Методологическая эволюция

Споры о том, яв-ся ли психотер. эффективной, привлекли пристальное внимание к используемой методологии исслед. Оказалось, что весьма трудно сделать обоснованные сравнения. Существовало большое разнообразие мер при их малой специфичности или стандартизации. Критики нашли существенные недостатки в методологии мн. работ по изучению исходов терапии. В силу того, что в ранних групп. исслед. часто не удавалось найти специфические или подходящие контрольные группы, в них использовались несравнимые выборки и критерии эффективности. Стало ясно, что обоснованные выводы об Э. п. могут быть сделаны лишь при уравнивании ряда факторов, позволяющем проводить адекватные сравнения рез-тов исслед. Контролируемые переменные включали характер выборки; объем и качество терапии; природу и длительность нарушения; точность определений расстройства; сравнимые случаи в разных исслед.; длительность катамнеза и надежность катамнестических данных, а тж переменные, характеризующие пациента, терапевта и процесс терапии. Кроме того, для обеспечения методологической надежности методы оценивания исхода терапии не должны зависеть от оценок терапевтов, что требует независимого подтверждения точности сообщаемых данных.

Как только все эти сложности стали предметом сознания специалистов и возросло понимание того, каким сложным яв-ся процесс сравнения исслед. исхода психотер. для получения общей картины ее эффективности, произошел концептуальный прорыв, позволивший повысить сложность и точность методологии исслед. В 1980-е гг. начал использоваться мета-анализ — количественная процедура, позволяющая проводить статистический анализ групп исслед. и снабжающая исследователей относительно объективным способом оценивания существующего массива данных. Мета-анализ дает возможность составить сводный отчет о статистической значимости величины эффектов в разных исслед. и сделать выводы по всей совокупности накопленных рез-тов.

Смит и Гласс, к-рые провели первое крупное исслед. с использованием мета-аналитических методов, бросили наиболее убедительный вызов тем, кто заявлял, что психотер. не яв-ся эффективным методом лечения. В обзоре более 475 работ они вычислили стат. величины эффекта и сделали вывод о том, что те, кто получил лечение, чувствовали себя лучше, чем 80% тех, кто лечения не получал.

За более поздней работой Смита, Гласса и Миллера последовал ряд др. мета-аналитических обзоров. Был сделан вывод о том, что психотер. помогает и дает клинически значимые рез-ты. Не каждый получает пользу от психотер., и нек-рые даже страдают от ятрогенных или отрицательных эффектов, но вывод, осн. на многочисленных обзорах литературы с использованием как традиционных, так и мета-аналитических методов, был несомненным: плановые и систематические усилия квалифицированных психотерапевтов, направленные на облегчение психол. дистресса, яв-ся более эффективными, чем то, что наблюдается в контрольных группах лиц, получающих плацебо, ожидающих своей очереди на получение лечения или не получивших никакого лечения. Дополнительный вывод из мета-аналитических исслед. Э. п. состоял в том, что пациенты, первонач. продемонстрировавшие изменение, сохраняли его и в дальнейшем.

Хотя мета-анализ и представляет собой усовершенствованный метод изучения исхода психотер., он не яв-ся идеальной статистической процедурой, поскольку ограничивается оценкой различий между сравниваемыми исслед. и вызывает трудности при переводе статистической информ. в клинически значимые сведения.

Когда выяснилось, что психол. лечение благотворно, возник следующий вопрос: какой из психотерапевтических методов наиболее эффективен или полезен? Исследователи прилагали значительные усилия, чтобы доказать превосходство одной формы терапии над др. Различия в достигаемых рез-тах оказались противоречивыми и несущественными, вне зависимости от того, в рамках какого из хорошо известных терапевтических направлений был продемонстрирован эффект: психодинамического, клиентоцентрированного, поведенческого или когнитивного. Ни один метод терапии не оказался более действенным, чем к.-л. др. в длительной перспективе наблюдения. Нек-рые исслед. показывают, что какие-то специфические методики (поведенческие, когнитивные и эклектические) оказываются полезными в лечении специфических, четко очерченных расстройств — заикания, фобий, компульсий, детской агрессии и сексуальных проблем. Однако в целом нет четкого доказательства большей эффективности к.-л. метода психотер. по сравнению с др.

После того как был подтвержден общий положительный эффект психотер. и не было показано достоверного преобладания эффекта к.-л. метода в сравнении с др., возникли новые исследовательские вопросы: каковы специфические эффекты конкретных вмешательств у определенных психотерапевтов в лечении определенных симптомов у определенного типа больных? Хотя мн. усилия в исслед. психотер. адресованы большому разнообразию иных вопросов, чем собственно эффективность, существует настоятельная необходимость демонстрации того, что любая форма психотер. клинически и экономически эффективна по сравнению с альтернативными формами вмешательств, напр., с чисто фармакологическим лечением.

Демонстрация эффективности любой формы психотер. необходима для того, чтобы психотер. была принята научным сообществом, потребителями и финансирующими инстанциями. Исслед. эффективности так или иначе затрагивают ряд спорных и важных вопросов. Один из них: как соотносятся между собой по измерению эффективности краткосрочная и долгосрочная психотер.? Второй: какой объем психотер. яв-ся оптимальным для обеспечения максимальной клинической и экономической эффективности? В ряде исслед. было показано, что краткосрочные методы весьма эффективны и обычно демонстрируют уровень достигаемого успеха, сходный с таковым при использовании долгосрочного лечения.

В 1980-е гг. новая волна исслед. психотер. становится потенциально значимой силой в развитии исслед. Э. п. Использование высокоскоростных компьютеров сделало возможным проведение сложных эпидемиологических исслед. и проверку систем предоставления психотерапевтической помощи. Кривая потерь психотер. (показывающая, что от 30 до 50% больных не возвращаются после первого сеанса) означает, что нужно учитывать, как естественная убыль в выборках, изучавшихся в прошлых исслед. эффективности, влияет на исход исслед. и интерпретацию рез-тов. Изучение масштабных тенденций в национальных и интернациональных паттернах использования психотер. дает новое понимание совокупных эффектов психотер., делая возможным рассмотрение эффективности в новой перспективе.

См. также Эклектическая психотерапия, Оптимальное функционирование, Оценка деятельности, Психотерапия, Исследование психотерапии, Методики психотерапии, Методология (научных) исследований, Ограниченная по времени психотерапия, Исход лечения

К. Ш. Остед

Эффективные компоненты психотерапии (effective components of psychotherapy)

Все формы психотер. в общем и целом приносят больше пользы большему числу людей, чем неформальная помощь или простое течение времени. Это дает достаточную уверенность в том, что, несмотря на конфликты между различными школами и различиям в их доктринах и технических приемах, все психотерапевтические подходы должны обладать какими-то «лечебными» свойствами, более того, свойствами, к-рые отличают психотер. от др. форм помощи, оказываемой друзьями, родственниками или др. лицами. Можно выделить 3 отличительные характеристики: а) оказывающий помощь — профессионал; б) оказание помощи яв-ся конфиденциальным; в) терапия осн. на теории, к-рая «объясняет» страдания больного и предписывает определенные процедуры для их облегчения. Кроме того, лечебным средством всех методов психотер. яв-ся символическая коммуникация, обычно при помощи слов, но иногда с использованием упражнений и иных физ. ритуалов, содержащих в значительной степени символический компонент.

Формы дистресса и нетрудоспособности, к-рые, как предполагается, доступны психотер., имеют общие существенные психол. компоненты. Они относятся к широкому спектру эмоциональных состояний — от хронических соматических до психозов, но большинство пациентов, к-рым показана психотер., страдают прежде всего т. н. невротическими симптомами, такими как тревога, депрессия, фобии и навязчивости. Специфической целью всех форм психотер. яв-ся облегчение симптомов, но это всегда имплицитно включает укрепление самооценки пациентов, улучшение их стратегий соц. приспособления и т. п.