Учебный материал. Рентгенографический метод в ортодонтии используется в целях диагностики и дифференциальной диагностики ЗЧА

Рентгенографический метод в ортодонтии используется в целях диагностики и дифференциальной диагностики ЗЧА, определения плана и прогноза лечения, изучения динамики лечебного процесса и проведения научных исследований. Для достижения поставленных задач важно правильно выбрать методику проведения исследования с учетом её преимуществ и недостатков в конкретном клиническом случае. Врач ортодонт современной практики располагает следующими методиками лучевой диагностики:

1. Дентальная рентгенография;

2. Рентгенография небного шва;

3. Томография височно-нижнечелюстного сустава;

4. Ортопантомография челюстнолицевой области;

5. Рентгенография кисти руки;

6. Телерентгенография головы.

Дентальная рентгенография. Проводится с помощью дентальныхрентгеновских аппаратов различных конструкций (рисунок 4).

Рисунок 4. Аппараты для проведения дентальной рентгенографии

Методика относится к внутриротовым прямым близкофокусным, т. е. расстояние между объектом съемки и тубусом рентгеновского аппарата незначительное (2 – 5 см), а проекция излучения ориентирована под углом 90 градусов к плоскости кассеты с пленкой, располагающейся в полости рта на уровне исследуемого зуба. Диагностическое значение, при выборе зубов подлежащих удалению по ортодонтическим показаниям имеют симптомы: кариеса проксимальных поверхностей, вторичного кариеса дентина, кариеса корня, качества эндодонтического лечения и (или) реставрации коронки зуба, аномалий формы корней и корневых каналов, новообразований и деструктивных изменений пародонта, стадий формирования и ориентировки зачатков зубов, ятрогенных осложнений терапии кариеса. По снимкам определяют: адентию зубов, количество и подлежание сверхкомплектных зубов, аномалии сроков прорезывания зубов, стадии формирования и (или)

корней, травматическое повреждение зубов, соотношение корней молочных и зачатков постоянных зубов. К недостаткам методики, с точки зрения врача ортодонта, можно отнести низкую информативность (четкое изображение одного или нескольких зубов). Для более полного представления о зубочелюстном аппарате пациента приходится делать серию из 4 – 6 и более снимков, это ведет к неадекватной лучевой нагрузке и зачастую является противопоказанием к проведению исследования. Однако, благодаря доступности и относительно низкой себестоимости дентальная рентгенография широко применяется в повседневной практике, особенно в случаях, когда есть необходимость детального изучения «проблемных» зон, недостаточно четко определяющихся при использовании других методик.

Рентгенография небного шва. Рентгенография небного шва проводитсяс помощью дентальных рентгеновских аппаратов прямым близкофокусным методом для определения его строения, структуры, степени окостенения, оценки изменений, происходящих при форсированном расширении «разрыве» небного шва (рисунок 5). Результаты исследования, также позволяют определить показания к проведению операции пластики уздечки верхней губы и компактостеотомии.

Рисунок 5. Рентгенограмма срединного небного шва

Томография височно-нижнечелюстного сустава. Отклонения всоотношении элементов сустава при патологии прикуса можно определять и на рентгенограммах, но для дифференцированной топической диагностики более целесообразно исследовать томограммы. Техника проведения – косо-латеральная (луч направляют под углом к объекту съемки), близкофокусная, кассету с пленкой располагают на стороне исследования, тубус дентального рентгенаппарата – с противоположной стороны. Луч фокусируют на расстояние 2 см от поверхности мягких тканей, при широко открытом рте суставная головка лучше контурируется т. к. на неё не накладывается тень скуловой кости (рисунок 6). По снимкам изучают ширину суставной ямки, её высоту, величину суставной щели в разных участках, расположение суставной головки в покое, при сомкнутых зубах, «суставной путь» при различных движениях нижней челюсти. Описано более 30 методов изучения томограмм и рентгенограмм ВНЧС. Широкое применение нашли методики Parma, Schullera, Н. А. Рабухиной.

Ортопантомография челюстно-лицевой области. Ортопантомограммаявляется не только важнейшей составляющей ортодонтической диагностики и планирования лечения, но и юридическим документом. Особенности панорамной техники на основе принципов томографии разработал Paatero (1958).

Ортопантомография челюстнолицевой области (панорамная томография) проводится с помощью специального аппарата – ортопантомографа (рисунок 7). Особенности панорамной техники: изогнутая по плоскости кассета с плёнкой распологается с затылочной стороны головы, тубус рентгенаппарата, оснащенный узкой вертикальной блендой диафрагмы – с противоположенной. Во время экспозиции (< 10 сек.) кассета и тубус вращаются в одном направлении так, что всегда облучается разные области головы, центр вращения луча является фокусом проекции. Благодаря изгибу кассеты объекты съёмки имеют различную скорость вращения, как в направлении плёнки, так и в направлении центра вращения, вследствие чего снижается резкость структур, расположенных вне пределов изучаемого слоя. В результате обеспечивается резкость снятой плоскости объекта.

Преимущества панорамной техники: кроме всех диагностических возможностей дентальной рентгенографии обеспечивает всестороннее обследование челюстнолицевой системы с областью ВНЧС, верхнечелюстных пазух, ретромолярного пространства и грушевидного отверстия носа включительно. Позволяет диагностировать функциональные отклонения и патологические состояния, оценивать их влияние на зубочелюстную систему. Снижает уровень облучения благодаря рациональной стратегии обследования по сравнению с дентальной (доза на поверхности кожи – 1/10, на гонады – 1/100). Наряду с преимуществами данная техника имеет ряд недостатков: ограниченная резкость отдельных деталей изображения, системно-имманентное увеличение и как следствие несоответствие линейных параметров на снимке реальным, анатомически обусловленное наложение тени шейного отдела позвоночника, относительно высокая себестоимость снимков. Ввиду большого участка обзора необходимо избегать ошибочной интерпретации обнаруженных артефактов: наложение контура твердого нёба на гайморову пазуху, накладки тени структур носа, восходящей ветви нижнее челюсти, суставной головки противоположенной стороны, случайные движения пациента во время съёмки, серьги, пирсинг (язык, губа, нос, веки) и другие украшения.

Для систематической диагностики и оценки ортопантомограмм рекомендуется следующая методика: снимок разделяют на пять топографических областей и последовательно изучают каждую из них. Топографические зоны на ортопантомограмме (рисунок 8):

· зубной ряд верхней челюсти;

· зубной ряд нижней челюсти;

· правый ВНЧС;

· левый ВНЧС;

· носо-максилярная область.

такому подходу можно избежать упущения из виду патологических изменений и ошибок при диагностике ЗЧА.

Рентгенография кисти руки. Для оценки степени развития исоматической зрелости пациента, кроме хронологического (паспортного), часто необходимо определение биологического возраста, состоящего из скелетного, зубного и морфологического. Настоящую скелетную фазу роста можно определить при анализе рентгенограммы кисти руки (рисунок 9).

зрелости оценивают степень минерализации эпифизов и диафизов костей предплечья, запястья, пястья и фаланг пальцев. Рентгеновский снимок кисти руки в ортодонтии не выполняется рутинно. Следует тщательно определить показания и только при наличии диагностической необходимости выполнить рентгенограмму:

· При необходимости использования роста в процессе ортодонтического лечения;

· При оценке остаточного роста (если во время и (или) после лечения возникают опасения негативных последствий, обусловленных ростом);

· При отклонениях между хронологическим и биологическим возрастом;

· При планировании форсированного расширения «разрыва» нёбного шва (окостенение Sutura palatina продолжается до 25 лет);

· При интердисциплинарном лечении (ортодонтических / хирургических случаях), когда планируется оперативное (реконструктивное) исправление ЗЧА между 15 – 20 годами жизни.

Анализ рентгенограммы кисти руки можно проводить по схеме, разработанной Шопфом (Schopf). Оценка заключается в определении соотношения величин диафиза к эпифизу: в начале роста эпифиз охватывает диафиз в виде колпачка, обозначается – (сар), в процессе роста ширина эпифиза равна ширине диафиза и обозначается как (=), при полном окостенении эпифиз шире диафиза, обозначается – (unit - «u») или (closed - «с»), (таблица 1).

Таблица 1 Схема анализа рентгенограммы кисти руки (по Schopf)

Телерентгенография головы. Этот метод является ведущим припроведении дифференциальной диагностике и планировании ортодонтического лечения ЗЧА. Интерпретация результатов исследования снимков (цефалометрия) позволяет:

· оценить сагиттальное, вертикальное и трансверзальное соотношение челюстей;

· дифференцировать краниальный, гнатический и зубоальвеолярнй уровень патологии;

· провести анализ соотношения зубов и зубных дуг;

· сопоставить строение лицевого скелета с контуром мягких тканей. Диагностической основой цефалометрии является телерентгеновский

снимок. Снимок получают в боковой, фасной и аксиальной проекциях на плёнке или принтерной распечатке. ТРГ проводят при помощи специальной рентгеновской установки прямым методом с расстояния 1, 5 метра (международный стандарт, утвержден на конгрессе ортодонтов в Бостоне, 1956), время экспозиции – 0, 1 секунды (рисунок 10). Это позволяет минимизировать линейное искажение, и получить изображение, соответствующее реальному. Необходимым условием содержательного и воспроизводимого цефалометрического анализа является точное определение антропометрических параметров и соблюдение стандартов техники выполнения рентгеновских снимков, одним из которых является ориентировка и надежная

фиксация головы пациента при экспозиции. В научной литературе описано более 100 антропометрических точек и 200 методов цефалометрического анализа.

Метод регрессивного анализа. С учетом нарушений пространственногорасположения челюстей в сагиттальном направлении относительно основания черепа и вариантов взаимоотношений длины апикальных базисов челюстей разработан метод индивидуальной дифдиагностики их морфологических разновидностей (Токаревич И.В., 1986).

Рентгеновский снимок на плёнке изучают при помощи негатоскопов различных конструкций. Антропометрические параметры (рисунок 11) на телентгенограмму наносят при помощи специального маркера или простого карандаша, для измерений необходимо использовать одни и те же стандартные инструменты, изготовленные из прозрачного материала (пластмассы и т. п.).

Антропометрические точки:

1. S – центральная точка «чаши» турецкого седла;

2. N – передняя точка шва лобной и носовой костей;

3. Ba – нижняя точка ската основной кости (нижний край кливуса);

4. A – наиболее глубокорасположенная точка на переднем контуре апикального базиса верхней челюсти;

5. ANS – передняя точки костного края Spina nasalis (переднее ограничение верхней челюсти);

6. PNS – точка пересечения передней стенки Fossa pterigopalatina c дном носовой полости (заднее ограничение верхней челюсти);

7. B – наиболее глубокорасположенная точка на переднем контуре апикального базиса нижней челюсти;

8. Gn – наиболее выступающая кпереди и книзу точка подбородочного

выступа;

9. Go – созданная точка – вершина угла, образованного при пересечении касательных к нижнему контуру тела нижней челюсти и заднему контуру её мыщелкового отростка (проекция на костный контур угла челюсти);

10. 10. J – место перехода верхнего контура тела нижней челюсти в передний контур ее венечного отростка в ретромолярной области.

При несовпадении контуров ветвей и (или) тела нижней челюсти правой и левой стороны, искомые точки находят на середине линии, соединяющей одноименные точки.

Линейные параметры:

NS – плоскость передней черепной ямки;

SpP – спинальная плоскость проводится через точки АNS и PNS; МР – мандибулярная плоскость проводится через точки Gn и Go;

A’- PNS – длина апикального базиса верхнего зубного ряда (А’ – проекция точки А на спинальную плоскость;

B’- J’ – длина апикального базиса нижнего зубного ряда (B' и J’ – проекции точек B и J на мандибулярную плоскость);

A’- B’ – передняя высота нижней части лица;

PNS - J’– задняя высота нижней части лица.

Угловые параметры:

угол NSBa – угол основания черепа;

угол SNA – угол, характеризующий расположение верхней челюсти относительно основания черепа;

угол SNB – угол, характеризующий расположение нижней челюсти относительно основания черепа.

Для диагностики краниального уровня нарушений (пространственного положения челюстей) на ТРГ при помощи транспортира измеряют величину угла NSBa и отмечают её в таблице (таблица 2).

Таблица 2 Оценка расположения челюстей в сагиттальном направлении

Расчетные значения углов SNA и SNB определяют по таблице, в соответствующих столбцах, на одном уровне со значением угла NSBа. Затем, по ТРГ измеряют реальные величины углов SNA, SNB и сравнивают их с табличными данными. Допустимый диапазон величин углов SNA и SNB в таблице равен их расчетным значениям + (-) 2, 5 (погрешность измерения). Если реальные величины углов SNA и SNB расположены в пределах этого диапазона, то положение верхней челюсти (угол SNA) и (или) нижней (угол SNB) не нарушено. Если эти величины меньше нижнего предела допустимого диапазона, то соответствующая челюсть занимает заднее положение (ретрогнатия). Если величина измеренных углов больше верхнего предела, то соответствующая челюсть занимает переднее положение (прогнатия).

Применять эту методику без учета дины апикальных базисов нельзя, т.к. величина углов SNA и SNB зависит от длины тела верхней и нижней челюстей.

При ортогнатическом прикусе длина апикального базиса верхней челюсти (A’ - PNS) равна длине нижней (B’ – J’), или разница между этими величинами не превышает + (-) 1, 5 мм. (Di Paolo, 1983). Для определения индивидуального оптимума длины апикальных базисов верхней и нижней челюстей – используется формула:

A’- B’+ PNS- J’ 2

Если величина (A’– PNS) и (или) (B’– J’) превалирует над индивидуальным оптимумом, то говорят о макрогнатии верхней и (или) нижней челюсти, если размеры апикальных базисов меньше индивидуального оптимума – говорят о микрогнатии.

При сагиттальных аномалиях прикуса возможны сочетанные формы нарушений, как пространственного положения челюстей, так и варианты взаимоотношений размеров их апикальных базисов.