Первая медицинская помощь. 5 страница

Больные с травмой живота и повреждением внутренних органов подлежат срочной госпитализации в хирургическое отделение. Транспортировать пострадавшего следует на носилках лежа с согнутыми в коленях ногами или в полусидящем положении.

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК

Всякая травма вызывает не только местные повреждения тканей в области воздействия самой травмы, но и ответную общую реакцию человеческого организма, которая проявляется в виде тех или иных изменений деятельности организма в целом. Среди общих явлений, сопутствующих тяжелым травмам, самыми важными будут явления травматического шока, весьма частые в современных условиях.

Шоком называется сложная, фазово-протекающая реакция организма в ответ на травму, возникающая вследствие болевых и рефлекторных раздражений и выражающаяся в угнетении функции центральной нервной системы, нарушении деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, прогрессивном, катастрофическом падении артериального давления и тяжелом общем состоянии пострадавшего.

Причины шока весьма разнообразны, но в данном случае представляет интерес травматический шок, который, как показывает само название, возникает при травмах. Любое тяжелое (особенно множественное) повреждение, сопровождающееся сильными болевыми ощущениями, может вызвать шоковые явления, но наиболее часто они наблюдаются при таких травмах, которые сопровождаются обширным размозжением мягких тканей, повреждением органов грудной и брюшной полостей или крупных нервных стволов, раздроблением костей, отрывом конечностей, а также при обширных ожогах и комбинированных поражениях. При наличии перечисленных тяжелых повреждений развитию шока могут способствовать многие так называемые предрасполагающие причины: охлаждение, значительная потеря крови, голодание, жажда, переутомление, перевозка пострадавших на тряском транспорте, плохая иммобилизация места повреждения (например, перелома), психические переживания и др.

Явления шока могут развиться как немедленно после травмы или в ближайшие 1 – 2 часа (первичный, или ранний, шок), так и через несколько (2 - 36) часов после нее (вторичный или поздний шок), часто после дополнительной травматизации пострадавшего (при недостаточно бережной транспортировке, при грубых манипуляциях во время оказания медицинской помощи, после снятия длительно находящегося на конечности жгута и пр.). Кроме того, надо различать формы шока: “чистые” (болевые) и осложненные, т. е. в сочетании с кровопотерей, лучевой болезнью и др. Следует иметь в виду, что шок - это динамический фазово-протекающий патологический процесс. Так, течение первичного шока можно разделить на две фазы: эректильную, или фазу возбуждения, очень кратковременную и непостоянную, и торпидную, при которой отчетливо выступают признаки угнетения всех жизненных функций организма.

Болевые импульсы, поступающие в центральную нервную систему, нередко вызывают явления разлитого возбуждения в ней – эректильную фазу шока. При этом поражённый проявляет беспокойство, мечется от боли, кричит, просит о помощи, пульс напряжён, но не учащён, артериальное давление немного повышено. Эта фаза кратковременная (10 – 20 мин.) и не всегда может быть обнаружена при оказании первой медицинской помощи.

После возбуждения в нервных клетках развиваются тормозные процессы вплоть до запредельного торможения, что означает наступление второй (торпидной) фазы шока. При этом развивается острая дыхательная и сосудистая недостаточность, нарушение обмена веществ и деятельности желез внутренней секреции. Эта фаза травматического шока характеризуется следующими признаками:

Ø полным безразличием пострадавшего к окружающему (однако при сохранении сознания);

Ø бледностью покровов (иногда с легким синюшным или сероватым оттенком);

Ø западением глаз с расширенными зрачками;

Ø появлением холодного липкого пота;

Ø слабым и частым, иногда нитевидным пульсом;

Ø поверхностным, частым, иногда неправильным дыханием;

Ø падением температуры тела (иногда до 32 – 30º С) и артериального давления;

Ø очень характерно неподвижное (“как у трупа”) выражение лица больных, находящихся в состоянии шока; иногда отмечается жажда, тошнота или рвота.

В зависимости от тяжести различают четыре степени травматического шока:

Ø легкая степень: общее состояние больного удовлетворительное, он бледен, пульс 90 - 110 в минуту, максимальное артериальное давление в пределах 100 - 90 мм рт. ст.;

Ø средняя степень: общее состояние, больного тяжелое, он бледен, иногда беспокоен, кожа покрыта холодным потом, пульс 110 - 130 в минуту, максимальное артериальное давление 85 - 70 мм рт. ст.;

Ø тяжелая степень: общее состояние больного очень тяжелое, пульс 130 - 160 в минуту, с трудом сосчитываемый, иногда нитевидный, не прощупываемый, максимальное артериальное давление 70 - 60 мм рт. ст. ниже;

Ø терминальное (от лат. terminum - предел, граница), или агональное состояние: сознание исчезает, пульс нитевидный, почти не сосчитываемый, артериальное давление продолжает падать (ниже 50 мм рт. ст. или не определяется), дыхание становится частым и поверхностным. В терминальном состоянии часто наступает смерть.

Очень важно иметь в виду, что состояние шока может весьма часто и значительно затемнять картину основного повреждения, признаки которого скрадываются грозными признаками самого шока. Необходимо особенно тщательно и всесторонне исследовать таких больных, чтобы выявить имеющиеся повреждения.

Как первая помощь, так и лечение при шоке должны носить комплексный характер, т. е. представлять совокупность многих лечебных мероприятий, воздействующих на многие органы и системы такого больного.

Лечебное воздействие простых приёмов первой медицинской помощи при травматическом шоке, к сожалению весьма незначительно. Главная задача лиц, оказывающих помощь, уметь быстро установить наличие травматического шока, чтобы успеть вовремя вызвать врачебную помощь. При оказании первой помощи при шоке необходимо выполнить следующие мероприятия: иммобилизовать поврежденную часть тела (при наличии раны или ожога сначала наложить стерильную повязку, а при сильном кровотечении - кровоостанавливающий жгут), согреть пострадавшего (дать горячее питье, – поить его необходимо с чайной ложки: сам пить он не сможет, укутать), дать обезболивающие средства, при возможности сделать подкожную инъекцию анальгина, кофеина (1 - 2 мл 10% раствора), лобелина (1 мл 1 % раствора) и создать максимальный покой. Если пострадавшему, находящемуся в состоянии шока, необходимо наложить повязку на рану или шину в области перелома, то, для того чтобы не особенно тревожить поврежденную часть тела и не охлаждать больного, следует не снимать одежду (например, брюки), а разрезать ее в области раны или перелома. После всего этого пострадавшего необходимо срочно перевезти в ближайшую больницу.

Говоря об оказании первой помощи при шоке, следует подчеркнуть одно весьма важное обстоятельство. Если у больного на поврежденную конечность уже был наложен кровоостанавливающий жгут, его не следует снимать до момента оказания врачебной помощи, так как при снятии жгута в таких случаях усиливаются явления шока вследствие попадания в кровь ядовитых продуктов распада поврежденных тканей (токсемия). Больной, находящийся в состоянии шока, нуждается в постоянном наблюдении медицинского персонала и возможно более быстрой передаче его под наблюдение врача.

СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО РАЗДАВЛИВАНИЯ

(ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ТОКСИКОЗ)

Среди разнообразных закрытых повреждений особое место занимает синдром длительного раздавливания (СДР, синонимы травматический токсикоз, краш-синдром, синдром освобождения и др.). Это симптомокомплекс общих расстройств, развивающихся у людей после длительного (свыше 4 – 6 часов) сдавления чаще нижних, реже – верхних конечностей, что наблюдается во время обвалов, подземных работах, землетрясениях и пр. Он отличается тяжелым клиническим течением и высокой летальностью.

В патогенезе СДР наибольшее значение имеют три фактора:

q сильное болевое раздражение, вызывающее грубые изменения в центральной нервной системе (ЦНС);

q травматическая токсемия, обусловленная всасыванием продуктов распада из поврежденных тканей, особенно мышц. Среди токсических продуктов наибольшее значение имеют гистаминоподобные вещества и мышечный пигмент (миоглобин), которые вызывают ацидоз и связанного с ним выпадение кристаллов миоглобина, закупоривающих просвет почечных канальцев. Вследствие этого развивается почечная недостаточность, нередко приводящая к смерти;

q плазмопотеря, возникающая в результате массивного отека поврежденных конечностей и способствующая значительному сгущению крови.

В момент травмы отмечаются интенсивные боли в сдавленном участке тела, речевое и двигательное возбуждение. После освобождения возможны неадекватные реакции на окружающее, озноб, учащается пульс, снижается артериальное давление вплоть до коллапса и летального исхода.

Обычно первые признаки токсикоза выявляются через несколько часов после освобождения пострадавшего и выражаются в нарастании синдрома, напоминающего шок, в развитии прогрессирующего отёка, а в последующем некроза мышц и присоединения инфекции.

Местные проявления характеризуются резкой бледностью кожных покровов с наличием синюшных пятен и меток вдавлений. Через 30 - 40 мин поврежденная конечность начинает отекать и резко увеличивается в объеме. В результате отека на коже появляются пузыри, наполненные серозной или серозно-геморрагической жидкостью. Между пузырями на коже - могут быть кровоизлияния. При пальпации мягкие ткани имеют деревянистую плотность за счет ущемления разбухших мышц фасциальными влагалищами. Происходит сдавление нервных стволов и чувствительность в зоне повреждения и ниже утрачивается. Движения в суставах вследствие тяжести повреждения невозможны. Пульс на сосудах пораженной конечности, как правило, не определяется. Выявляются выраженные изменения в крови: сгущение крови, увеличение содержания гемоглобина, количества эритроцитов, повышается гематокрит. Происходят значительные изменения в почках уменьшается объем выделяемой мочи (менее 30 мл в 1 ч), которая в дальнейшем приобретает темно-бурую окраску вследствие большого количества эритроцитов и белка. В результате закупорки почечных канальцев миоглобином и спазма сосудов почек в крови накапливаются токсические продукты, что и обусловливает тяжесть общего состояния пострадавшего.

В клиническом течении СДР выделяют 3 периода: ранний (2 – 3 дня после травмы), промежуточный (3-12 дней) и поздний (от 12 дней до 1 - 2 мес). В ранний период происходит нарастание отека и гемодинамических расстройств, затем в промежуточный период развивается почечная недостаточность. Поздний период - период постепенного выздоровления. Смерть наступает обычно в начале второй недели при явлении уремии (отравления продуктами распада повреждённых тканей).

Оказание первой медицинской помощи начинают до полного освобождения пострадавшего из-под сдавливающих предметов или проводят параллельно. По показаниям сначала очищают дыхательные пути, при ранениях накладывают асептическую повязку, а поверх нее - эластический бинт. В обязательном порядке после высвобождения конечности осуществляют транспортную иммобилизацию, конечность обкладывают пузырями со льдом или холодной водой. Если внутренние органы не повреждены, то внутрь дают 50 мл разбавленного этилового спирта для снятия боли, обильное щелочное питье.

ОСНОВЫ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ

Искусственное поддержание и восстановление функций жизненно важных органов, в первую очередь сердца и легких, называется реанимацией (оживлением). Остановка сердца и прекращение дыхания еще не означает наступления необратимой биологической смерти. Ей предшествует клиническая смерть продолжительностью 3 - 5 мин, когда в случае принятия экстренных мер еще можно восстановить дыхание и кровообращение. Мероприятия по оживлению должны быть начаты без промедления. Трудно рассчитывать, что врач всегда окажется рядом с пострадавшим. Следовательно, его судьба будет зависеть от людей, оказавшихся в этот момент на месте происшествия, от их умения оказать эффективную реанимационную помощь. Практически ими может овладеть каждый человек, даже не имеющий никакого отношения к медицине, но прошедший специальную подготовку.

Причины остановки дыхания. Причины прекращения поступления воздуха в легкие и осуществления газообмена различны: закупорка дыхательных путей инородными телами (при случайной аспирации всевозможных предметов, кусочков твердой пищи, рвотных масс, слизи, воды), воспалительный отек слизистой гортани (например, при дифтерии) и др.

Причины остановки сердца. Внезапная остановка сердца может наступить в результате поражения электрическим током или молнией, тяжелой травмы, отравления, утопления, острого кровотечения, токсического воздействия наркотических веществ, инфаркта миокарда и др. Во всех этих случаях нужно незамедлительно начать мероприятия по искусственному поддержанию кровообращения и дыхания.

Наиболее эффективными и доступными методами являются наружный массаж сердца и искусственное дыхание по одному из способов активного вдувания воздуха в легкие пострадавшего (“рот в рот”, “рот в нос”).

Прежде чем приступить к оживлению пострадавшего, нужно в первую очередь установить наступление клинической смерти. Ее признаками являются: потеря сознания, отсутствие пульса на сонной или бедренной артерии, отсутствие дыхания, расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет. Время для установления диагноза должно быть до предела коротким.

Этапы сердечно-легочной реанимации. Сердечно-легочная реанимация состоит из последовательных этапов:

q восстановления проходимости дыхательных путей;

q искусственной вентиляции легких;

q искусственного поддержания кровообращения (наружный массаж сердца);

q введения медикаментозных средств, записи электрокардиограммы, дефибрилляции;

q интенсивной терапии в послереанимационном периоде, направленной на поддержание и стабилизацию жизненно важных функций организма.

Первые три этапа могут быть проведены немедицинским персоналом, имеющим соответствующие навыки. Четвертый и пятый этапы осуществляют главным образом врачи специализированных служб скорой медицинской помощи и отделений анестезиологии-реанимации. Рассмотрим указанные этапы.

Восстановление проходимости дыхательных путей. Это первый важный этап, без которого немыслимо осуществить эффективную сердечно-легочную реанимацию. Однако следует помнить, что чем быстрее он пройдет, тем больше шансов на успех. Наиболее частой причиной закрытия дыхательных путей у больных или пострадавших, находящихся без сознания, является западение корня языка и нижней челюсти вследствие расслабления всех мышц, поддерживающих нижнюю челюсть. Мышцы свисают и корень языка блокирует вход в гортань. Объем воздуха в легких прогрессивно уменьшается, нарастает его разрежение в дыхательных путях, и язык “присасывается”, западая в ротоглотку еще глубже. Чаще это возникает при положении больного на спине. Если больному не оказать помощь, он погибнет.

Для восстановления проходимости верхних дыхательных путей у находящегося без сознания пострадавшего необходимо быстро провести следующие манипуляции:

Ø уложить больного на спину на твердую поверхность, освободить область шеи и груди от одежды, обнажить область живота. Эти мероприятия необходимы для одновременного проведения закрытого массажа сердца;

Ø максимально запрокинуть голову назад. Для этого оказывающий помощь располагает одну руку на задней поверхности шеи, другую в области лба и производит лёгкое, но энергичное разгибание головы кзади. При этом открывается вход в гортань. Отмечено, что у 20% больных, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, приём максимального разгибания головы полного раскрытия дыхательных путей не обеспечивает. В таких случаях необходимо больному выдвинуть вперёд нижнюю челюсть. Для этого давлением больших пальцев обеих рук её смещают сначала вниз, а затем при помощи указательных пальцев, расположенных на углах нижней челюсти, выдвигают вперёд так, чтобы зубы нижней челюсти находились впереди верхних резцов. Оптимальные условия для освобождения дыхательных путей от западения языка достигаются комбинированным приёмом: максимальным разгибанием головы, выдвижением нижней челюсти и открытием рта больного. При этом полость рта становится доступной для осмотра;

Ø если во рту имеется жидкое содержимое или кусочки пищи, их надо быстро удалить (пальцем, обёрнутым салфеткой) и осушить рот. Затем следует перейти на искусственную вентиляцию лёгких.

Опасные расстройства дыхания могут возникать при попадании в дыхательные пути инородных тел, например, плохо разжеванной мясной пищи. Пищевой комок, застряв в ротоглотке, приводит к сдавливанию надгортанника и закрытию входа в гортань. У пострадавшего прекращается дыхание, отсутствует голос (объясняется жестами), он не может кашлять, поскольку невозможен вдох. В последующем наступает удушье, исчезает сознание, появляются судороги, возможен смертельный исход. Такой человек нуждается в неотложной помощи.

Для удаления пищевого комка из ротоглотки предлагается следующий прием: пострадавшему в положении стоя, слегка наклоненному, наносят сильный удар основанием ладони в межлопаточной области. При этом получается мощный искусственно вызванный кашлевой толчок, который после 2 - 3 ударов способствует сначала смещению, а затем удалению пищевого комка.

Если этот прием оказался неэффективным, можно рекомендовать следующий: спасающий становится сзади пострадавшего, охватывает его правой рукой так, чтобы ладонь, сжатая в кулак, располагалась в подложечной области; левой рукой захватывает свою правую руку и энергичным движением сдавливает туловище пострадавшего снизу вверх. Создаваемое таким образом повышенное давление в верхнем отделе брюшной полости и воздухоносных путях передается толчкообразно к месту препятствия в ротоглотке и способствует выбрасыванию инородного тела.

Если больной находится без сознания и лежит на полу, то удаление инородного тела из ротоглотки осуществляют следующим образом: ему максимально разгибают голову, открывают рот, салфеткой вытягивают язык, а указательным и средним пальцами, погруженными глубоко в ротоглотку, стараются захватить или протолкнуть пищевой комок. Если у больного ослаблено или отсутствует самостоятельное дыхание, после туалета полости рта приступают к искусственной вентиляции легких искусственному дыханию по способу “изо рта в рот”.

В этих же условиях можно применить и другой прием удаления инородного тела из ротоглотки. Больного поворачивают в позу ничком. Левой рукой захватывают голову в области лба и запрокидывают ее, а ладонью правой руки наносят 3 - 4 поколачивающих удара в средней зоне межлопаточной области. Затем больного нужно повернуть на спину, сделать пальцевое обследование полости рта и извлечь инородное тело. Если есть необходимость, начать искусственную вентиляцию легких.

Опасно и драматично развиваются расстройства дыхания при попадании инородных тел в верхние дыхательные пути.

При попадании в дыхательные пути жидкости (например, при утоплении) необходимо придать пострадавшему положение головой вниз, перевесив его туловище через правое колено спасателя. Левой рукой разгибают голову максимально назад, а ладонью правой руки наносят 3 - 5 ударов в области спины. Воздушный толчок, создаваемый при этом, и сила тяжести способствуют истечению жидкости из дыхательных путей. Сдавление в области желудка под тяжестью тела пострадавшего способствует истечению жидкости из пищеварительного канала, что создает более благоприятные условия для последующего оживления. Если спасающий не обладает достаточной физической силой, то в подобных случаях можно повернуть пострадавшего на правый бок, запрокинуть ему голову назад и ладонью правой руки нанести 4 - 5 ударов со стороны спины в межлопаточной области. Затем произвести туалет полости рта и приступить к искусственной вентиляции легких.

При попадании жидкости или слизи в дыхательные пути у маленьких детей или новорожденных необходимо левой рукой поднять ребенка за ноги вниз головой (жидкость вытекает в силу своей тяжести). Правой рукой открыть рот ребенка и пальцем, обернутым салфеткой, осушить ему полость рта. Можно при этом применить прием поколачивания по спинке. Затем следует перейти на искусственную вентиляцию легких, если есть в этом необходимость.

При попадании твердых инородных тел в вдыхательные пути ребенка его следует положить вниз лицом на свои левую руку и левое бедро, слегка согнутое в коленном суставе, и прижав ножки плечом и предплечьем к туловищу, опустить вниз головой. Правой рукой нанести по спинке несколько поколачивающих ударов. Если инородное тело свободно перемещается в дыхательных путях в силу своей тяжести, оно опустится к голосовым связкам. Во время вдоха или в период поколачивания инородное тело может выскочить из дыхательных путей. Следует помнить, что при безуспешности таких приемов неотложной помощи необходимо вызвать машину “скорой помощи” и доставить больного в стационар, где применят специальные инструментальные методы удаления инородных тел. Промедление в оказании медицинской помощи нередко приводит к тяжелым осложнениям со стороны органов дыхания.

При попадании инородных тел (жидких или твердых) в дыхательные пути у взрослых принцип удаления их в обычных условиях неотложной помощи остается таким же, как и у детей: создание наклонной позиции и поколачивание по спине. Наклонную позицию взрослому можно создать, используя спинку стула, через которую он “перевешивает” свое туловище, а руками, опущенными вниз, держится и опирается на сиденье. Такое положение следует создавать как можно дольше, периодически повторяя поколачивание ладонью по боковым поверхностям грудной клетки. Больного так же следует направить в лечебное учреждение, вызвав машину “скорой помощи”, чтобы предупредить возможные дальнейшие осложнения.

К острым нарушениям дыхания относится и астматический приступ, который характеризуется приступом удушья (бронхоспазм), типичной позой больного с приподнятыми плечами, коротким вдохом и длительным мучительным выдохом с участием всей мускулатуры. Приступ сопровождается кашлем и хрипами в легких, выраженной синюшностью лица. Первая помощь состоит в снятии приступа бронхоспазма специальными фармакологическими средствами, о которых больные, как правило, хорошо знают. Наиболее эффективны при этом ингаляции аэрозолей: салбутамола, эуспирана, астмопента, изадрина и др. Ингаляции аэрозоля (1 - 2 процедуры) через несколько минут снимают астматический приступ.

Таковы простейшие методы обеспечения проходимости дыхательных путей - первого важнейшего компонента “азбуки” оживления.

В случаях остановки дыхания или его резкого ослабления необходимо приступить к следующему приему - проведению искусственного дыхания.

Методы искусственной вентиляции легких. Наиболее эффективными методами искусственной вентиляции легких являются методы активного вдувания воздуха в дыхательные пути пострадавшего. Описываемые во многих руководствах различные методы искусственного дыхания (по Сильвестру, Хелеру - Нелсону, Шефферу и др.), основанные на пассивном поступлении воздуха в легкие пострадавшего путём наружного воздействия на грудную клетку, недостаточно эффективны.

Искусственная вентиляция легких по способу “рот в рот” или “рот в нос” обладает рядом преимуществ и практически “вытеснила” другие методы при оказании неотложной помощи.

Во-первых, метод вдувания воздуха физиологически обоснован, поскольку содержание кислорода в выдыхаемом воздухе составляет 16 – 18 об. % и его достаточно, чтобы поддержать жизнь пострадавшего в течение длительного времени.

Во-вторых, при этом методе вдувается достаточно большой объём воздуха и эффективность вдувания легко проконтролировать. Оказывающий помощь наблюдает, как поднимается и расправляется грудная клетка пострадавшего.

В-третьих, метод вдувания мало утомителен и им могут пользоваться школьники, подростки в любое время в различной обстановке после получения краткого курса обучения.

Для проведения искусственного дыхания оказывающий помощь становится на колени у изголовья пострадавшего, кладет одну руку под шею, другую на лоб и максимально запрокидывает голову назад, одновременно зажимая большим и указательным пальцами нос. Эта манипуляция сопровождается раскрытием рта. Далее, сделав глубокий вдох, спасающий плотно прижимает свой рот к открытому рту пострадавшего и производит резкий выдох до тех пор, пока грудная клетка не начнет подниматься. Затем можно слегка отстраниться (удерживая голову пострадавшего в запрокинутом состоянии) и дать возможность осуществиться пассивному выдоху. Как только грудная клетка опустится и примет первоначальное положение, весь цикл надо повторить. Первые три – пять вдуваний надо сделать в быстром темпе, а последующие – с частотой 12 – 14 в минуту.

В тех случаях, когда челюсти пострадавшего крепко стиснуты, эффективен способ искусственного дыхания рот в нос. С этой целью одной рукой запрокидывают голову назад, а другой захватывают подбородок и поднимают вверх нижнюю челюсть, закрывая рот. Затем, так же как описано выше, производят глубокий вдох, охватывают губами нос пострадавшего и производят энергичный выдох. В период пассивного выдоха пострадавшего следует ему приоткрыть рот. Если искусственное дыхание нужно проводить ребенку, то лучше плотно охватить губами рот и нос одновременно, так как они расположены близко, и вдувать воздух в небольшом количестве, чтобы не повредить лёгкие чрезмерным растяжением, следя за подъемом грудной клетки. Частота дыхания у детей должна быть в пределах 15 - 18 в мин.

Из эстетических и гигиенических соображений искусственное дыхание по описанным способам можно производить через марлю или платок. С этой же целью в арсенале средств для реанимации имеются Т-образные или S-образные трубки (в автомобильной аптечке), дыхательный мех, мешок типа “Амбу” с маской (во врачебной укладке). Врачебные приспособления должны применяться медицинскими работниками, владеющими соответствующими навыками. В противном случае можно только потерять драгоценное время и не суметь эффективно вентилировать больного. Опыт показывает, что в острых ситуациях, когда речь идет о спасении жизни человека, соображения эстетики отходят на второй план и обученный персонал без колебаний проводит искусственное дыхание по способу рот в рот или рот в нос.

Техника наружного массажа сердца. Сущность метода заключается в том, что посредством сдавливания сердца между грудиной и позвоночником удается вытолкнуть кровь в крупные сосуды, большого и малого круга кровообращения и тем самым искусственно поддерживать кровообращение и функцию жизненно важных органов.

Для проведения наружного массажа сердца больного следует уложить на твердую поверхность или, если он находится на кровати, подложить под грудную клетку широкую плоскую доску или любой твердый предмет с таким расчетом, чтобы доска или предмет создавали твердую опору. Это является первым непременным условием эффективности наружного массажа сердца.

Далее оказывающий помощь выбирает позицию слева или справа от пострадавшего, нащупывает нижний конец грудины (мечевидный отросток) и устанавливает ладонную поверхность кисти примерно на два пальца выше мечевидного отростка. Вторая рука располагается сверху под прямым углом. Очень важно, чтобы пальцы не касались грудной клетки. С одной стороны это будет способствовать эффективности массажа, так как усилие направлено только на нижнюю треть грудины, а не на грудную стенку, с другой - существенно уменьшится опасность перелома ребер.

Следующий этап - проведение массажа. Оказывающий помощь толчкообразно сдавливает грудину, стараясь сместить ее по направлению к позвоночнику на 3 - 5 см, удержать в этом положении примерно полсекунды (у взрослых) и затем быстро расслабить руки, не отрывая их от грудины. У взрослых количество толчков в минуту должно быть не менее 60. В противном случае, несмотря на эффективность отдельных толчков, общий кровоток будет недостаточным для поддержания функции жизненно важных органов и прежде всего головного мозга. Необходимо помнить, что даже с помощью адекватного массажа удается поддерживать кровоток на уровне 20 – 40 % нормального, поэтому прекратить массаж можно лишь на несколько секунд. Очень важно, чтобы во время массажа руки оставались прямыми. Сдавливать нужно, используя не только силу рук, но и тяжесть туловища. Это обеспечивает эффективность массажа и сохраняет силы для проведения длительного массажа.

Детям до 10 - 12 лет наружный массаж сердца нужно проводить только одной рукой, а грудным - кончиками двух пальцев. Количество толчков должно быть соответственно 70 - 80 и 100 - 120 в минуту.

Толчок должен быть достаточно энергичным, но не чрезмерно сильным, так как в этом случае может возникнуть перелом ребер или грудины. Эта опасность особенно выражена у пожилых людей, у которых вследствие малой эластичности грудной клетки приходится нередко затрачивать большие усилия для сдавления сердца между грудиной и позвоночником. Критериями адекватно проводимого наружного массажа сердца служат появление пульса на сонных и бедренных артериях при каждом надавливании на грудину и сужение зрачков.

Сочетание наружного массажа сердца с искусственной вентиляцией легких. Наружный массаж сердца обычно не применяют изолированно, а сочетают с искусственным дыханием. При этом желательно, чтобы массаж сердца производил бы один человек, а искусственное дыхание - другой. Если же около пострадавшего находится только один человек, то он также может обеспечить проведение указанных способов реанимации. С этой целью он чередует 2 вдувания воздуха в легкие пострадавшего с 15 надавливаниями на грудину с интервалом в 1 с.

При наличии двух человек один из них проводит искусственное дыхание по одному из описанных выше способов активного вдувания воздуха в легкие, а другой осуществляет наружный массаж сердца. Соотношение между искусственным дыханием и наружным массажем сердца может составлять 1: 5, т. е. после каждого вдувания воздуха нужно сделать 5 надавливаний на грудину. Следует помнить, что в момент вдувания воздуха массаж должен быть прекращен, иначе воздух не будет поступать в легкие пострадавшего. Если поддерживать указанное соотношение трудно, особенно когда после одного вдоха грудная клетка не всегда приподнимается из-за недостаточного поступления воздуха, то следует быстро изменить тактику и начать чередовать 2 или 3 вдувания воздуха с 15 толчками (2: 15, 3: 15).

Контролировать эффективность массажа сердца должен человек, проводящий искусственное дыхание, определяя пульс на сонных артериях во время массажа и следя за размерами зрачков, которые при эффективном массаже должны сузиться. Два человека, оказывающие помощь, могут периодически меняться местами и попеременно проводить то массаж, то искусственное дыхание. Если поблизости нет людей, один может временно целиком переложить функции по оказанию помощи на другого и вызвать к месту происшествия врача. Для определения момента восстановления кровообращения нужно через каждые 2 - 3 мин на несколько секунд прекращать массаж. Если сердечная деятельность восстановилась и на сонных артериях определяется пульс, то массаж прекращают, а искусственную вентиляцию легких продолжают до появления нормального самостоятельного дыхания.