Принципы активного выявления и привлечения к лечению больных алкоголизмом.

Для получения объективной и полной картины о злоупотреблении алкоголем тем или иным работником необходимо суммировать сведения, поступающие из ряда источников:

а) от администрации, общественных организаций, комиссий по борьбе с пьянством (если они функционируют на предприятии), отделов кадров — о появлении на работе в нетрезвом состоянии, прогулах, сообщения о задержании в нетрезвом состоянии органами милиции, пребываниях в медицинском вытрезвителе, нарушениях общественного порядка по месту жительства (сообщения из жилищных контор, общежитий, школ и детских садов в отношении пьющих родителей и пр.);

б) от родственников и соседей (вызов членов семьи к врачу, направление активиста-общественника, медсестры социальной помощи или фельдшера-нарколога на дом для беседы с родственниками и соседями); в) сведения из медицинских учреждений — о получении травм в состоянии опьянения, о явке на приемы к врачам в состоянии опьянения или похмелья, о срочных вызовах (в том числе скорой медицинской помощи) в связи с расстройствами здоровья на почве пьянства, а также тех или иных отклонениях здоровья и заболеваниях, которые могут являться следствием злоупотребления спиртными напитками.

Обязательно должны фиксироваться объективные клинические проявления, которые могут являться следствием злоупотребления спиртными напитками: тремор, статокинетические и вегетативные нарушения, воспалительные явления со стороны слизистых ротоглотки и верхних дыхательных путей, функциональные сердечно-сосудистые нарушения и пр.

Располагая суммой таких объективных сведений, врач-нарколог при обследовании направленного к нему лица, злоупотребляющего спиртными напитками, легко может контролировать, насколько правдиво рассказывает обследуемый о своем злоупотреблении алкоголем. Практически обследуемый не сможет уже скрыть от врача или преуменьшить свое пьянство, а имеющиеся у врача объективные сведения помогут убедить обследуемого в том, что у него действительно имеются несомненные признаки алкоголизма и необходимо немедленно начать лечение. Активное выявление больных алкоголизмом, а тем более привлечение их к противоалкогольному лечению, практически является невозможным без получения предварительных объективных сведений.

Вполне понятно, что работа по активному выявлению и привлечению к лечению больных алкоголизмом требует от медицинских работников большой настойчивости, упорства, повседневного контакта с администрацией и общественными организациями. Но там, где она осуществляется на должном уровне, эффективность ее достаточно велика.

Первичное обследование больного алкоголизмом имеет большое психотерапевтическое значение, часто именно от первой встречи больного с врачом-наркологом зависит успех дальнейшего лечения. Поэтому первичное обследование как в стационарах, так и в амбулаторных условиях не должно проводиться наспех, на одного первичного больного врач, как правило, затрачивает не менее 40 мин и принимает в день не более 3—4 первичных больных. И если больного, обратившегося по своей инициативе, еще можно в порядке исключения обследовать, не имея объективных данных, то активно выявленных и направленных к врачу-наркологу лиц, злоупотребляющих алкоголем, обследовать, не собрав объективных данных, совершенно бессмысленно. Поэтому на первичный осмотр, проводящийся в амбулаторных условиях, больной должен являться в сопровождении близкого родственника.

Беседу с больным алкоголизмом целесообразно начинать не с выяснения жалоб, как это принято при обследовании больных другими заболеваниями, а с получения сведений о наследственности, семейной отягощенное алкоголизмом, дошкольном и школьном периодах жизни, семейно-бытовых условиях, военной службе, трудовой деятельности, интересах и склонностях больного, особенностях характера и пр.

Алкогольный анамнез следует начинать с выяснения, в каком возрасте и при каких обстоятельствах больной впервые попробовал спиртные напитки, как часто и в каких количествах употреблял их в дальнейшем, какова была их переносимость. Далее необходимо выяснить, когда появилась и как нарастала устойчивость к спиртным напиткам, выражалась она в увеличении доз или переходе на употребление более крепких напитков, а также, когда исчезла защитная рвотная реакция после употребления больших доз алкоголя, как изменялся характер опьянения.

Больные охотно рассказывают о возникновении у них «провалов памяти», т. е. палимпсестов и амнестических форм опьянения, но умалчивают о состояниях возбуждения, скандалах в семье, драках, нарушениях общественного порядка, трудовой дисциплины. Эти сведения должны тут же корригироваться родственниками и представителями общественности, присутствующими при беседе с врачом. Вопросы врача о наличии симптомов потери чувства контроля и, особенно, усиления влечения к алкоголю больные встречают настороженно, ответы стараются давать уклончиво. Поэтому наличие указанных признаков целесообразно выявлять косвенными вопросами, как например, вызывает ли первая выпитая доза алкоголя (и какая) желание пить еще, до ощущения состояния опьянения. Наличие болезненного влечения к алкоголю выявляется вопросом, возникает ли раздражительность, неустойчивость настроения в периоды воздержания от алкоголя и ликвидируются ли эти явления после приема очередной дозы спиртных напитков.

Очень важно выяснить наличие и время появления абстинентного синдрома с потребностью в опохмелении. При этом нужно иметь в виду, что некоторые больные не понимают, в чем заключаются похмельные явления, и неумышленно отрицают потребность в опохмелении. Другие, зная, что опохмеление— признак алкоголизма, умышленно отрицают потребность в опохмелении, чтобы не прослыть «алкоголиками». Лучше спросить больного, какое состояние у него на следующий день после выпивки — бывает ли общее недомогание, головная боль, неприятный вкус во рту, дрожание рук, чувство тревоги, подавленное настроение и пр., и каким образом он устраняет эти явления. На такой вопрос обследуемый обычно отвечает, что он «опохмеляется кружкой пива или стопкой водки». Некоторые больные, поняв, о чем спрашивает врач, начинают активно отрицать опохмеление, что, как правило, свидетельствует как раз о его наличии. Следует учитывать то, о чем говорилось выше: опохмеление, особенно в начальном периоде II стадии алкоголизма, бывает не после каждой выпивки, а лишь после употребления больших количеств алкоголя, у некоторых больных бывает отставленное опохмеление — не утром, а днем, во время обеденного перерыва или после работы. Уточнив вопрос о потребности в опохмелении, следует выяснить, какова тяжесть и длительность похмельных явлений, сопровождаются ли они потливостью, тошнотой, сердцебиением, расстройствами сна с кошмарными сновидениями, чувством страха, тревоги, расстройствами восприятий (оклики). Далее следует выяснить изменения характера потребления спиртных напитков — частота употребления их в течение месяца, недели, длительность периодов воздержания, что дает основание для квалификации формы пьянства (перемежающееся, постоянное, запойное). Для выявления запойного пьянства необходимо разъяснить больному, что такое запой, следует учитывать, что первые запои бывают чаще во время праздников, отпусков, лишь в дальнейшем они имеют место и в рабочее время, приводят к прогулам. Больные нередко стремятся отрицать запойный характер своего пьянства, поэтому в данном вопросе необходимо подкрепление объективными сведениями. При выяснении характера пьянства уточняется, не употреблял ли больной суррогаты (одеколон, политуру, различные настойки и ар), не пропивал ли всю зарплату, вещи и пр.

Следует установить характер расстройств сна во время запоя. Комментарий: запои лечению поддаются, но также непросто. Под относительной бессонницей подразумевают такое состояние, когда сон наступает лишь после употребления большой дозы алкоголя, под абсолютной — отсутствие сна и в состоянии опьянения. Выясняется, не было ли выраженных психотических эпизодов на фоне бессонницы — зрительных, слуховых, тактильных иллюзий и галлюцинаций, возникающих, как правило, при засыпании (гнпнагогические) или пробуждении (гипнопомпнческие), не было ли более выраженных психотических эпизодов — делирнозных, галлюцинаторных, бредовых состояний, а также эпилептнформных припадков и других психических расстройств, связанных со злоупотреблением алкоголем.

Далее выясняются характерологические изменения личности больного — грубость, безразличное отношение к семье, бесцеремонность, злобность, раздражительность, склонность к аффективным вспышкам и пр. Вполне понятно, что эти вопросы целесообразно задавать в присутствии родственников, которые смогут дополнить и объективно осветить нужные факты. Следует подробно расспросить больного, как сказывается злоупотребление алкоголем на взаимоотношениях в семье, на воспитании детей, материальном положении семьи, взаимоотношениях на работе. Были ли семейные и служебные неприятности, связанные с пьянством, менял ли места работы, был ли понижен в должности, имели ли место случаи нарушений общественного порядка и пр. Задавая эти вопросы, врач ни в коем случае не должен выступать с позиций осуждения, а проявлять участие к судьбе больного и его семьи.

Следующий раздел анамнеза — наличие травм, заболеваний внутренних органов и нервной системы и других нарушений, сопутствующих алкоголизму, их предшествующее лечение и его результаты. Обязательно следует выяснить, нет ли у обследуемого ослабления половой функции. Этот вопрос можно задавать в присутствии жены больного (но, естественно, не других лиц). В ряде случаев ослабление половой функции, связанное с алкоголизмом, заставляет больного согласиться на противоалкогольное лечение и прекратить злоупотребление алкоголем.

Заключительный раздел анамнеза — предшествующее обращение за медицинской помощью по поводу алкоголизма, проводившееся ранее лечение, где, когда оно проводилось, каковы его результаты, сколько времени воздерживался от алкоголя после каждого курса лечения, причины возобновления злоупотребления алкоголем. Комментарий: повторное обращение за лечением не редкость, потому как избавиться от алкогольной зависимости порой очень тяжело.

Последний вопрос—когда и какое количество спиртных напитков принято в последний раз и какие в настоящий момент жалобы на здоровье.

После опроса и добавлений к нему родственников и представителей общественности врач проводит объективное обследование больного. Больной обязательно должен быть раздет, обращают внимание на состояние кожных покровов (следы травм), слизистых оболочек зева, склеры (гиперемия их), производят подсчет пульса, измерение артериального давления и т. д. При обследовании органов брюшной полости особое внимание обращают на состояние печени (болезненность ее при пальпации, уплотнение, увеличение или уменьшение размеров). В неврологическом статусе выявляются расстройства статокинетических функций и вегетативной нервной системы (нистагм, тремор, адиадохокинез, неустойчивость в позе Ромберга, положительные вестибулярные пробы, акроцианоз, гипергидроз и пр.).

После окончания обследования врач приглашает в кабинет сопровождающих больного лиц и в их присутствии проводит психотерапевтическую беседу, в которой больному указывают на выявленные у него признаки алкоголизма и нарушения внутренних органов и нервной системы, обусловленные злоупотреблением алкоголем. Очень важно убедить больного в том, что имеющиеся у него симптомы, несомненно, свидетельствуют о наличии алкоголизма, поэтому ему необходимо немедленно начать противоалкогольное лечение. Другого пути нет. Если больной будет утверждать, что он сам, без лечения сможет не пить, надо настойчиво разъяснять, что хотя это и возможно, но практически почти никому не удается без лечения избавиться от алкоголизма.Больному назначают необходимые дополнительные обследования, консультации и обязательно в тот же день назначают лечение.