Нормальная Анатомия органов грудной клетки

В формировании грудной клетки участвуют мягкие ткани грудной стенки (кожа, подкожная клетчатка, мышцы), костный каркас (ребра, грудина, ключицы, лопатки, позвоночник), диафрагма. Эти анатомические структуры образуют грудную полость, где находятся легкие, плевра, органы средостения.

Легкие – парный орган, который занимает большую часть грудной полости. В каждом легком различают три поверхности: реберную, медиастинальную и диафрагмальную, а также верхушку, основание и два заостренных края – передний и нижний (рис. 1). Нижний край отделяет реберную поверхность от диафрагмальной, а передний – реберную от медиастинальной. Реберная поверхность легкого выпуклая, диафрагмальная и медиастинальная – вогнутые. На медиастинальной и реберной поверхностях левого легкого имеется сердечная вырезка.

Рис. 1. Анатомия легких *

Выше середины медиастинальной поверхности обоих легких, ближе к заднему краю, располагается корень легкого. Скелетотопически он соответствует уровню III–V ребер спереди и V–VII грудным позвонкам. Корень легкого включает в себя главный бронх, легочные артерию и вены, бронхиальные сосуды, нервное сплетение, отводящие лимфатические сосуды и лимфоузлы. Верхние отделы легких расположены на уровне от верхушки до уровня передних отрезков II ребра, средние – на уровне II–IV ребер и нижние – от IV ребра до диафрагмы с двух сторон. Основание легких располагается на куполе диафрагмы, который справа отделяет легкое от печени, а слева – от селезенки, левой почки, желудка, поперечно-ободочной кишки. К медиастинальной поверхности правого легкого спереди от ворот прилежит правое предсердие, а выше – правая плечеголовная вена и верхняя полая вена, позади ворот – пищевод. К медиастинальной поверхности левого легкого спереди от ворот прилежит левый желудочек сердца, а выше – дуга аорты и левая плечеголовная вена, позади ворот – грудная аорта.

Каждое легкое разделяется на доли посредством глубоких междолевых щелей, выстланных висцеральной плеврой. Доля – это анатомически отдельная часть легкого с долевым бронхом, сосудами и нервами. Доли разделяются на сегменты, представляющие собой участки легкого, соответствующие разветвлениям сегментарного бронха и сегментарной ветви легочной артерии. Сегменты имеют форму неправильного усеченного конуса, вершина которого направлена к корню, а основание – к поверхности легкого, и покрыто висцеральной плеврой. Границы между сегментами образованы прослойками соединительной ткани, в которых проходят межсегментарные вены.

Знание долевой и сегментарной топографии легких является важным с клинической точки зрения, поскольку значительно облегчает проведение ультразвуковой топической диагностики различных патологических образований в грудной полости.

Правое легкое состоит из трех долей: верхней, средней и нижней (рис. 2).

Верхняя доля правого легкого по форме напоминает конус, основание которого соприкасается с нижней и средней долями. Верхушка легкого ограничена сверху куполом плевры и выходит через верхнюю апертуру грудной клетки. Нижняя граница верхней доли проходит по основной междолевой щели и расположена по ходу IV ребра. В верхней доле различают верхушечный, задний и передний сегменты (1–3).

Средняя доля имеет форму клина, широкое основание которого прилежит к передней грудной стенке на уровне от IV до VI ребра. Внутренняя поверхность доли прилежит к правому предсердию и образует нижнюю половину сердечной ямки. В средней доле различают два сегмента: латеральный и медиальный (4–5).

Нижняя доля имеет форму конуса и располагается сзади. Она начинается сзади на уровне IV ребра и заканчивается спереди на уровне VI ребра, а сзади – на уровне VIII ребра. Основание доли лежит на диафрагме, а внутренняя поверхность граничит с грудным отделом позвоночника и корнем легкого. Нижнебоковые отделы заходят в реберно-диафрагмальный синус плевры. Доля состоит из верхушечного и четырех базальных сегментов: медиального, переднего, латерального, заднего (6–10).

Рис. 2. Сегментарное строение легких.** А – вид спереди.
Б – вид сзади. В – вид справа. Г – вид слева

В левом легком выделяют две доли: верхнюю и нижнюю. Границы верхней доли проходят приблизительно так же, как справа: по основной междолевой щели от заднего отрезка IV ребра до переднего отрезка того же ребра. В верхней доле различают верхушечно-задний, передний, верхний язычковый и нижний язычковый сегменты (1–5). Язычковые сегменты эмбриологически, топографически и функционально соответствуют средней доле правого легкого, но в отличие от нее не отделяются от верхней доли междолевой щелью и образуют с нею единое целое.

Нижняя доля левого легкого построена аналогично нижней доле правого легкого и состоит из верхушечного и четырех базальных сегментов: медиального, переднего, латерального, заднего (6–10).

В соответствии с разветвлениями бронхов и сосудов сегменты разделяются на субсегменты и дольки, разграниченные все более тонкими прерывистыми прослойками соединительной ткани. Морфологической единицей паренхимы легкого является ацинус, представляющий собой совокупность разветвлений терминальной бронхиолы с альвеолярными ходами и альвеолами (рис. 3).

Рис. 3. Строение легочной дольки *

Общий ствол легочной артерии отходит от правого желудочка сердца, а затем делится на две самостоятельные ветви – правую и левую. В дальнейшем происходит деление главных магистральных артериальных стволов на сегментарные, субсегментарные, дольковые и более мелкие терминальные ветви, которые снабжают кровью отдельные ацинусы.

Венозная система легких отличается по своей топографии от артериальной. Легочные вены проходят обычно в междольковых, межсегментарных перегородках. При этом сегментарные вены очерчивают границы сегментов, поэтому их топография имеет значение с точки зрения определения границ сегментов. Вены каждого легкого соединяются в два крупных венозных коллектора: 2 верхних и 2 нижних. Все 4 ствола впадают в левое предсердие.

Бронхиальные сосуды легких (артерии и вены) осуществляют кровоснабжение трахеи, бронхов различного калибра и легких. В большинстве случаев они отходят от начального отдела нисходящей части аорты. Проникая в толщу легких, бронхиальные артерии снабжают кровью легочную паренхиму, висцеральную плевру, а также питают собственно стенки легочных артерий и их ветви, являясь для них vasa vasorum. Бронхиальные вены образуют сплетения в толще бронхиальных стенок и впадают через медиастинальные вены в систему непарной вены, широко анастомозируя с легочными венами.

Помимо артерий и вен в легких имеется развитая лимфатическая система. Поверхностная лимфатическая сеть располагается главным образом в висцеральной плевре и в кортикальных отделах легких. Глубокая лимфатическая сеть располагается в толще легочных долек. По выходе из долек лимфатические сосуды направляются по ходу бронхов, артерий и вен к корню легкого, образуя более крупные коллекторы. Наиболее крупные лимфатические узлы, собирающие лимфу из легких, располагаются в области корней легких и средостения.

Легкие покрыты плеврой, которая представляет собой гладкую блестящую серозную оболочку. Различают париетальную и висцеральную плевру, между которыми образуется щель – плевральная полость, заполненная небольшим количеством плевральной жидкости. Висцеральная плевра непосредственно покрывает паренхиму легкого и, будучи с ним плотно сращена, заходит в глубину междолевых борозд. Париетальная плевра сращена со стенками грудной полости и на уровне ворот легкого переходит в висцеральную. В области верхушек легких париетальная плевра образует купол плевры, который вместе с входящей в него верхушкой соответствующего легкого выходит через верхнюю апертуру в области шеи на 2–3 см выше ключицы. Сзади проекция купола плевры соответствует уровню остистого отростка VII шейного позвонка, а сам купол прилежит к головке и шейке I ребра, длинным мышцам шеи, лестничным мышцам. Непосредственно на куполе плевры располагаются подключичные артерии.

Висцеральная плевра богато снабжена кровеносными сосудами и является зоной выведения жидкости. В париетальной плевре преобладают лимфатические сосуды, что делает ее зоной резорбции жидкости. Противодействующие силы эластической тяги грудной стенки и эластической тяги легких отделяют висцеральную плевру от париетальной, в результате чего в плевральной полости создается отрицательное давление, которое является основным фактором, определяющим объем легких. У здорового человека имеется градиент плеврального давления между верхушкой и основанием легкого. Наиболее низкие цифры внутриплеврального давления отмечаются в базальных отделах плевральной полости, особенно над диафрагмой. Эти особенности анатомо-функционального строения плевральной полости определяют возможность накопления в ней плеврального выпота.

Топографически в плевральных листках различают реберный, диафрагмальный и медиастинальный отделы. Реберный отдел – самая обширная часть париетальной плевры, тесно связана с покрывающей изнутри ребра и межреберья внутригрудной фасцией. Диафрагмальная часть плевры покрывает верхнюю поверхность диафрагмы, за исключением срединной части, где к диафрагме прилежит непосредственно перикард. Медиастинальная часть проходит от задней поверхности грудины до боковой поверхности позвоночника в переднезаднем направлении и прилежит медиально к органам средостения. Сзади на позвоночнике и впереди на грудине медиастинальная часть плевры переходит непосредственно в реберную часть, внизу у основания перикарда – в диафрагмальную, а на корне легкого – в висцеральную плевру.

Нижние границы плевральных полостей проходят по среднеключичной линии – по VII ребру, по средней подмышечной линии – по X ребру, по лопаточной линии – по XI ребру, по околопозвоночной линии – по XII ребру. Там, где легочные края не совпадают с плевральными границами, между ними остаются пространства, называемые синусами плевры. Плевральные синусы составляют часть полости плевры и образуются в местах перехода одной части париетальной плевры в другую (распространенная ошибка: «синусы образованы париетальным и висцеральным листками плевры»). Стенки синусов близко соприкасаются при выдохе и отходят друг от друга во время вдоха. Они расходятся также при заполнении синусов жидкостью.

Различают следующие синусы: а) реберно-диафрагмальный синус – располагается в месте перехода реберной плевры в диафрагмальную; б) реберно-медиастинальные синусы – образуются на местах перехода реберной плевры в медиастинальную плевру (передний синус – позади грудины, задний синус, менее выраженный, – впереди позвоночного столба).

Висцеральный и париетальный листки плевры вместе с расположенной между ними щелевидной плевральной полостью имеют суммарную толщину около 0, 2–0, 4 мм. Париетальная плевра отделена от внутренней грудной фасции слоем клетчатки. Кнаружи от внутренней грудной фасции расположена тонкая прослойка жировой клетчатки и внутренние межреберные мышцы. В межреберьях между внутренними межреберными мышцами находятся участки жировой ткани, содержащие межреберные артерии, вены и нервы. Сосудисто-нервный пучок расположен позади нижнего края ребра. Учитывая это, иглу при торакоцентезе следует вводить по верхнему краю нижележащего ребра в выбранном месте. Снаружи межреберья покрыты наружными межреберными мышцами.

Грудная клетка состоит из грудины, 12 грудных позвонков, 10 пар ребер, которые спереди оканчиваются хрящевыми сегментами, и 2 пар ложных ребер. Плевральная поверхность над ключицами не защищена костным каркасом, что имеет важное значение в механизме возникновения проникающих ранений грудной клетки.

Большие и малые грудные мышцы образуют основной слой мускулатуры на передней поверхности грудной клетки. Широкая мышца спины, трапециевидная и другие мышцы плечевого пояса создают мышечный покров задней поверхности грудной клетки.

Диафрагма представляет собой мышечно-сухожильную пластину толщиной около 5 мм, отделяющую грудную полость от брюшной. Диафрагма покрыта плеврой со стороны грудной полости и брюшиной со стороны брюшной полости. В ней различают три отдела: грудинный, реберный, поясничный (рис. 4). В диафрагме имеется ряд анатомических отверстий. Это аортальное, пищеводное и отверстие для нижней полой вены. Через аортальное отверстие кроме аорты проходит также грудной проток, vv. azygos and hemiazygos. Через пищеводное отверстие вместе с пищеводом проходит блуждающий нерв.

Рис. 4. Диафрагма. Вид сверху.* 1 – поясничная часть диафрагмы; 2 – пояснично-реберный треугольник; 3 – реберная часть диафрагмы; 4 – аорта; 5 – пищевод; 6 – грудино-реберный треугольник; 7 – грудинная часть диафрагмы;
8 – сухожильный центр диафрагмы; 9 – нижняя полая вена

Большое клиническое значение имеют два сухожильных поля, расположенные между мышечными волокнами диафрагмы, – спереди это грудино-реберный треугольник Ларрея, а сзади пояснично-реберный треугольник Богдалеха. Через эти «слабые места» в диафрагме нередко проходят в грудную полость различные анатомические образования брюшной полости (сальник, петли кишки и др.), формирующие фиксированные грыжи в нижнем отделе средостения, которые могут быть визуализированы с помощью ультразвукового исследования.

Контур неизмененной диафрагмы обычно гладкий, ровный. При рентгенографии в норме правый купол диафрагмы расположен на уровне переднего отрезка VI ребра, а левый – на половину межреберья ниже. При различных патологических процессах она может значительно деформироваться, а положение ее существенно изменяться. Причиной смещения могут быть процессы в плевре, легком, средостении, в грудной и брюшной полости. В клинической практике различные функциональные и органические изменения диафрагмы приходится дифференцировать со злокачественными и доброкачественными опухолями легких и органов средостения, кистами различного происхождения, осумкованным плевритом, фиксированной грыжей и другими изменениями.

Средостение – часть грудной полости, ограниченная спереди грудиной, сзади позвоночником. Покрыто внутригрудной фасцией, по бокам – медиастинальной плеврой. Сверху границей средостения является верхняя апертура грудной клетки, снизу – диафрагма.

В хирургии средостение подразделяют на переднее и заднее. Граница между отделами – фронтальная плоскость, проведенная через трахею и корни легких. По Международной анатомической номенклатуре средостение делят на верхнее и нижнее, граница между ними – горизонтальная плоскость, проведенная через соединение рукоятки с телом грудины. В верхнем средостении располагаются тимус, правая и левая плечеголовные вены, верхняя часть верхней полой вены, дуга аорты и отходящие от нее сосуды, трахея, верхняя часть пищевода и соответствующие отделы грудного лимфатического протока, симпатических стволов, блуждающих и диафрагмальных нервов. Нижнее средостение, в свою очередь, подразделяется на переднее, среднее, заднее (рис. 5).

переднее среднее заднее

Рис. 5. Средостение

Переднее средостение, лежащее между телом грудины спереди и передней стенкой перикарда сзади, содержит внутренние грудные сосуды (артерии и вены), окологрудинные, передние средостенные и предперикардиальные лимфатические узлы. В среднем средостении находятся перикард с расположенным в нем сердцем, главные бронхи, легочные артерии и вены, диафрагмальные нервы, лимфатические узлы. Заднее средостение ограничено стенкой перикарда спереди и позвоночным столбом сзади. К органам заднего средостения относятся грудная часть нисходящей аорты, непарная и полунепарная вены, соответствующие отделы левого и правого симпатических стволов, блуждающих нервов, пищевода, грудного лимфатического протока, задние средостенные и предпозвоночные лимфатические узлы.