Рис. 21. Продольное межреберное сканирование. Жидкость имеет вид
анэхогенного клина с вершиной, направленной вниз

Увеличение объема выпота до 200–300 мл эхографически проявляется увеличением площади анэхогенного треугольного пространства и изменением его формы за счет расширения основания. При значительном распространении жидкости в субпульмональном и пристеночном направлениях выпот приобретает приблизительно V-образный вид (рис. 22).

Внешняя сторона буквы V соответствует его пристеночному распространению. Снаружи его ограничивает грудная стенка, внутри – костальная поверхность легкого. Внутренняя сторона буквы V соответствует субпульмональному распространению выпота. Снизу его ограничивает диафрагма, сверху– базальная поверхность легкого.

Рис. 22. Умеренное количество жидкости в плевральной полости. Продольное межреберное и абдоминальное сканирование.
Выпот имеет V-образный вид

При объеме выпота более 300 мл в базальных отделах плевральной полости наблюдается образование единого анэхогенного субпульмонального слоя жидкости. В продольном сечении он имеет вид анэхогенного пространства, отделяющего на всем протяжении диафрагму от базальной поверхности легкого. Наибольшую толщину выпот имеет в области синусов, наименьшую – над куполом диафрагмы. Последующее накопление жидкости сопровождается увеличением толщины выпота в субпульмональном пространстве и сглаживанием разницы в толщине центральных и периферических отделов. На этой стадии пространство плеврального синуса уже никак не дифференцируется от остальной плевральной полости и является ее непосредственным продолжением с остроконечным завершением в каудальном направлении. Далее увеличение объема выпота происходит за счет распространения жидкости вверх вдоль грудной стенки.

Начиная с объема выпота 500 мл, появляются краевые компрессионные ателектазы легочной ткани. Большое количество жидкости в плевральной полости сдавливает нижние отделы легкого, препятствуя его нормальным дыхательным экскурсиям. Краевой компрессионный ателектаз легкого имеет вид клиновидного или треугольного однородного участка средней эхогенности с четкими ровными контурами, основанием обращенного к воздушной легочной ткани и нечетко отделенного от нее множественными гиперэхогенными линейными отрезками с последующими артефактами типа «хвоста кометы» (рис. 23). Плевральное содержимое окружает сдавленный безвоздушный участок со всех сторон, за исключением зоны перехода в сохранившие воздушность отделы легкого.

Рис. 23. Компрессионный ателектаз нижних отделов легкого.
Продольное сканирование по лопаточной линии

Объем ателектазированного участка зависит от объема плеврального выпота, он может захватывать нижний край легкого (краевой), долю (долевой) или все легкое при массивном выпоте (тотальный). Визуализация компрессионных ателектазов легкого возможна только при ультразвуковом сканировании, так как рентгенологически тень безвоздушного участка не определяется на фоне значительно более интенсивной тени жидкости в плевральной полости (рис. 24).

Рис. 24. Значительное количество жидкости. Компрессионный ателектаз
нижних отделов правого легкого. При R-исследовании тень безвоздушного
участка не определяется

Возникновение краевого ателектаза может быть и при небольшом объеме плеврального содержимого (до 200 мл), что связано не со сдавлением легкого, а с другими причинами, в первую очередь, с невозможностью полноценных дыхательных экскурсий легкого из-за болевого синдрома. Подобную картину можно наблюдать при посттравматическом экссудативном плеврите на фоне перелома ребер, когда из-за болей пациент щадит поврежденную сторону и не делает глубоких вдохов. При этом у него развивается эхографически типичный компрессионный ателектаз уже при объеме выпота до 100 мл.

Увеличение объема выпота свыше 1 л происходит за счет более выраженного распространения жидкости вверх вдоль грудной стенки. Жидкость полностью заполняет нижний этаж плевральной полости, расправляя синусы. Визуализации становится доступно паракардиальное и парамедиастинальное пространство в переднем и заднем средостении (рис. 25). Необходимо тщательно осмотреть все отделы плевральной полости и листки плевры для исключения очаговых образований, уделяя особое внимание передним плевральным синусам и медиастинальной плевре, особенно по контурам сердца, поскольку именно эти отделы являются излюбленной локализацией метастазов на плевре.

Рис. 25. Значительное количество жидкости в левой плевральной полости.
А – парастернальное сканирование. Б – сканирование по лопаточной линии. Компрессионный ателектаз

УЗИ после эвакуации жидкости малоинформативно, поскольку перечисленные отделы плевральной полости вновь становятся недоступны визуализации из-за перекрывания воздушной легочной тканью.

При массивных выпотах объемом свыше 1, 5 л анэхогенное пространство занимает значительную часть плевральной полости, приводя к долевому компрессионному ателектазу, а при объеме свыше 2, 5 л – и целого легкого (рис. 26). Средостение оттеснено в здоровую сторону.

Рис. 26. Коллабированное левое легкое при массивном левостороннем
гидротораксе (стрелка)

В ряде случаев при выполнении ультразвукового исследования наряду с плевральным выпотом удается визуализировать жидкость в полости перикарда и в брюшной полости (рис. 27).

Рис. 27. Жидкость в плевральной и брюшной полости.
Абдоминальное сканирование

При наличии плевральных спаек (шварт) отчетливо визуализируются линейные структуры высокой эхогенности (рис. 28).

Рис. 28. Плевральные спайки между базальной поверхностью легкого
и париетальной плеврой

В отдельных случаях спайки не перекрывают полностью плевральную полость, а как бы свисают в ее просвет, смещаясь в такт дыханию. Они представляют собой фибриновые нити, которые более ха­рактерны для экссудата с большим содержанием белка.