Правила составления судебно-медицинского диагноза

На основании анализа данных секции и результатов лабораторных исследований судебно-медицинский эксперт составляет СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЙ ДИАГНОЗ - медицинское заключение о заболевании (повреждении), включающее ее нозологию, этиологию, патогенез в соответствии с рубриками и терминами Международной классификации болезней X пересмотра (1995).

Структура судебно-медицинского диагноза, как и патологоанатомического, трехчленная:

o Основное заболевание (повреждение).

o Осложнение основного заболевания (повреждения).

o Сопутствующие заболевания, повреждения, состояния.

Судебно-медицинский диагноз составляется по следующим принципам:

Нозологический принцип требует - основным заболеванием (повреждением) может быть нозологическая единица или группа нозологических единиц (при комбинированном основном заболевании).

Этиологический принцип предусматривает обязательное указание на этиологию заболевания (повреждения).

Патогенетический принцип - также обязательное указание на причинно-следственные связи и хронологическую последовательность развития патологического процесса.

Локальный принцип - требует указания на локализацию патологического процесса (повреждения).

Морфо-функциональный принцип - предусматривает указания морфологической и функциональной характеристики патологического процесса со ссылками на медицинские документы и результаты клинических и лабораторных исследований.

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ (ПОВРЕЖДЕНИЕ) - такое заболевание или повреждение, которое само по себе явилось причиной смерти (расчленение тела), обусловило развитие другого заболевания, непосредственно приведшего к смерти, либо вызвало развитие патологического процесса (осложнение), непосредственно обусловившее наступление смерти (обильная кровопотеря какой-либо травмы).

В случаях смерти от болезней ОСНОВНЫМ ЗАБОЛЕВАНИЕ следует считать конкретную нозологическую единицу, кото­рая сама по себе или через свои осложнения привела к смерти.

При смертельных травмах - ОСНОВНОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ - это не только повреждение какой-то одной области тела, оно может включать в себя комплекс повреждений, объединенных одним механизмом образования (при падениях с высоты) или последовательными фазами одной травмы (при транспортной травме).

Указывая основное повреждение, в диагнозе следует отметить:

· Вид травмы (огнестрельное - пулевое, дробовое, резаной, колото-резаной ранение и т.д.).

·Характер повреждения (слепое, сквозное, проникающее, множественное, сочетанное - при повреждении нескольких областей).

· Анатомическую локализацию повреждения.

В случаях, когда у умершего обнаруживается 2 и более заболеваний (или повреждений), которые развивались (или образовались) независимо друг от друга, но находились в сложных патогенетических взаимоотношениях, и когда трудно выделить основное заболевание (повреждение), приведшее к смерти, рубрика ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ может включать в себя несколько нозологических единиц. Формулировка диагноза, в таких ситуациях, должна начинаться с термина «Комбинированное основное заболевание». Оно может иметь несколько разновидностей:

o конкурирующие заболевания;

o сочетанные заболевания;

o фоновые заболевания.

КОНКУРИРУЮЩИЕ заболевания - заболевания или повреждения, каждое из которых в отдельности могло привести к наступлению смерти. В совокупности они утяжеляют состояние больного и ускоряют наступление смерти. Примером может служить черепно-мозговая травма тяжелой степени и колото-резаное ранение с повреждением крупного сосуда.

СОЧЕТАННЫЕ заболевания - каждое из обнаруженных заболеваний или повреждений в отдельности не является смертель­ным, но развиваясь одновременно, они обусловливают смертельный исход. Например, сочетание двусторонней пневмонии, бывшей до травмы, и двусторонние переломы ребер. То и другое вызывает развитие острой дыхательной недостаточности.

ФОНОВОЕ заболевание этиологически с основным заболеванием не связано, однако существенно усугубляет течение основного заболевания и способствует наступлению смерти. Например, неблагоприятное течение ожоговой болезни на фоне сахарного диабета.

При обнаружении нескольких патологических состояний предпочтению отдается повреждению перед заболеванием, острому заболеванию перед хроническим.

ОСЛОЖНЕНИЕ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ - оно может быть главным или добавочным.

Главное осложнение, которое патогенетически вытекает из основного заболевания и через новый патологический процесс непосредственно привело к наступлению смерти (обильная крово­потеря после колото-резаного или резаного ранения).

Добавочные будут являются все другие осложнения основного заболевания или повреждения или их главного осложне­ния, которые играют второстепенную роль в наступлении смерти.

Расшифровка осложнений в диагнозе всегда должна начинаться с указания главного осложнения.

Наступление смерти больного может быть не только от основного заболеваний (повреждения), но и от лечебных или диагностических мероприятий или манипуляций:

1. Медицинское вмешательство, приведшее к наступлению смерти, но проведенное по ошибочному диагнозу, ставится на место основного заболевания.

2. Медицинское вмешательство, повлекшее за собой смерть, проведенное по показаниям, но выполненное не правильно, также ставиться на место основного заболевания.

3. Медицинское вмешательство, повлекшее за собой смерть, проведенное по показаниям и правильно (связано с индивидуаль­ной непереносимость), включается в группу осложнений, но выде­ляется как «осложнение от лечения».

Функциональные состояния «острая сердечная недостаточ­ность», «кома», «интоксикация» в диагнозе не указываются, так как эти понятия клинические.

В диагноз могут быть включены такие понятия как «шок, уремия, сепсис», если они имеют клинико-морфологические подт­верждения.

В МКБ исключена как самостоятельная нозологическая еди­ница гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сосудов головного мозга, но введена группа заболеваний, объеди­ненных родовым понятием «ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫЕ БОЛЕЗНИ». Гипертоническая болезнь в этих случаях будет выступать как фоновое заболевание.

В МКБ под общим родовым понятием «ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА» объединены: острый инфаркт миокарда, острая коронарная недостаточность, постинфарктный кардиосклероз и атеросклеротический кардиосклероз. Поэтому в СМД родовое понятие «ИБС» не указывается, а констатируется конкретная ее форма.

Пример построения судебно-медицинского диагноза:

· Основное заболевание: Слепое колото-резаное ранение левого бедра с повреждением бедренной вены. Входная рана располагается на передневнутренней поверхности в верхней трети.

· Осложнение: Обильная кровопотеря: малокровие внутренних органов, слабой интенсивности трупные пятна, резкая бледность кожных покровов, резко выраженные трупное окоченение.

· Сопутствующие: Ссадина в лобной области слева. Умеренно выраженный склероз артерий сердца в стадии липидоза и фиброза, умеренный миокардиосклероз. Наличие этилового спирта в крови - 2.3 промилле (Акт судебно-химического исследования №4312 от 20.10.2012).