Лекция 3. Бред (продолжение). Навязчивость

Бред

По мнению всех исследователей бред относится к основным, главным признакам помешательства. Самые разнообразные психозы чаще всего сопровождаются или проявляются преимущественно бредом. Отдельные бредовые идеи пронизывают синдромы делириозного и сумеречного помрачения сознания. Бредовые явления обнаруживаются во многих случаях слабоумия, при аффективных синдромах (депрессии, мании). Бред может почти исчерпывать клиническую картину психоза, являясь как бы моносимптомом, например, при паранойяльных состояниях, вместе с тем все авторы согласные с тем, что бред неоднороден, что это не единое по структуре расстройство и что существует несколько форм бреда. Об этом в последний период своей деятельности говорил и И.П. Павлов. В его " Средах" есть указание, что разбирая больных с прогрессивным параличем, депрессией, он также пришел к мысли, что бред, очевидно, не един.

Определение, дефиниция бреда относится к трудной области.Оно иногда трудно также на практике. Нередко психиатры расходятся в оценке состояния больного, например, одни считают, что имеется бред равности, а другие говорят, что " на самом деле муж изменил больной". Такой же спор возникал и на павловских " средах". И.П. Павлова в некоторых случаях было трудно убедить в том, что у больного имеется бред, а не " религиозное мировозрение".

Выделяются различные признаки, включаемые в определение бреда: психиатры говорят, что бред это есть ошибочное, ложное суждение, которое возникает с характером убежденности, веры: суждение, полностью захватывающее сознание. Но в этом определении отсутствует качественное отличие от нормального заблуждения, от нормальных убеждений. Религиозный человек - фанатик также убежден, фанатизм также охватывает все сознание. Далее к критериям бреда добавляют еще один признак, заключающийся в том, что в бредовой идее имеются ложные посылки суждения. Но ложные посылки суждения могут быть и у религиозного фанатика. И тогда добавляют третий признак бреда: говорят, что бред это такое ложное умозаключение, суждение, которое имеет характер убежденности, не корригируется, несмотря на противоречие с действительностью и по своему происхождению является болезненным суждением.

. Но в этом случае, как часто бывает со многими определениями в медицине налицо явная тавтология: бред - это патологическое суждение. Которое возникает в результате заболевания. Все это говорить о недостаточности существующего определения бреда.

В психопатологии выделяется следующие признаки бреда: во-первых, в основе бреда лежит ложное суждение, полностью захватыващее сознание больного и не поддащееся коррекции, несмотря на явное противоречие с действительностью. В основе такого суждения лежат ошибочные, неправильные посылки, т.е. в истоках бреда содержится то, что называют " кривой логикой". К одной из часто наблюдающихся особеяностей бреда принадлежит его непрерывное прогрессирование. Но этими признаками не исчерпывается распознавание бреда. Если речь идет о бреде паранояльном, интерпретативном или, как его называет, словесном, то у больного наряду с бредом обнаруживается изменения личности. При возникновении бреда у больного, наступает как иногда говорят " новое существование", новая ориентировка в мире, новое мировоззрение.

Гризингер, Шуле в свое время говорили, что одновременно с возникновением бреда наступает коренное изменение личности, человек делается другим во всех своих проявлениях, он изменяется как личность. А Шуле довольно образно говорил: с возникновением бреде в семье, вместо прежнего, родного человека появляется новый, чуждый пришелец.

Возникновение бреда сопровождается особым изменением мышления, которое носит характер обстоятельности. Паранояльный больной обстоятелен, его обстоятельность нередко не уступает обстоятельности эпилептика. Это знакомо каждому психиатру. Если заговорить и с паранояльным больным, то для беседы потребуется по меньшей мере час иди полтора. Он должен все досконально, детально изложить. Причем у него, так же как у эпилептика, существенное и несущественное не дифференцируется.

Все эти особенности, вся совокупность расстройств позволяют психиатру отличать бредовые состояния от нормальных заблуждений, нормальных ошибок суждения. Больного во всех случаях, а при бреде в особенности, надо рассматривать целиком, как личность; а не гоняться за отдельным симптомом. Погоня за отдельными признаками ни к чему хорошему обычно не приводит. Не случайно все авторы указывает на важность выявления изменения личности. Крупный психиатр прошлого Вестфаль, много занимавшийся психопатологией, пытался психологически понять паранояльный бред, установить в его развитии психологически понятные связи.Он думал, что первоначально изменяется личность, что сознается больным как крах; в результате чего у больного возникает настороженность в общении с окружающими, он боится, что окружающие обнаружат происшедшие с ним изменения. В результате появляется бред отношения, бред преследования и т.д. Но это, конечно, чисто психологическая трактовка, которая сейчас представляет лишь исторический интерес. Важно отметить, что возникновение паранояльного бреда сопровождается изменением всего склада личности.

Возникновению бреда предшествует состояние, которое носит название бредового настроения, состояние, при котором все окружащее приобретает особый смысл. Это состояние описал первоначально Гаген, у больного возникает глухая неосознанная, беспредметная тревога, больной становится напряженным, настороженным, во всем окружающем видит затаившуюся угрозу, все выглядит зловещим - люди и предметы, земля и небо - все затаилось как перед грозой, больной ждет, что с ним произойдет что-то необычное, наступит коренная перемена в его существовании. Он утрачивает полностью покой. И вот в этом состоянии внезапно, часто как внезапная мысль, кристаллизуется бред. Как из перенасыщенной жидкости выпадают кристаллы, так это состояние порождает бред преследования, открытия и т.д. рождение бреда субъективно приносит больному облегчение - разрешение неизвестности.

Вместе с тем рождение бреда создает новую ориентировку в мире, в существовании сольного, новое мировоззрение.

Бред не един по своей форме. Во-первых, выделяют основную форму бреда - словесный, интерпретативный бред, бред толкования, при котором прежде всего и преимущественно расстраивается абстрактное познание нарушается отражение не воооще, не внешних связей, а внутренних связей между вещами, явлениями - расстраивается отражение каузальных, причинных связей. Этот бред носит название паранойяльного, Паранойяльный больной правильно отражает вещи, во внутренние связи отражаются им извращенно. Такой бред всегда логически обоснован. Больной может доказывать развивать цепь логических доказательств, свою правоту, правильность своего утверждения. Он бесконечно дискуссирует и приводит все новые и новые доказательства. Паранояльный бред всегда систематизирован, это система, хотя и построенная на кривой логике, но все же на логике.

Содержание паранояльного бреда может отражать все человеческие чувства, страсти, желания. По своему содержанию паранояьный бред может быть бредом реформаторским: у больного возникает система преобразования мира, система " осчастлвливания" людей на всем земном шаре. Так, например больная создает трактат о структуре и задачах Академии счастья для всех людей. Бред по своему содержанию может быть эротическим; возникает убежденность, что то или иной человек (часто это видная в общественном отношении личность) влюблен в больную или в больного, но есть враги, которые мешают, есть обстоятельства, которые препятствует реализовать влюбленность. Всем известен также бред ревности, бред преследования. Интересна динамика паранояльного бреда преследования; больной первоначально скрывает свою веру, убежденность в том, что к нему недоброжелательно относятся, его преследуют, затем внезапно начинает бороться против своих мнимых преследователей, становится преследуемы! преследователем., или, напротив, начинает спасаться от своих преследователей." мигрирующие параноики., переезжающие с места на место.

Содержание паранояльного бреда может быть ипохондрическим, когда возникает бредовая, обоснованная " кривойлогикой" убежденность в том, что сольной страдает той или иной неизлечимой болезнью. Такого рода большие будут оспаривать все врачебные заключения, все лабораторные анализы. Привлекая всю современную медицинскую литературу, они доказывают наличие у них болезни, требуют назначения лечения. Например, доказывая, что у них начинается прогрессивны, паралич, они настаивает на прививке малярии. Иногда, не добившись нигде требуемого лечения, они могут совершить и совершают нападения на врачей" вплоть до убийства.

Наблюдается также паранойяльный бред высокого, иного происхождения. Больные убеждены, что их родители, которые считаются настоящим, на самом деле приемные, а их " настоящие" родители занимают особое общественное положение, но по каким-то обстоятельствам скрывают свое отцовство или материнство.

Таким образом, все человеческие влечения, желания, опасения могут стать содержанием этого словесного, как его называет А. Г. Иванов-Смоленским, или интерпретативного, систематизированного бреда. Мы говорим, что при этом бреде страдает преимущественно рациональное, абстрактное отражение внутренних связей. Но надо сказать, что больные с паранойяльным бредом вместе с тем отличаются и склонностью к фантазированию, мечтательности, незрелостью мышления. Некоторые психиатры указывали, что они воооще незрелы, у них отмечается и сексуальная незрелость, что имеется некоторого рода, если не инфантилизм, то во всяком случае ювенилизм в складе личности таких больных.

От паранойяльного бреда следует отличать бред чувственный, образный, как его называл, например, В.Х. Кандинский. Такой бред называют также вторичны., имея в виду, что это не первичное выражение процесса, а бред, рождающийся последовательно в результате галлюцинаций, расстройства аффекта, помрачения сознания, человек слыви- враждебные голоса, следовательно, " психелогически понятным образом" у него могут возникнуть идеи преследования. При таком подходе нормальные взаимоотношения становятся на место патологических - с позиций нормальных взаимоотношений, нормальной работы психики пытаются в этих случаях объяснить патологию, качественно отличное состояние.

Если к этому бреду подойти клинически, описательно, его следует назвать бредом чувственным! ибо в нем отсутствует логические посылки, кривая логика" доказательства. В этих случаях бредовым образом воспринимается все окружающее, к острому чувственному среду в частности относится и так называемый железнодорожный параноид. Вольной едет в вагоне и вдруг o" пассажиры, сидящие рядом начинают восприниматься как бандиты, севшие с целью нападения на него в одном с ним купе вагона. Каждое их движение воспринимается им как признак сговора против него, как подготовка нападения на вето, как подготовка ограбления и убийства. В купе вошел пассажир из соседнего купе к он уже сразу воспринимается как участник той же бандитской шайки. Кондуктор что-то пошутил с пассажиром, которого больном принимает за бандита, и кондуктор тоже стад членом этой гайки. Все окружающее воспринимается извращенно, искаженной бредовым образом. Бредовым образом трактуются и все внешние связи: сидят два пассажира, разговаривают о чем-то обыденном, но они уже объединяются больным.. они оба являются бандитами" оба готовят нападение на больного. Боль" кой на первой станции бросает багаж, сходит с поезда, но и там тоже всех встречающихся ладей, без всяких логических посылок, воспринимает в качестве членов шайки, которая хочет напасть и ограбить больного.

Следовательно, при чувственном бреде идеи непоследовательны, выводы случайны. Вместе с тем отмечается чрезвычайно напряженный аффект, импульсивные, немотивированные действия н поступки, расстерянность, фрагментарность и непоследовательность мышления. Чувственный бред по своей синдромологической картине - другой скндром, резко отличающийся от паранойяльного. При его развитии не обнаруживается коренное изменение личности больного, нет обстоятельности мышления, наоборот, мышление непоследовательно, фрагментарно, господствует элемент тревоги, страх, обнаруживается растерянность.

По своему содержанию чувственный, образный бред не одинаков. В одних случаях (реке; у больных обнаруживается конкретное содержание бреда: бандиты, грабители, они готовят убийство больного, они пытаются его ограбить и т.д. В других случаях содержание бреда фантастическое, вольной находится в отделении больницы и он уверен, что в этом отделении происходит борьба доброго и злого начала, партий справедливой и несправедливой. Больной находится в центре борьбы, одни ему сочувствуют, всячески стараются помочь, а другие, напротив, хотят его уничтожить. Борьба двух начал происходит не только в отделении, но и во всем мире, весь вир раскололся на две части и больной находится в центре этой борьбы oЭто мировой катаклизм. Больной аффективно напряженно, растерян. Такого рода бред очень часто наблюдается в течение острой шизофрении. Он предшествует развитию онейроидного помрачения сознания. В таких случаях отчетливо виден непосредственный переход отчувственного расстройства к помрачению сознания. Помрачение сознания проявляется в чувственных синдромах, в зрительных галлюцинациях, в выраженном аффекте, в растерянности. Напротив, прогрессирование паранойяльного состояния приводит к иному расстройству, в ином регистре - к слуховым галлюцинациям, кпсевдогаллюцинациям.

Демонстрация больных

(Входит больной)

- Что с Вами, как Вы себя чувствуете?
- Хорошо.
- Все прошло?
- Прошло.
- А что с Вами было?
- Ехал я из деревни, садился в Бологом на поезд. Сначала ехал и все было хорошо, а потом стали придираться, сговариваться какие-то парни.
- С какой целью они это делали?
- Не знаю.
- А как думаете?
- Я не знаю, что они хотели со мной сделать.
- А как Вы поступили, когда поезд остановился?
- Я решил слезть с вагона, на платформу вышел, там милиционер. Я говорю: так и тек, боюсь в вагоне ехать, придираются. -Вещи есть? - Говорю, есть. - Говорит: " Ну пойдемте, вещи возьмите и в другой вагон перейдете". Я с ним пошел по вагону, взял вещи, чемодан и портфель, меня отвели в другой купированный вагон, в другом вагоне ехал до Москвы, вес дорогу боялся.
- чтобы кто-нибудь не вошел?
- Да.
- Дверь купе дергали?
- Дергали.
- Кто? С какой целью?
- Кто, я не видел.
- А когда приехали в Москву?
- Приехал в Москву, я боюсь идти, страшно мне было, боюсь идти. А старик и проводник пошел, вызвал врача, потом меня сюда направили.
- А здесь было также страшно?
- Первый день я боялся. А на второй день немного успокоился.
- Сделалось лучше?
- Да.
- Это первый раз в жизни с вами случилось?
- Да.
- Как Вы сейчас действительно хотели причинить Вам вред или Вам просто показалось?
- Парни были.
- Но они никакого отношения к Вам не имели, не хотели причинить Вам зло?
- Не знаю.
- С какой целью они хотели на Вас напасть?
- Не знаю.
- А может быть не хотели, а просто Вы перепугались?
- Это не может быть.
- Страх был сильный?
- Больной, испугался я.
- И выбежали из вагона?
- Я выбежал на остановке, не прыгал а на остановке.
- А когда попали в другой вагон?
- Кричали: " Откройте" мм зайдем. Вас не тронем" откройте..А я держался, держался.
- Что им от Вас нужно было?
- Не знаю.
- Вы задумывались над этим?
- Конечно.
- И к чему пришли? Какие предположения возникли?
- Думал, изобьт, останется сиротой ребенок.
- Что значит, останется ребенок сиротой? Не только но и убьют?
- Не знаяю но я, конечно, напугался.
- Все это произошло в первый раз в жизни? И перед этим не пили?
- Числа 19-го впивал.
- А ехали когда?
- 25-го.
- Ночь спали или нет?
- Нет.
- Почему не спали?
- Я в Бологое прибыл в 1 час ночи и до утра сидел.
- Все событие когда наступило?
- Под вечер.
- И весь сдедующий день опять не спали?
- Да.
- Перед поездкой Вы не были больны?
- Б был, да в октябре лежал в больнице около Смоленска.
- Что было?
- Аппендицит.
- А здесь Вы по поводу болезни лежите?
- Я не знаю (больной уходит).

Как вы видите, больной перенес острую бредовую вспышку или, как говорят С.Г.Жислин, острый параноид. Бред по своим проявлениям был бредом чувственным, он возник без логических посылок, сразу: парни на него должны напасть, убить его, ребенок останется сиротой. Кто охватил страх, страх не покидал и тогда, когда милиционер перевел его в другой вагон. Бред сопровождался аффективной иллюзией; в обыденном разговоре окружающих больной воспринимал сговор, план нападения на него, убийства.

(Входит другой больной)

- Что привело Вас в больницу?
- Семейные неприятности.
- Какого рода?
- У меня умерла жена, очень хороний человек, прожили 34 года. И женился после этой смерти на женщине, моложе меня на 20 лет. Сочетание несчастное и оно сказалось на на нашей жизни.
- Как сказалось?
- Я стал попадать к Вам.
- Почему.
- Она начала заявлять, что я пью, что я наркоман и что я ее хочу убить. И эти документы таким порядком к психиатрам и попадали, т.к. я был зарегистрирован у психиатров после смерти жены, со мной было плохо.
- С какой целью она это делает? Вы на самом деле не наркоман?
- Я прежде пил.
- Много пили?
- Нет, системы не было, был алкоголик, но без системы. Этот самый алкоголь я бросил в конце Отечественной войны, больше его пить не мог, я сердечник.
- С какой же целью она Вас отправляет сюда?
- Видимо цели корыстолюбивые.
- Как Вы сами считаете?
- Мне удается с ней пожить не больше 2 месяцев, полтора, два, потом мне делается, к концу двухмесячной жизни, плохо с сердцем - сердце теряет ритм, перебои, частит, шум в ушах, носоглотка издает только шипящие звуки, тошнота страшная. Показание врача - отравление.
- Кто же Вас отравляет?
- Я нашел на блюдечке таблетки, нашел спрятанные таблетки в таких углах, куда не полезешь. Таким образом, я имею основания полагать, что меня готовили к этому искусственно. И действительно было такое состояние, когда я был на пороге смерти. Врачи, очень хорошие врачи психиатры, очень хорошо разбирающиеся в этих неприятностях, спасли меня от смерти. Сейчас я сюда попал, я выпил шампанского на праздник, немного. Попал я сюда 14 числа, некоторая была реакция, судороги.
- От шампанского?
- Не знаю. Нет, уже было 3 дня, как я не пил. Я алкоголь совершенно не могу пить. Я полагал сначала, что это у меня потому, что сердце плохое, от выпитого шампанского, но потом доктор сказал, что эта реакция была не алкогольная. Никаких лекарств кроме капель Зеленина, редко валидола и иногда тройчатки от головной боли у меня нет.
- Следовательно?
- Не знаю.
- Опять отравление было?
- Я имею только факты, о которых я говорю. Шли они или нет? Сейчас надо полагать...
- С какой целью жена вас отравляет, объясните мне.
- Товарищ профессор, я воспитанный человек, я имею большую пенсию, у меня все условия очень хорошие для жизни. Жена малокультурная, няня военного госпиталя. Примерно, на десятый день, когда а женился, я понял тот хвост людей, который был близок ей, она втянула в мою жизнь, я понял, что она ослабляла мою силу... Здесь были свои неприятности... У меня в свое время не хватило мужестве покончить этот вопрос. Но я точно знал, кому обязан тем, что я автоматически стал Числиться у психиатров хроником. Стоило жене переменить соответствующе условия и я попадал к вам, таким образом, по моим сведениям, она открывала богатый салон в моей квартире - я по 2-3 месяца находился здесь.
- Она изменяет?
- Зачем Вы об этом спрашиваете? Я нахожу, возвращаясь бутылки водки, которых здесь не найдешь, видимо, импортные. Жена живет своей жизнью. Человек делает свою жизнь. Если я умру, она, как жена полковника, получит большую пенсию. Если я не умру, она получит деньги отсюда, как-то согласует с врачами. Мне кажется, что тут неясности нет. Я попал не туда, куда нужно.
- Что же она Вас пыталась отравить и не боялась?
- Никогда она на это не шла. Она микроскопическими дозами приводит меня в такое состояние. А если я умру у вас, не отвечает.
- Что за средства дает Вам?
- Я нашел мышьяк, нашел китайский опиум. Я спал по 50 часов. Она отравила кота.
- В порядке эксперимента?
- Очень хороший кот. Он мне был хорош потому, что он не давал чужому человеку зайти в дом: если дама придет - чулки порвет, а мужчина - брюки рвет. Выкормила соской дикого кота умершая жена. Это был прекрасный сторож. Когда я выписывался из Столбовой... и пришел домой, вижу, жена хватает две маленькие бутылочки и белую какую-то бутылочку с бесцветной жидкостью, с красной головкой, маленький флакончик, хватает и бросает в ведро. Но она кота отравила... Я подобрал и спрятал, и она, убедившись, что я взял, стащила.
- А Вы хотели его на анализ отправить?
- Да.
- А уверены, что она изменяет Вам?
- В этом нет никакого сомнения. Это меня не беспокоило -возраст разный, но меня беспокоит другое: моя жизнь, я не собираюсь отдавать свою кровь для такой подлости и находиться у Вас, Вы сами понимаете.
- Вас в больнице держат неправильно?
- Нет. Первоначально положение, которое создается, абсолютно правильное. Но я прихожу на третий, на второй, на четвертый день в состояние, какое вы видите... Врачи говорят ей: не травмируйте своего мужа...
- А не возникали у Вас мысли, что Вы ошибаетесь, что и отравлять вас она не собирается, и ведет себя хорошо?
- Нет, я не ошибаюсь. Ну кому хочется возить мужа, которого не нужно возить, в ваше учреждение?
- Может быть бред Ваш настолько обостряется, что ей проходится помещать Вас в больницу?
- Когда она захочет к Вам везти, приходит психиатр (а я прошу их за мной наблюдать), определяет состояние, дает распоряжение и меня увозят на лечение.
- Значит она сговаривается с врачами?
- Не знаю.
- Ну как полагаете?
- Я ничего не полагаю. Психиатрия наука точная. Я как сер -дечник нигде не получал такого прекрасного ввода сердца в свой ритм, как у психиатров. Терапевты возились со мной и никогда ничем не помогали" Так что я за психиатров, и я думаю, что купить их или подкупить нельзя. Можно, очевидно, сделать другим методом, другим способом, можно подговорить людей, мокко подговорить соседей, служебных лиц) чтобы это не она одна давала сведения, а и другие,
- Коллективно?
- Да.
- А соседи против Вас тоже?
- Двое безусловно были за меня. Общественность требует, чтобы я развелся.
- А соседки?
- Я с ними корректен, а они...
- А они?
- Я бы не сказал при широкой аудитории, я бы не сказал соседи.
- Почему?
-Потому что там агенты.
- Ну хорошо, мы это еще обсудим.
- Сегодня отпустите домой?
- И это обсудим.

(больной уходит)

У этого больного бред иной? илгерпретативный, бред толкования с системой доказательств. Обстоятельность мышления больного также была достаточно явной.

Бред интерпретации, или как его называют иногда, первичный бред| не остается в своих проявлениях одним и тем же, он развивается, он находится в непрерывном движении. Непрерывное движение, развитие бреда проявляется и в изменении содержания. Первоначально ревность, в последующем жена не только изменяет, но и отравляет. Но на этом развитие бреда на останавливается, в бред вовлекаются соседки, а соседки связаны с агентами. Вот каким образом происходит у больного расширение бреда - здесь не только ревность, но и бред отравления, и не только бред отравления, но и бред преследования, исходящего уже не от жены, а от соучастниц соседок.

(Входит больная)

- Что с Вами происходит?
- Я себя сама не могу понять.
- А именно?
- Я никогда не думала, что мне не захочется жить, а теперь я не хочу жить, я не знаю, как себя истребить.
- Какая причина?
- Такое состояние, что не хочу жить. Никогда не думала, что так будет. Я раньше очень много болела.
- У Вас, кажется, возникло убеждение, что Вы никогда не умрете?
- Да.
- Почему Вы бессмертны?
- Когда мне делали инсулин.. Всем делают инсулин и у всех я спрашивала, как они себя чувствовали. И представьте - во время инсулина происходит шок, они ничего не чувствовали, а представьте, у меня был шок, а когда открывала глаза, смотрела - шок или нет, я чувствовала.
- Что же из этого следует?
- Ничего не следует, когда из шока выводили, у меня все внутренности жгло, так жгло ужасно, я даже не знаю, как вам сказать. До половины шоков у меня не было еще такого явления что я не хочу жить а когда половину шоков сделали, у меня сразу что-то вот в этом месте, в голове.., и здесь... все ну сделалось все, - я даже не могу словами объяснить.
- Что произошло с вами?
- Как заломило что-то...
- У вас тягостное ощущение?
- Нет.
- Боль?
- Нет, боль я не чувствую.
- Чувствуете тяжесть?
- Нет, не тяжесть, я не знаю как вам сказать.
- Неприятное ощущение?
- Я прежде хотела жить, все делала от души. Если даже устану, делаю от души и то, что сделаю, довольна своим этим трудом.
- А теперь?
- Теперь у меня сердце окаменело, совершенно нет души, нисколько ее нет. А если что берусь делать, представьте, я не знаю, приневоливаю себя.
- Когда у Вас появились мысли о бессмертии?
- А сразу, когда здесь... Подумала что я не умру.
- Никогда?
- Да. Раньше чувствовала силу в руках, а сейчас какое-то бессилие, словно из рук вытянули жилы.
- Вы в состоянии бессилия будете жить вечно?
- Да.
- Страдать вечно будете?
- Да.
- От чувства тяжести?
- Не то, что тяжесть, я даже не знаю, как передать.
- Как идет время - быстро или медленно?
- Я вам сейчас скажу, от одного питания до другого мне кажется очень быстро, не справляется желудок, а то время идет очень, очень медленно.
- Скажите, Вы в чем либо обвиняете себя?
- Да, виню во всем...
- Каков Ваш сон?
- У меня теперь своего сна ни разу не было, я сплю, если посмотреть, глаза закрыты, я сплю и буду спать, - давали аминазин, таблетки, буду спать, а утром не ощущаю, что спала своим сном, что тело и голова отдохнули.
- Вкус пищи чувствуете или все кажется безвкусным?
- И не хочу есть, мне ничего не нравится.

(больная уходит)

У этой больной обнаруживается, правда, довольно скудный, бред громадности, бессмертия, бред Котара (о нем будет говориться в следующей лекции. Больная утверждает, что она никогда не умрет, будет жить вечно, будет всегда мучиться от своего бессилия, чувства тяжести. Бред Котара, фантастический бред, также относится к чувственному бреду. Он возникает в течении депрессивного состояния, депрессия показанной больной проявляется чувством бессилия, гнетущей тяжестью, отсутствием аппетита, отсутствием вкуса пики и изменением течения времени. Время при депрессии течет медленно, это один из характерных симптомов.

Лекция 3. Бред (продолжение). Навязчивость

Чувственный бред, или как его еще называют - образный бред, или по И.П. Павлову - бред, относящийся преимущественно к первой сигнальной системе, - не исчерпывается только острыми формами. Наряду с острым чувственным бредом существуют и протрагированные формы. К ним относится параф ре ни ч ее кий бред мегаломанического содержания, бред Котара, фантастический бред депрессивного содержания.

Бред Котара - чувственный, больные оперируют не отвлеченными понятиями, а яркими представлениями фантастического содержания. н проявляется в 3-х формах; в меланхолической форме, при которой больной утверждает, что он будет мучиться вечно; что все его родные погибли; его дом исчез; город, в котором он живет, страна, весь земной шар гибнут, останется в живых лишь он один и будет мучиться 100, 200, 1000 лет, вечно. Эту форму бреда называют также бредом громадности. Бред Котара проявляется также в форме бреда отрицания, совпадающей с упомянутым бредом громадности, при котором больные отрицают существование городов, стран, мира, утверждают, что ничего нет, ничего не существует и, наконец, бред Котара может быть нигилистической формы, (здесь тоже существует момент отрицания), при которой больные утверждают, что их внутренности разрушаются, кишечник прекратил работу, вся полость живота заполнена калом, у них нет внутренностей, мозга, сердца, нет их самих. Этот бред некоторые авторы относят к ипохондрическому. Он может считаться ипохондрическим только в смысле содержания бреда, но он вместе с тем фантастический, нигилистический, он образный, чувственный. Он чувственный еще и потому что возникаем на фоне аффекта, в частности, депрессивного.

При паралитическом бреде и бреде парафреническом (некоторые психиатры, например., Бумке, объединяют их на том основании, что и тот и другой являются фантастическими), больные также опирируют образами, яркими, чувственно-конкретными представлениями.

Вспокните бред паралитиков, с содержанием о несметных богатствах, мешках золота, тысячах жен. Содержание такого бреда чрезвычайно образно, чувственно, конкретно. Ему сопутствует повышенный аффект.

При парафрении речь идет о фантастическом бреде. В выраженных случаях фантастической парафрении больные утверждают, что они живут миллион лет, что они бессмерты, что они принимали участие в жизни древнего Египта, были сенаторами Рима, или утверждают, что они пришельцы с Марса, Венеры. При этом также оперируют яркими образными представлениями и пребывают в состоянии повышенного настроения.

В бреде Котара и гарафреническом бреде имеется нечто общее. Если говорить физиологическим языком, то речь идет о возбуждении, о доминировании механизмов первой сигнальной системы. Если говорить психологически, то речь идет о безудержном напоре целой цепи образов, ярчайших представлений, доминирующих в сознании. Некоторые психопатологи неоэволюционного направления сопоставляют такого рода бред с детским фантазированием. Как вы знаете, в возрасте 5-6 лет у детей возникает склонность к повышенному фантазированию. Наш отечественный психиатр Трошин в своем очень интересном, оригинальном сочинении " Сравнительная антропология детского возраста" этот период называет " золотой порой детской лжи" проявления фантазирования, детской лживости он рассматривает как закономерный этап развития психических функций. И вот некоторые авторы считают, что при психозах происходит регресс психической деятельности и сопоставляет этот " золотой период детской лжи. с фантазированием психически больных, считая, что у них происходит регресс психической деятельности на онтогенетически более ранний уровень развития. Это далеко недоказано, но предполагать регресс психической деятельностипод влиянием процесса вполне возможно.

К чувственному бреду относится и расстройство, которое очень часто встречается при депрессивно-параноидных состояниях, не только при инволюционной меланхолии, но и при депрессивно-параноидных состояниях другого происхождения, в частности, шизофренического, и при некоторых случаях ажитироваяной мелаихлии" Это т.н. иллюзия двойника, иначе - симптом Капгра (по имени французского психиатра) или синдром Фреголи. Этот симптом заключается в ложном узнавании лиц. Такого рода ложное узнавание выступает в очерченной, типической форме: больного посещают родные, но он воспринимает их за чужих людей, замаскированных под родных (симптом отрицательного двойника;. При противоположном расстройстве больной незнакомых принимает за родных, но только замаскированных под чужих. Такой симптом носит название положительного двойника. Подобное расстройство очень часто выражается, и в следующем виде: больной утверждает, что среди больных, находящихся в палате, есть много знакомых, много родных, но все они выглядят чужими, ибо все они замаскированы под чужих. Этого вида расстройство обычно часто наблюдается при депрессивно-параноидных состояниях, но нередко просматривается психиатрами.

Иллюзия двойника очень часто возникает одновременно с бредом значения.

чтобы нагляднее представить отличие бреда значения от интерпретативного бреда можно было бы представить такой, допустим, слулучай. Больной идет по тротуару. Тротуар перекопан - меняют трубы - на пути встречается яма. Как воспринимает эту яму больной с интерпретативным бредом? Он свяжет ее со всей системой своего бреда и заключит, что преследователи специально вырыли эту яму, чтобы нанести ему вред, уничтожить его, воспринятая яма войдет в систему бреда. При бреде значения больной воспримет эту яму иначе: он решит, что яма свидетельствует о том, что его должны опустить в могилу, что он должен умереть, он воспримет яму как символ, как образ, как аллегорию, если хотите, он не толкует ее, не связывает с имеющимся у него бредом. Больной оперирует представленными, образами, а не толкованием. У депрессивно-параноидных больных, при меланхолиях с возбуждением очень часто обнаруживается бред значения, такого рода больные утверждают, что окружающие своими движениями, походкой хотят что-то им сказать, что движения, жесты что-то означают, имеют тайный смысл. Ели, увидев, например, проезжающую мимо окон отделения машину с красным крестом, заключит, что это знак предупреждающий, что его, больного скоро повезут в морг, на казнь.

Следовательно, при бреде значения каждое явление действительности воспринимается как знак, либо указывающий на будущее, либо содержащий осуждение, обвинение.

Бред значения часто возникает вместе с другими формами бреда, также входящими в круг депрессивного бреда. К ним относится бред инсценировки, интерметаморфоза: больные утверждают, что все происходящее вокруг них (положим, в отделении больницы;, одела - но специально, идет какая-то инсценировка, разыгрывается спектакль, происходит киносъемка; вокруг все изменяется: у окружающих были сначала одни лица, потом они почему-то изменились, все изменило свой облик; все присутствующие в комнате, палате почему-то все перемещаются меняют свои места; они хотят своими действиями, своим перемещением своими поступками что-то изобразить, все что-то изображает, что-то разыгрывает. Такого рода бред носит название среда интерметаморфоза, бреда постоянного изменения. Некоторые авторы называют это бредом инсценировки ибо больные часто сами употребляют это слово! происходит спектакль, что-то разыгрывается, что-то инсценируется. Некоторые авторы бред метаболическим.

Бред интерметаморфоза не следует смешивать с бредом метаморфоза в который ряд авторов, например, Кандинский, вкладывают другое содержание: извинение самого больного. Больные с этим бредом утверждают, что они превращаются в животных, в птицу, в существо противоположного пола, в неодушевленный предмет. При этом у больных развиваются фантастические сенестопатии; они ощущают изменение поверхности и формы своего тела, ощущают появление шерсти, перьев и т.д. Кандинский считал бред метаморфоза(бред превращения больного) чувственным бредам и что его возникновение связано с псевдогаллюцинациями общего чувства.Бред превращения, как правило, сопровождается явлениями физического воздействия, т.е. он входит в синдром психического автоматизма Кандинского-Клерамбо, о котором речь будет дальше. Таким образом, в круге чувственного бреда мы различаем: (острый бред конкретного содержания, острый чувственный бред1 фантастического содержания (происходит борьба двух сил, двух партий. в центре которой находится больнои; чувственный фантастический протретированный бред (примером его может быть паралитический бред, парафренический бред, а также бред противоположного знака - бред Котара,), бред интерметаморфоза и бред значения, 1 к которому примыкает т.н. иллюзия или бред положительного и от рицательного двойника (симптом Капгра;. Бред метаморфоза (изменения самого больного; относится тоже к чувственному бреду, но он связан уже с бредом физического воздействия и входит в синдром Кандинского-Клерамбо.

От бреда интерпретативного и чувственного отличают резидуальный бред. Строго психопатологически под резидуальным бредомпонимают моносиптом, остающийся после острого психотического состояния при наличии нормализации всей психической деятельности. Пример: больная в состоянии делирия лежала в Институте им.Склифосовского и во время делирии у нее наряду с зрительными галлюцинации возникали острые бредовые идеи, содержанием которых являлось то, что врачи Института Склифосовского убивают больных с целью эксперимента, расчленяют трупы и отдельные части поднимают на лифте куда-то вверх. Делирий прошел полностью: исчезли зрительные галлюцинации, исчезла тревога, страх, полностью исчезло помрачение сознания; все нормализовалось, больная ориентирована, понимает, что она была больна, знает, что она находится в больнице им. Ганнушкина и что ее привезли из Института им. Склифосовского. Но вместе с тем она утверждает, что в Институте им. Склифосовского врачи убивали больных с целью эксперимента, расчленяли трупы на части и поднимали их на лифте. Знает, что она была больна, что у нее бред, что она находится в психиатрической больнице. И вместе с тем, какой-то болезненный островок остается, критики к нему нет. основной признак: резидуальный бред остается Р качестве такого островка. Бред больше неразвивается. По истечении 10-12 дней внезапно утром больная, как будто проснувшись ото сна, внезапно критически стала относиться к бывшему у нее убеждению, к тому, что она еще вчера рассказывала; сегодня она уже полностью понимает, что была больна. Признаки резидуального бреда: нормализация всей психической деятельности, за исключением бредового содержания, моносимптома, неразвивающегося, остающегося в застывшем состоянии с последующим внезапным его исчезновением и восстановлением полной критики В отношении некоторых случаев шизофреник также говорят оремиссии с резидуальным бредом. ЕСЛИ подходить строго к квалификации состояния, то в отношении больных шизофренией употребление понятия резидуального бреда в известной мере условно, в случаях шизофренических ремиссий речь идет не о полном восстановлении психической деятельности, при шизофренических ремиссиях остаются изменения личности, наличие негативных расстройств ив этом случае резидуальный бред у больных не просто моносимптом, он сосуществует с другими психопатологическими расстройствами.В результате наступления ремиссии у больных исчезают псевдогаллюцинаторные расстройства, другие виды галлюцинаций, иные изменения, бредовая система остается; она не развивается дальше, она остается действительно как остаточная. Полного совпадения спонятием резидуального бреда, в этих случаях нет| употребляется термин " резвдуальный бред" в условном смысле, не в том, как это бывает при истинном резидиуальном бреде, который остается в качестве моносимптома, как правило, после состояний помраменил сознания, после экзогенных психозов. Резидуальный бред при эпилепсии, после сумеречного помрачения сознания так же, как и при шизофрении, остается наряду с элементами эпилептического слабоумия. Механизм исчезновения резидуального бреда рассматривают в двух аспектах. Во-первых - в петопскхологическом. В таких случаях говорят, что логическое мышление больного после перенесенного психоза восстанавливается не сразу и вследствие этого больные ке могут критически относиться к бреду. Когда же логика у больных, их суждения, юс уровень познания восстанавливается полностью, тогда восстанавливается и критика. Патопсихологи подходят к этому вопросу с позиций психологических понятных связей, пользуясь критериями нормально! психологии. Говсеев, наш отечественны. психиатр, еще в 1911-12 гг. пытался - и правильно пытался - понять механизм резидуальиого бреда с чисто физиологические стороны. Он сравнивал резкдуальный бред с состоянием при пробуждении: человек просыпается после сна с яркими сновидениями. Он проснулся, он воспринимает уже все реальное окружение, всю действительность, но яркие образы сновидения продолжают сосуществовать, он от них еще не избавился и восприятие реальности еще находятся в их власти. Но вот наступает момент восстановления полного бодрствования, окончательно разрывается пелена сновидений и человек начинает с полкой критикой относиться к содержанию своего сновидения, проводит грань между сновидением, сновидными фантастическими образами и действительностью. То же самое, имеет место и при резидуальном бреде. Здесь не до конца еще разорвана пелена помрачения сознания, имеются еще частичные остатки помраченного сознания, неполное физиологическое восстановление деятельности головного мозга. Схожую трактовку мы находим и в работах у А.Г.Иванова-Смоленского. Он говорит, что при резидуальном бреде речь идет о застойном возбуждении в первой сигнальной системе, ибо резидуальный бред - бред чувственный, образный - этот очаг остается в качестве изолированного, потому что в области второй сигнальной системы, связанной с первой сигнальной системой, имеется ограничений очаг торможения: как только очаг торможения во второй сигнальной системе исчезает, нормализуется, восстанавливается корковая деятельность, сейчасже исчезает и остаточный образный бред. Следовательно, физиологически резидуальный бред, его механизм, пытаются толковать какостаточное явление, ограниченное очаговое явление торможения во второй сигнальной системе, поддерживающее очаговое возбужденно в первой сигнальной системе. Такое соотношение физиологических механизмов и клиники резидуального бреда надо считать обоснованным, ибо резидуальным бред исчезает так же, как исчезают при просыпании сновидения.исчезновение резидуального бреда обычно бывает критическим. Естественно, что эту физиологическую трактовку нужно подтвердить соответствующими лабораторными исследованиям, чтобы она стала естественно-научным фактом.

К бреду примыкают сверхценные идей. В клинической практике мы чаще всего встречаемся со сверхценными идеями при депрессивных состояниях. В большинстве случаев пред депрессивных больных имеет характер бреда. самообвинения, т.е. сверхценного образования, вчера мне пришлось видеть больную; страдающую остро развившимся депрессивным состоянием, она врач, за несколько месяцев до своего заболевавия она допустила некоторую, в конце концов несущественную ошибку в распознавании болезни одной из своих пациенток. После возникновения у нее депрессивного состояния больная стала утверждать, что она совершила преступление, винила себя, считала, что должна понести наказание, что она негодный врач и т.д. Развился бред самообвинения, в основе содержания которого лежал реальный факт, но своей ошибке, небрежности больная в состоянии аффективного напряжения придает чрезмерное, незаконное значение. Идея становится доминирующей в сознании больной, подавляется все остальные мысли.

Следовательно, в отличие от бреда, источником сверхценной идеи являются реальные обстоятельства, реальные факты, но им придается незаконное значение, реальное событие приобретает доминирующее положение в сознанию и сопровождается чрезмерным аффективным напряжением" человек в процессе работы в научном учреждении или на производстве обнаружил что-то новое, предложил какую-то рационализацию производства или, допустим, описал какой-то новый аспект болезни (если он медик;, и в дальнейшем этому начинает предаваться несоразмерное значение, равное величайшему открытию. И соответственно этому начинает требовать признания, достойного совершения того, что никому никогда не удавалось. В борьбе за признание своего значения возникает естественно конфликт с окружающими; развивается убеждение в неправильном, предвзятом отношении. Дальше следует кверулянтекие действия. Это тоже пример сверхценной идеи. Реальные обстоятельства были. Но им придано незаконное значение, в результате чего дальнейшая деятельность начинает; определяться таким доминирую -дом аффективно заряженным представлением. В отличие от интерпретативного бреда, изменения личности не происходит; доминирующее представление обычно постепенно блекшет и исчезает.

Повторяю, сверхценные идеи вырастают из реальной ситуации, от или иной реальный повод для возникновения сверхценных идей всегда налицо. Бред не содержит реальных предпосылок в ситуации; бред, как говорят, возникает первично, из самого сознания, изнарушенной деятельности мозга. При сверхценных идеях в некоторых случаях реальные факты берутся из прошлого, т.е. не сразу становятся сверхценными, а лишь при благоприятных обстоятельствах, так, например, больная во время гражданской войны, когда требовалось сдать оружие, не сдала охотничье ружье, а бросила его в реку, через много лет, во время депрессивного состояния больная стала утверждать, что она величайшая преступница, что ее будут казнить за то, что она не выполнила законных требований. У такой больной бред по своей природе сверхценный. Реальные обстоятельства были, может быть они в течение жизни иногда вспоминались больной. Но при наличии депрессивного состояния, аффективных предпосылок, они перерастают уже в сверхценный бред.

Исследованием патофизиологии бреда занимались, как вы знаете, многие" Основу интерпретативного бреда, судя по " Средам" И.П. Павлов, видел в расстройстве процесса возбуждения, образование инертного патологического очага возбуждения, такой очаг возбуждения расстраивает условно-рефлекторную деятельность головного мозга, ассоциации, связанные с этим очагом, приобретают незаконное доминирующее положение, они подавляют все конкурирующие очаги. И.П.Павлов говорил, что механизм инертного очага свойственен не только паранойе, но и явлениям навязчивости и эпилепсии. Подобное предположение клинически находит подтверждение. При эпилепсии наблюдается обстоятельность мышления больного, инертность, при паранойе также обнаруживается схожее изменение психической деятельности. Естественно, только этот один механизм всего паранояльного состояния объяснить не может. При паранояльном состоянии кроме бреда, кроме обстоятельности мышления, наступают еще и общие изменения личности, общие изменения всей деятельности мозга. Можно ли соотнести физиологические закономерности очага инертного возбуждения с общим изменением психического склада, сказать сейчас трудно. Имеются подтверждения, что в основе паранояльного состояния лежит необычайная инертность высшей нервной деятельности, - с этим встречается ежедневно каждый из нас.

Инсулинотерапия, электрошоковая терапия оказывается обычно безрезультатной при паранояльных состояниях; аминазин тоже оказызывается неэффективным, что свидетельствует об инертности корковой деятельности.

Интересен следущий факт: при паранояльном состоянии аминазин не эффективен, но если паранояльно в состояние у того же больного переходит по мере течения процесса в параноидное, осложняется явлениями психического автоматизма, бредом физического воздействия, то аминазин оказывается действеным. Как только инертность преодолевается, аминазин становится эффективным.

На этой основе сейчас делаются попытки двухстепенного лечения шизофрении: паранояльные состояния, грубо говоря, " раскачивают", ухудшают применением нейротоников с тем, чтобы, когда процесс ухудшится и наряду с паранояльным состоянием у больного возникнут явления психического автоматизма, применить лечение аминазином и добиться таким образом эффекта. Такие попытки, в частности, делались в Западной Германии, попытки переделки, ухудшения паранояльного состояния применением марсилида. Павловское положение, что в основе паранояльного состояния лежит патологическая инертность, застойность, в общем виде подтверждается.

Павлов далее указывал, что механизм бреда не одинаков, что при разных видах бреда речь идет не только о существовании очага инертного возбуждения, но и о существовании, наряду с ним, фазовых состояний торможения. Если соотносить эти физиологические закономерности с клиническими, то также обнаруживается несомненное совпадение. В ряде случаев шизофрении паранояльное состояние переходит в галлюдинаторно-параноидное, - наряду с систематизированным бредом у больных развиваются явления психического автоматизма, симптомы овладения, открытости, воздействия, что Павловым и другими связывалось с наличием ультра-парадоксальнего фазового состояния. Касаткин на основании своих опытов говорит, что длительное существование инертного возбуждения приводит, вследствие истощения клеток коры, к развитию фазовых состояний. Майоров тоже писал об этом. Далее Павлов указывал, что основой бреда может бить наличие лабильности тормозного процесса; он говорил об этом, касаясь природы депрессивного бреда. Известно, что в основе депрессивных состояний лежит патология тормозных процессов. Вполне возможно, что в основе депрессивного бреда лежит не инертность процесса возбуждения, а лабильность процесса торможения.

Все это, естественно, требует дальнейшего тщательного лабораторного исследования. Сейчас мы пользуемся павловскими механизмами, главным образом, в порядке интерпретации, толкования. Это путь необходимый, - сначала нужно наметить пути исследования, а затем уже и исследовать. Разработать методы исследования с тем, чтобы подучить конкретные данные 0 том, что происходит с деятельностью мозга ори разных формах бреда, При этом, естественно, надо идти путем сравнения, - сравнивать особенности нарушения в деятельности мозга при паранояльном бреде, бреде фантастическом и т.д.

Переходим к явлениям навязчивости. Психиатры и физиологи сопоставляли бред и навязчивость. И.П. Павлов видел в бреде и внавязчивости единый механизм - инертность, нечто общее обнаруживается и в клинике.

Навязчивости, как и бред, разделяют на две группы: навязчивость с отвлеченным, абстрактным, если хотите, содержанием и группу явлений навязчивости чувственной, образной, с аффективным содержанием. Обычно навязчивости так не инертны в отношении терапия, как и паранойяльные явления. В основе их лежит инертность физиологических процессов.В некоторых случаях навязчивость на высоте своего развития монет стать неотличимой от бреда. Это касается явлений навязчивости в форме овладевающих представлений. Вместе с тем клинически и психопатологических явления навязчивости резко отличаются от бреда. Как определяют явления навязчивости? Уже в самом названии содержится характеристика их особенностей. Это состояния, которые возникают с характером насильственности. Явления навязчивости наступают помимо воли больного, преодолеть их он бессилен, несмотря на сознание их ненормальности, бессмысленности.

Явления навязчивости прежде всего характеризуются наличием критического к ним отношения, чем они и отличаются от бреда.

Второе: они характеризуются насильственностью. в этом отношении от совпадают с явлениями психического автоматизма для которого токе свойственна насильственность. Но и от явлений психического автоматизма они отличаются наличием критики. При психическом автоматизме больной убежден, что явления насильственности, например, насильственное мышление, насильственные чувства, вызваны воздействием со стороны, сделаны. Больной с навязчивостью, например, при насильственном страхе, насильственном мышлении сознают, что это есть явление болезненное, что это его мысли, его чувства, а не чужие, не " сделанные".

В течение ряда лет, даже десятилетий, пытались определить психологическим путем природу навязчивостей. Некоторые психиатры относили навязчивости к патологии эмоциональности, другие ипатологии мышления, третьи - патологии воли. Естественно, что эти попытки объяснения не дали никаких результатов, ибо здесь происходило то, о чем я говорил на первой лекции: происходила попытка одно явление объяснить другим явлением - явление навязчивости -явлением воли, которая овеществлялась, фетишизировалась.

Природу навязчивости нужно искать в расстройстве высшей нервной деятельности. Есть основание ждать, что исследования в этой области прольют свет на природу такого расстройства, чрезвычайно инертного, чрезвычайно мучительного, порой делающего больных инвалидами в расцвете сил.

Навязчивости разделяют как и бред, на навязчивости абстрактные (или словесные навязчивости, как называют физиологи,) и чувственные, образные. При отвлеченной навязчивости само содержание навязчивого явления аффективно безразлично - это насильственные размышления, насильственный счет, насильственные воспоминания. В этом случае для больного мучителен самый факт того, что он должен, помимо своей воли, например, размышлять над несущественными темами? предметами. При навязчивости чувственной, образное для больного мучителен не только самый факт появления навязчивости, невозможность ее преодолеть, но и содержание навязчивости, это - насильственное воспоминание о неприятных событиях, хульные, кощунственные мысли и овладевающие представления, сомнения и страх.

При навязчивости отвлеченной речь идет об " умственной жвачке", бесплодном мудрствовании. Больной, помимо своей воли, принужден думать над неразрешимыми проблемами, над несущественными вопросами, вплоть до самых банальных: почему стул делается с4-мя, а не с 2-мя ножками, что бы делалось со стулом, если бы он делался с 2-мя ножками. Больной сознает бессмысленность подобного мудрствования, но избавиться от этого не может, или он принужден думать о том, что такое бесконечность, есть ли конец у бесконечности, почему земной шар вертится в ту сторону, а не в другую и что бы было с людьми, если бы он вращался в обратную сторону; почему дом построен трехэтажный, а не четырехэтажный, какие бы люди жили, если бы этот дом был четырехэтажный, изменился ли бы его облик, как бы это повлияло на весь архитектурный ансамль данного квартала и т.д. Больной сознает нелепость, бессмысленность, бесплодность подобных размышлений, подобной " умственной жвачки", но избавиться от нее не может и от этого страдает; сознает болезненность этого, сознает, что это что-то чуждое, хотя эти навязчивые мысли считает своими.

То же самое может касаться не размышлений, а воспоминаний. Больной помимо своей воли должен вспомнить имя, отчество, год рождения своих знакомых, обстоятельства встреч с ними, когда он видел их в последний раз, какого числа, какая была погода в этот день. Он пытается избавиться от этого, но безрезультатно " У некоторых больных имеется навязчивое стремление запомнить номера вагонов трамваев. У других больных имеется стремление считать буквы на вывесках, окна в домах, пуговицы у собеседника.

Во всех этих случаях содержание навязчивости аффективно безразлично, больной страдает только от самого факта навязчивости. Но при счете необходимо дифференцировать что это: - бесплодное мудрствование, умственная жвачка или это ритуал? Некоторые сольные с навязчивостью считают со значением: если будет четное число, то будет благополучно, а если нечетное - наоборот, некоторые считают с целью защиты от мнимого несчастья, от навязчивого страха перед несчастьем. Такой счет относится к кругу ритуального счета и не является симптомом отвлеченной навязчивости. Это необходимо дифференцировать, в зависимости от вида навязчивости меняется оценка статуса больного.

Навязчивости чувственные, образные более разнообразны. Во-первых, сюда относятся навязчивые воспоминания. У больного в жизни было какое-то неприятное событие, чрезвычайно его травмировавшее, иногда даже постыдное событие, он его хочет забыть, похоронить, не думать, не вспоминать о нем, но оно навязчиво, со всеми подробностями, чрезвычайно образно, с яркостью псевдогал-люцинаций, постоянно вспоминается больным, всплывает в памяти.Он отгоняет его, а воспоминание вновь навязчиво воспроизводится изо дня в день, в течение дня много раз, почти постоянно. Больной страдает не только от самого факта навязчивого воспоминания, но и от содержания. Такая навязчивость - с аффективным тягостным содержанием.

К таким же навязчивостям относятся и хульные, кощунственные мысли. Банальный пример: у религиозного человека, находящегося в церкви в момент богослужения, в момент самого благолепия вдруг возникают циничные мысли в отношении девы Марии, Христа и др. святых. Здесь самый факт появления этих мыслей для религиозного человека, естественно, является мучительным, не говоря о том, что эти мысли возникают в сознании помимо воли больного. Он отгоняет их, а они, как нашептывание дьявола, вновь появляются в сознании. Кощунственные мысли могут быть другого содержания: у отца или матери - любимый ребенок, за жизнь которого, за здоровье которого больной (или больная; постоянно тревожится. И вдруг возникает навязчивое желание болезни и смерти ребенка. Контрастность, навязчивое противоположное отношение само по себе является мучительным, страшным, угрожающим.

Овладевающее представление - это такая форма навязчивости, которая на высоте становится не отличной от бреда. В.П. Осипов в своем описании овладевающих представлений приводит случай со студентом, садившимся в трамвай в толчее, у которого возникла мысль, что он в давке случайно столкнул женщину, она попала под колеса трамвая и была раздавлена, он виновник ее смерти. Это представление настолько им овладело, что он вернулся к месту посадки и стал расспрашивать окружающих, действительно не попала ли женщина под колеса трамвая в ближайшие часы. Отрицательный ответ не успокоил его. Для подтверждения он отправился Управление трамвайного движения. В момент, когда он возвращался к месту своей посадки, когда обращался в Управление трамвая, критика к содержанию навязчивости на время исчезла. Навязчивость достигла напряженности бреда. Помню больного, который обратился в диспансер со следующим: у него был единственный ребенок, сын, который болел долго туберкулезным менингитом и умер, несмотря на все усилия врачей и родных; его похоронили. По прошествии некоторого времени у отца возникла мысль, что ребенок похоронен живым, что у него было только тяжелое помрачение сознания а не смерть, которое не распознали. Больной ярко представлял себе, как ребенок проснулся в гробу, кричал и в конце концов задохнулся. Такая мысль настолько овладела больным, что он несколько раз ходил на кладбище, прикладывал ухо к могиле и подолгу слушал, не донесутся ли из могилы крики. В конце кондов он обратился к дирекции кладбища с просьбой вскрыть могилу и проверить, в том ли положении лежит труп или его положение изменилось. В такие моменты навязчивое овладевающее представление достигает степени бреда. Правда, овладевающее представление держится не постоянно, но возникает временами, в промежутках же обнаруживается к нему критическое отношение. Больной пришел в диспансер с просьбой помочь ему избавиться от этого представления, научить, как преодолевать его. Когда такого рода представления достигают большой интенсивности, они целиком овладевают больным. Критикана некоторое время исчезает и тогда навязчивое явление смыкается, сливается с бредом.

Близко к этой форме навязчивостей стоят навязчивые влечения, также чрезвычайно контрастные по своему содержанию. Они появляются у больных иногда мимолетно, в виде стремления обругать прохожего, сказать незнакомому человеку на улице какую-нибудь гадость, циничную фразу; у других появляется желание в театре, сидя в бель-этаже или ложе яруса, плюнуть на чью-нибудь лысину, сбросить бинокль. У некоторых подобные явления более мучительны: ножом ударить любимого ребенка, близкого родственника. У одной больной возникло желание посадить своего ребенка на раскаленную трубу, у другую - ударить топором дочь. Больные в подобных случаях боятся, что они выполнят влечение, что у них настолько помутятся сознание, что они могут действительно убить, у дарить топором любимого ребенка. ни прячут все острые предметы, стремительно убегают из дома, как только возникает такое навязчивое влечение.

Подобные влечения не реализуются, чем и отличаются от импульсных влечений, но они доставляют мучительное переживание больным. Некоторые просят, чтобы их поместили в психиатрическую больницу из-за страха, как бы они, несмотря на свое сопротивление, все же не реализовали свое ужасное влечение.

Во всех случаях речь идет о контрастных по своему содержанию расстройствах, почему, например, Е.А. Попов и трактовал их механизмы как проявление ультра парадоксальной фразы. Однако дело здесь. по-видимому, более сложное.

К области навязчивых расстройств относятся и бесконечные фобии. Выделить их невозможно. Содержанием страха может стать любое явление действительности: страх высоты, страх пространства, страх острых предметов, страх заразиться болезнью, Страх заболеть раком, сифилисом, страх остаться одному, страх закрытых помещений, страх оказаться в середине толпы и быть задавленным, боязнь подавиться. Они бесконечны. К американскому словарю медицинской терминологии есть приложение, в котором на 6-ти страницах, описаны все виды фобий, даны их латинские и греческие названия. Автор насчитывает 367 видов фобий. У некоторых больных появляется состояние панфобии. боязнь всего. и наконец встречается фобофобия - навязчивый страх возникновения фобии.

К этой же области чувственных навязчивостей относятся разнообразнейшие по своим проявления навязчивые сомнения. Больной запер дверь, уверен в этом, но все же его мучат сомнения, он должен возвратиться и вновь проверить, закрыта ли дверь, уйдет и еще раз вернется, и еще раз. По нескольку раз проверяют правильность написанного адреса на письме, и, опустив в почтовый ящик, все же начинают навязчиво думать, что адрес был написан неправильно. Врачи по-многу раз проверяют дозы в рецепте, иногда догоняют больных и просят возвратить рецепт для новой проверки. Один врач, хорошо зная дозировки всех медикаментов, не мог писать рецепты без справочника, - он должен был каждую дозу вновь и вновь проверять. Проверяют также шкафы, служебные помещения, ящики, проверяют по-многу раз содержание служебных бумаг. Одним словом, такие явления навязчивости иногда бывают настолько выражены и интенсивны, что больной становится их рабом, становится не работоспособным.

Наконец, к навязчивостям относятся, занимающие несколько особое место, навязчивые страхи в успешном выполнении либо привычного, либо автоматизированного, либо физиологического акта. Может возникнуть навязчивый страх бессонницы и в таких случаях больные действительно перестают засыпать, у некоторых возникает навязчивый страх покраснения в общественном месте, покраснения при разговоре с сослуживцами и такого рода покраснение реализуется, больной действительно краснеет. У некоторых появляется страх забыть роль или содержание выступления и это приводит действительно к забыванию. Навязчивый страх подавиться иногда приводит к тому, что действительно функция акта глотания расстраивается. В некоторых случаях явление импотенции у мужчин носит характер такой навязчивости. В учебнике Е.А. Попов привел пример для иллюстрации такой навязчивости - навязчивой болезни выполнения привычного автоматизированного действия: если доску в полметра ширины положить на пол, каждый свободно по ней пройдет, но если доску, такой же ширины, положить над пропастью, пройдет не каждый, расстроится акт движения, акт равновесия, возникает страх. Схожий механизм лежит и в навязчивой боязни не выполнить то или иное действие. Последнее приводит к тому, что некоторые теряют способность выступать на больших собраниях, возникает навязчивый страх наступления смущения и забвения содержания выступления. Иногда такой больной преодолевает себя, выступает и действительно забывает. После чего страх перед публичным выступлением становится непреодолимым." У актера, у певца такой страх приводит к необходимости оставления своей профессии.

Среди явлений навязчивости часто встречаются явления ритуала, навязчивого заклинания. У больного возникает мучительный навязчивым страх несчастия с родными во время его отсутствия.Уходя из дома, он должен три раза обернуться и посмотреть на окна своей квартиры, такое действие подобно заклинанию навязчиво предохраняет от мнимого несчастья. Больной с навязчивым страхом, что ему ничего в жизни не удается, идя о чем-либо хлопотать в учреждение? Для успеха своих хлопот должен найти окурок на тротуаре и держать его все время в левой руке? - несмотря на критическое отношение, несмотря на сознание нелепости своих действий, больная все же их совершает, достигает облегчения (ритуалы навязчивое действие, определяющееся другими видами навязчивостей: навязчивыми сомнениями и навязчивыми страхами).

Есть еще один вид навязчивых действий - привычные действия. У очень многих людей имеются привычные навязчивости: некоторые постоянно оттягивают воротник, поправляют волосы, особым образом трут лицо, в речи употребляют слова - паразиты: " знаете11? " понимаете", " вот 11 и т.д. Они тоже связи, образовавшиеся по типу условного рефлекса и ставшие навязчивыми, но они обычно не замечаемы, иногда даже не тягостны. Они становятся тягостными только тогда, когда на них обращают внимание окружающи