Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический)

По частоте занимает 3-е место после травматического и кардиогенного шока, а по летальности - 1-е (от 40 до 80 %). Вызывается в 75 % случаев гриммотрицательными бактериями (аэробы, анаэробы), граммположительной флорой у 25 % (стафилококки, стрептококки, пневмококки).

В патогенезе - несоотвествие между повышенной потребностью тканей и органов в кислороде и возможностями его доставки, что обусловлено рядом факторов.

Воздействие токсинов микрооранизмов, выделение большого количества продуктов метаболизма (кининов, простагландинов, лейкотриенов, свободных радикалов О₂, миоперекисей и др.) сопровождается парезом периферических сосудов, компенсаторным ростом ЧСС, сердечного выброса, что обеспечивает поддержание АД. Это клиника стадий теплой нормо- или гипотензии (нормальная или умеренно сниженное АД, гиперемированная кожа, увеличение сердечного выброса).

Патогенез септического шока (СШ):

Микробный агент вызывает эндотоксикоз. Токсико-биологические активные вещества, проникая в клетку, поражают ее элементы (митахондрии, лизосомальный аппарат и др.). Нарушается выработка энергии. Возрастает протеолитическая активность, нарушаются ферментативные реакции, нейрогуморальная регуляция). Формируется недостаточность дыхания, кровообращения, обмена веществ, свертываемости крови - развивается полиорганная недостаточность. По характеру напоминает анафилактический шок. Различают септический шок, вызванный граммотрицательной (около 2/3 всех случаев) и граммположительный (1/3). Граммотрицательные микробы (кишечная палочка, протей, сальмонеллы, синегнойная палочка и др.) не выделяют экзотоксины, легко разрушаются и действуют на организм эндотонсином, являющимся липополисахаридным или полисахаридным комплексом, а шок называют эндотоксическим.

Граммположительные микробы (стафилококки, стрептококки, пневмококки, клостридии анаэробной гангрены и др.) действуют экзотоксином, являющимся белком, обладающим выраженными антигенными свойствами, легко адсорбирующимся на клетки организма и подвергающемуся прецепитации.

Клинический септический шок имеет фазовое течение. Различают ранний " горячий" период, переходящий в более поздний " холодный", что напоминает эрективную и торпидную фазы травматического шока. " Горячий" период короткий (до получаса), начинается бурной гипертермической реакцией с ознобом, гиперемией кожи, мышечными болями, возбуждением, бредом, судорогами, тахипноэ, тахикардией, рвотой, диареей. " Холодный" период септического шока характеризуется бледно-цианотичной кожей с кровоизлияниями, снижением АД, ЦВД, больной сонлив, быстро впадает в кому, возникают нарушения возбудимости и проводимости миокарда, затруднения дыхания, аускультативно в легких влажные хрипы. АД долго сохраняется в норме.

На R-граммах - признаки шокового легкого (респираторный дистресс-синдром). Заболевание развивается стремительно и за 2-3 суток наступает летальный финал. На коже в области живота, конечностей появляется геморрагическая сыпь, из мест инъекции сочится кровь - проявление ДВС-синдрома.

Считается, что при граммотрицательном септическом шоке первичным является действия эндотоксина миокард, спазм артериол, венул и артерио-венозных анастомозов с ростом ОПС.

При грамм+ СШ первичным является снижение ОПС вследствие раскрытия артерио-венозных анастомозов на фоне артериального спазма. В обоих случаях скорость периферического кровотока снижается, нарушаются реологические свойства крови, растет агрегация клеток, расслоение потоков крови, ее секвестрация и гиповолемия, падение АД, ЦВД, уменьшение венозного возврата и сердечного выброса. Острая гиповолемия при септическом шоке связана не только с расширением русла системы микроциркуляции и секвестрацией крови, но и с транссудацией жидкости в полости, кишечник и потерями при рвоте и диарее.

Механизмы, формирующие ДВС-синдром:

а) развивающиеся гемолитические и другие цитолитические реакции (в том числе лизис микробов), поставляющие в кровоток активный тромбопластин, который запускает ферментативную коагуляцию с образованием сгустков фибрина;

б) биологически активные вещества, вышедшие из клеток, вызывают агрегацию тромбоцитов, а эти агрегаты обрастают фибрином;

в) генерализованное повреждение эндотелия ведет к закрытию дефектов тромбоцитами, адгезия, агрегация и вязкий метаморфоз которых - путь к ДВС;

г) на агрегаты клеток, в связи с нарушением реологии крови, осаждается фибрин (то же вариант ДВС).

Если фибринолитическая система не успевает растворять тромбы внутри сосудов, нарушается кровоснабжение органов вплоть до некрозов в почках, печени и др. органы. Если фибринолитичесая система справляется, то наступает коагулопатия потребления с мелкими кровоизлияними и обильными кровотечениями.

Поражения легких наблюдаются в связи с перегрузкой их недыхательных функций (забивается легочной фильтр агрегатами клеток, микробами, сгустками фибрина, агрессивными веществами). Это ведет к интерстициальному отеку, нарушению питания альвеол, снижению продуктами сурфактанта и ателектазированию, т.е. возникает синдром шокового легкого (респираторный дистресс-синдром).

Острая почечная недостаточность (ОПН):

Причины ОПН при СШС:

а) нарушение общей гемодинамики и гипоксия;

б) гистотоксическая реакция аллергического типа (синдром Санорелли-Шверцмана при двухкратном введении антигена (эндотоксина грамм+ бактерий) заключается в кожных кровоизлияниях, в/сосудистом свертывании крови и кортикальном некрозе почек.

Острая печеночная недостаточность.

Механизмы поражения печени аналогичны вышеизложенным. Кроме того, эндотоксин грамм- бактерий вызывает спазм портальной системы, обеспечивающей основное кровоснабжение печени, что ускоряет наступление гепатонекроза.

Панкреатит и панкреонекроз - как результат аллергического или стрессового процесса.

Парез кишечника и геморрагический гастроэнетерит.

Метаболический ацидоз облегчает цитолитическую реакцию эндотоксина.

Общие принципы интенсивной терапии при СШС:

1. коррекция гемодинамики

а) при гиповолемии и дефиците венозного возврата (ЦВД около 0)

- срочная катетеризация центральных вен

- инфузии реополиглюкина и др. кристаллоидов до уровня ЦВД равного 5-6 см водн. ст.

- кортикостероиды в больших дозах

- улучшение микроциркуляции

- профилактика ДВС-синдрома

- допмин (дофамин) до 12 мкг/кг в минуту

б) при токсической миокардионедостаточности на фоне трансфузии

- допмин - 5-10 мкг/кг в минуту

- ККБ, панангин - сердечные гликозиды

2. Нормализация дыхания. Из-за ранних ателектазов и интерстициального отека показано применение ИВЛ, что увеличивает дыхательную поверхность, облегчает альвеоло-капиллярную диффузию и бронхиальную проводимость, на фоне возмещенного ОЦК. На фоне гиповолемии ИВЛ ухудшает венозный приток крови к сердцу и уменьшает сердечный выброс.

3. Борьба с гемолизом и коагулопатией.

- диагностика ДВС

- кортикостероиды, контрикал, гепарин, свежезамороженная плазма

- стимуляция диуреза манитолом

4. Антибактериальная и специфическая терапия:

- антибиотики широкого спектра действия в различных комбинациях (цефалоспорины, аминогликозиды, полусинтетические пенициллины с метронидозолом)

- использование гамма-глобулина и специфических антитоксических сывороток

5. Борьба с эндотоксикозом. Начало мощной антибиотикотерапии может сопровождаться ухудшением состояния пациента из-за массивного лизиса микробных тел и дополнительного поступления в организм эндотоксина.

- создание объемной перфузии и форсированного диуреза

- экстракорпоральная детоксикация (гемосорбция, плазмаферез) на фоне санации очага инфекции

6. Ликвидация очага инфекции предполагает оперативное вмешательство, которое возможно только на фоне компенсации гемодинамики.