Тема 2. Организация, управление и финансовое обеспечение в сфере охраны здоровья в РФ. Медицинское страхование.

2.1. Организация и управление здравоохранением в Российской Федерации.

Здравоохранение, являясь сложной социально-экономической системой и специфической отраслью народного хозяйства, призвано обеспечивать реализацию важнейшего социального принципа — сохранение и улучшение здоровья граждан, оказание им высококвалифицированной лечебно-профилактической помощи.

С организационно-правовой точки зрения охрана здоровья и ее основная часть — здравоохранение, представляет собой неоднородную систему.

Согласно статьи 29 ФЗ № 323 организация охраны здоровья осуществляется путем:

1. Государственного регулирования в сфере охраны здоровья, в том числе нормативного правового регулирования.

2. Разработки и осуществления мероприятий по профилактике возникновения и распространения заболеваний.

3. Организации оказания первой помощи, всех видов медицинской помощи.

4. Обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения.

5. Обеспечения определенных категорий граждан РФ лекарственными препаратами, медицинскими изделиями и специализированными продуктами лечебного питания.

6. Управления деятельностью в сфере охраны здоровья.

Организация охраны здоровья основывается на функционировании и развитии государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения.

Государственную систему здравоохранения составляют:

- федеральные органы исполнительной власти в сфере охраны здоровья и их территориальные органы, Российская академия медицинских наук;

- исполнительные органы государственной власти субъектов РФ в сфере охраны здоровья, органы управления в сфере охраны здоровья иных федеральных органов исполнительной власти;

- подведомственные федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук и исполнительным органам государственной власти субъектов РФ медицинские организации и фармацевтические организации, организации здравоохранения по обеспечению надзора в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, судебно-экспертные учреждения, иные организации осуществляющие деятельность в сфере охраны здоровья.

Муниципальную систему здравоохранения составляют:

- органы местного самоуправления муниципальных районов и городских округов, осуществляющие полномочия в сфере охраны здоровья;

- подведомственные органам местного самоуправления медицинские организации и фармацевтические организации.

Частную систему здравоохранения составляют создаваемые юридическими и физическими лицами медицинские организации, фармацевтические организации и иные организации, осуществляющие деятельность в сфере охраны здоровья.

Организация медицинской помощи подробно освещена в статье 32 " Основы…"

Медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи. К видам медицинской помощи относятся:

1) первичная медико-санитарная помощь (ст.33 " Основ");

2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь (ст.34 " Основ");

3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь (ст.35 " Основ");

4) паллиативная медицинская помощь (ст.36 " Основ").

Медицинская помощь может оказываться в следующих условиях:

- вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации);

- амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), в том числе на дому при вызове медицинского работника;

- в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

- стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Формами оказания медицинской помощи являются:

1) экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;

2) неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента;

3) плановая - медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

2.2. Финансовое обеспечение в сфере охраны здоровья в РФ. Медицинское страхование.

Согласно статьи 82 ФЗ № 326-ФЗ от 29 ноября 2010 года " Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее ФЗ № 326) источниками финансового обеспечения в сфере охраны здоровья являются средства федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов, средства обязательного медицинского страхования, средства организаций и граждан, средства, поступившие от физических и юридических лиц, в том числе добровольные пожертвования, и иные не запрещенные законодательством Российской Федерации источники.

Расходы, связанные с оказанием гражданам бесплатной медицинской помощи в экстренной форме медицинской организацией, в том числе медицинской организацией частной системы здравоохранения, подлежат возмещению в порядке и в размерах, установленных программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.[15]

Финансирование здравоохранения в РФ строится по бюджетно-страховой модели. Гарантированный объем бесплатной медицин­ской помощи гражданам обеспечивается в соответствии с програм­мами обязательного медицинского страхования (ОМС). Поступление денежных средств по системе ОМС происходит от страхователя через не бюджетные фонды ОМС и страховые медицинские компании в лечебно-профилактические учреждения.

Граждане имеют право и на дополнительные медицинские услуги за счет средств предприятий, учреждений, организаций, своих личных средств и иных источников.

Плат­ные медицинские услуги населению предоставляются медицинскими убеждениями в виде профилактической, лечебно-диагностической, реабилитационной, протезно-ортопедической и зубопротезной помо­щи. Государственные и муниципаль­ные медицинские учреждения оказывают такие виды медицинских услуг по специальному разрешению соответствующего органа управ­ления здравоохранением.

Среди иных источников финансирования системы здравоохранения, медицинской помощи и медицинских услуг следует указать на непосредственную оплату услуг населением.

Частная система здравоохранения с момента ее провозглашения существует за счет непосредственной оплаты медицинских услуг населением, гражданами-потребителями. В последние годы для частной системы здравоохранения становятся доступными и средства добровольного медицинского страхования.

Следует заметить, что в настоящее время нет препятствий и для непосредственной оплаты произведенных затрат на лечебно-диагностические процедуры самим гражданином также в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения.

Мировая практика свидетельствует о сосуществовании трех форм медицины: государственной, страховой, частной. Их пропорции осуществляет законодатель исходя из имеющихся интересов, целей и задач, стоящих перед обществом и государством, а также экономических возможностей, т.е. исходя из стратегии развития системы здравоохранения в стране. Например, для Великобритании характерна преимущественно государственная медицина, для Германии и Франции — страховая, для США — преимущественно частная.

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Его цель — гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.[16] Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС.

ОМС является государственным и всеобщим для населения. Основная цель ОМС — сбор и капитализация страховых взносов с последующим предоставлением за счет этих средств медицинской помощи всем гражданам в гарантированных объемах.

Первоначально тарифы страховых взносов на ОМС устанавливались путем принятия ежегодного федерального закона о тарифах страховых взносов. С 2001 г. вопрос о тарифах решается в соответствии с требованиями Налогового кодекса РФ.

За неработающее население (детей, учащихся, инвалидов, пенсионе­ров, безработных) страховые взносы по ОМС обязаны уплачивать орга­ны исполнительной власти с учетом утвержденных программ ОМС.

В различные фонды проводится 30, 2% от фонда оплаты труда, в т.ч.в пенсионный фонд 22%; в ФОМС – 5, 1%; ФСС -2, 9% и 0, 2% - в обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профзаболеваний.

Страховщики в системе ОМС представлены несколькими уровнями:

1. первый уровень — Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС);

2. второй уровень — территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС);

3. третий уровень — страховые медицинские организации.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, с любыми предусмотренными законодательством РФ формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством, действующим на территории РФ.

Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения. Органы управления здравоохранением и медицинские учреждения не имеют права быть учредителями страховых медицинских организаций.

Рассматривая участников возникающих правоотношений, нельзя не упомянуть застрахованных граждан, ради защиты интересов которых создана и функционирует система ОМС.

Пункт 1 статьи 16 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ " Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", перечисляет следующие права граждан в системе обязательного медицинского страхования:

застрахованные лица имеют право на:

- бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая;

- выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;

- замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства;

- выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации;

- выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации и т.д.

В пункте 2 статьи 16 ФЗ N 326-ФЗ закреплены обязанности застрахованных граждан:

застрахованные лица обязаны:

- предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;

- подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;

- уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;

- осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) осуществляется на основе программ ДМС и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами ОМС.

Добровольное медицинское страхование обеспечивает гражданам получение медицинских услуг сверх установленных базовыми программами обязательного медицинского страхования. По договору медицинского страхования страховая медицинская организация (страховщик) обязуется заключить договор с субъектом оказания медицинской услуги (например, медицинским учреждением) по организации медицинской помощи и при наступлении страхового случая (заболевание, травма и т.п.) оплатить оказываемые страхователю (застрахованному) услуги, а страхователь обязуется уплатить страховые взносы. При добровольном медицинском страховании граждан страхователями выступают отдельные граждане и юридические лица, представляющие интересы работников (застрахованных).

ДМС преследует ту же цель — предоставление гражданам гарантий получения медицинской помощи, однако достигается эта цель несколько иначе. Во-первых, ДМС, в отличие от ОМС, относится к коммерческому страхованию и не является обязательным. Во-вторых, в настоящее время ДМС существует исключительно как дополнение к системе ОМС, т.е. гражданин имеет в этом случае и полис ОМС, и полис ДМС. Услуги получают по полису ДМС сверх тех, которые предусмотрены ОМС.

Страхователями при ДМС выступают любые граждане, обладающие полной дееспособностью и изъявившие желание приобрести полис ДМС, а также работодатели, представляющие интересы граждан-работников. Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. Медицинскими организациями в системе ДМС могут быть любые имеющие соответствующие лицензии хозяйствующие субъекты на рынке медицинских услуг.

2.3. Основные положения Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ " Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Впервые законодательно устанавливается жесткая норма о сроках расчетов за оказанную больным медицинскую помощь. У медицинских учреждений появилась гарантия оплаты оказанной иногороднему гражданину помощи, и они теперь будут заинтересованы в ее оказании.

В случае задержки оплаты страховая медицинская организация за счет собственных средств уплачивает медицинской организации пени в размере 1/300 ставки рефинансирования Центрального банка РФ, действующей на день возникновения просрочки, от неперечисленных сумм за каждый ее день (п. 7 ст. 39 Закона № 326-ФЗ).

Новые полисы позволят гражданам получить необходимую помощь на отдыхе или в командировке. В то же время для введения в России единого электронного полиса нового образца нужна особая подготовка: специальное оборудование и для изготовления документа, и для того, чтобы в больницах и поликлиниках смогли " прочитать" его[17]. Отсутствие единой базы данных застрахованных лиц приводит к тому, что количество застрахованных по ОМС превышает количество граждан России.

С 1 января 2011 г. идет создание единой базы, что позволяет гражданам получить медицинскую помощь в любом регионе России. Электронная база застрахованных создается по мере обращения за медицинской помощью, а также замены старых полисов на новые. Выбор может сделать гражданин, достигший совершеннолетия. Детей со дня рождения до дня регистрации их рождения страхуют организации, где застрахованы их матери или законные представители.

Страховые организации, работающие с ОМС, жестко контролируются. От них требуется стабильность деятельности. Для этого новый Закон предписывает увеличение уставного капитала таких компаний вдвое - с 30 до 60 млн. руб., а с 1 января 2015 года и 120 млн. руб. Страховые медицинские организации не вправе осуществлять иную деятельность, кроме обязательного и добровольного медицинского страхования (ст. 14 Закона № 326-ФЗ)[18].

По письменному заявлению пациент может выбрать лечащего врача в соответствии с законодательством Российской Федерации. Еще одно требование Закона № 326-ФЗ – теперь все медицинские учреждения должны иметь свои сайты в Интернете с подробной информацией. В связи с тем, что пациенты получили реальное право выбора поликлиники и врача, медицинские учреждения оказались в условиях конкуренции. Ведь чем больше пациентов, тем больше денег заплатит больнице страховая компания.

В Законе четче прописаны права страховых медицинских организаций по контролю над оказанием медицинской помощи. Защита прав застрахованных стала основой в отношениях с потребителями и включает такие параметры, как подбор медицинской организации для оказания помощи, ведение своего клиента на всех этапах ее оказания и контроль за тем, как она была оказана. Статья 16 Закона № 326-ФЗ дает пациентам право возмещения ущерба, причиненного страховой медицинской или медицинской организацией в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по предоставлению медицинской помощи.

Впервые ст. ст. 23 и 24 Закона № 326-ФЗ установлен поэтапный переход к фиксированному платежу на неработающее население. Этот платеж будет одинаков для всех регионов РФ в связи с тем, что является таким же страховым взносом, как и платежи работодателя в системе ОМС. Статьей 25 данного Закона установлена ответственность за неуплату этих взносов. Медицинские тарифы стали едиными для всех страховых медицинских организаций, оплачивающих медпомощь, оказанную в одной медицинской организации.

Основной задачей системы медицинского страхования является обеспечение конституционного права граждан Российской Федерации на получение доступной медицинской помощи за счет гарантированного государством источника финансирования. В этой связи для государства важно определиться с тем объемом бесплатной для граждан медицинской помощи, на который у него достаточно денег, и финансировать ее через систему обязательного медицинского страхования (ОМС). Медицинские услуги сверх этого объема могут быть платными, их финансирование возможно через систему добровольного медицинского страхования (ДМС), которая дополнит систему ОМС. При этом медицинские услуги должны быть стандартизованы, а медицинские организации должны их исполнять как в ОМС, так и ДМС.

Главной целью Закона № 326-ФЗ является усиление гарантий прав граждан на бесплатную медпомощь и урегулирование отношений, возникающих в связи с осуществлением ОМС. Статьей 4 Закона № 326-ФЗ устанавливаются основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования: доступность и качество оказываемой медицинской помощи; гарантии бесплатного оказания медицинской помощи застрахованному лицу в рамках программ ОМС независимо от финансового положения страховщика; автономность финансовой системы.

Центральной фигурой системы ОМС стал человек. Сегодня медицинские учреждения в большинстве случаев содержатся за счет средств бюджетов различных уровней. При этом они получают деньги вне зависимости от того, сколько пациентов приняли и вылечили. И уж тем более независимо от качества проведенного лечения. Новый закон меняет эту ситуацию - деньги идут за пациентом. То есть финансируется оказанная услуга, а не учреждение.

Важным и обязательным участником системы ОМС является страховая медицинская организация. Раньше выбор страховой организации остается за страхователем, то есть за работодателем^[19], у которого работает человек. Страхование неработающих людей осуществляют региональные власти. В итоге получается, что у страховых компаний нет мотивации бороться за потребителей услуг. В новом законе содержатся прямые нормы о том, что выбирает страховую компанию только человек, и страховая компания будет заинтересована в том, чтобы предложить застрахованному человеку лучший пакет услуг.

В законе четче прописаны права страховых медицинских организаций по контролю за оказанием медицинской помощи. То есть, если человек приходит с полисом в больницу, а у него начинают требовать деньги за услуги, которые ему положены бесплатно, он первым делом должен позвонить в свою страховую компанию с требованием разобраться в ситуации. И это уже забота страховой компании, с которой человек заключил договор, - быть его " адвокатом", защищая его права. Переходить в другую страховую компанию можно раз в год, для этого нужно написать заявление до 1 ноября. Если же человек переехал в другой город или закончился договор о финансовом обеспечении ОМС, то можно менять страховщика чаще.

Одним из больших недостатков прежней системы являлась невозможность получить медпомощь по полису ОМС, находясь в другом регионе. Полис обязательного медицинского страхования не являлся единым для всех регионов России. Каждая страховая компания печатала для своих застрахованных собственные полисы, которые нужно было менять по мере того, как заканчивался срок их действия. При смене места работы человек обязан был сдать полис ОМС работодателю и получить новый там, куда он трудоустраивался. На это уходило время, в течение которого сотрудник, с чьей заработной платы уплачивались взносы в ФОМС, фактически не имел возможности получить медицинскую помощь. А при переходе в категорию неработающих он должен был получить полис в страховой медицинской организации, по результатам конкурса страховавшей неработающих граждан.

Закон № 326-ФЗ устанавливает введение единого полиса – вначале на бумажном носителе, затем произойдет замена на пластиковую карту, которой можно будет пользоваться по всей стране. При этом пользоваться и старыми полисами можно. Принципиальная новация Закона № 326-ФЗ заключается в том, что предоставлять медицинские услуги в рамках ОМС могут не только государственные (муниципальные) медучреждения, но и организации любой организационно-правовой формы, а также индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой (ст. 15 Закона № 326-ФЗ). Главное, чтобы у них было право (лицензия) на осуществление медицинской деятельности, они должны быть включены в специальный реестр медицинских организаций и вести раздельный учет по операциям со средствами ОМС и иным операциям. Реестр таких организаций ведет ТФОМС и публикует в Интернете или иным способом. Ранее " частники" тоже работали с ОМС, но получали специальное разрешение от администрации города на определенные услуги. Теперь частные клиники могут просто заявить о вступлении в систему.

В целом Закон № 326-ФЗ достаточно подробно регламентирует права и обязанности всех субъектов и участников ОМС, их взаимоотношения, предусматривает модернизацию обязательного медицинского страхования и направлен на дальнейшее развитие здравоохранения.

2.4. Оказание платных медицинских услуг в здравоохранении.

Оказание платных медицинских услуг населению в Российской Федерации регулируется Конституцией Российской Федерации, Гражданским кодексом РФ, Федеральным законом Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ " Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Законом РФ от 7 февраля 1992 г. № 2300-1 " О защите прав потребителей", Правилами предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями (далее - Правила), утвержденными Постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 г. № 1006.

Платные медицинские услуги предоставляются дополнительно на договорной основе к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи, на которую граждане имеют право в государственной и муниципальной системах здравоохранения в соответствии с законодательством РФ и которые предоставляется в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам России бесплатной медицинской помощи. Государственные и муниципальные медицинские учреждения оказывают платные медицинские услуги населению по специальному разрешению соответствующего органа управления здравоохранением.

Медицинские учреждения обязаны обеспечивать соответствие предоставляемых платных медицинских услуг населению требованиям, предъявляемым к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории Российской Федерации, так же гражданам должна быть предоставлена бесплатная, доступная и достоверная информация, включающая в себя сведения о местонахождении учреждения (месте его государственной регистрации), режиме работы, перечне платных медицинских услуг с указанием их стоимости, об условиях предоставления и получения этих услуг, включая сведения о льготах для отдельных категорий граждан, а также сведения о квалификации и сертификации специалистов, оказывающих медицинские услуги.

Предоставление платных медицинских услуг оформляется письменным договором, которым регламентируются условия и сроки их получения, порядок расчетов, права, обязанности и ответственность сторон. Для конкретизации порядка оказания платных медицинских услуг в закон впервые включена статья " Платные медицинские услуги" (Статья 84 " Основ"):

1. Граждане имеют право на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию при оказании медицинской помощи, и платных немедицинских услуг (бытовых, сервисных, транспортных и иных услуг), предоставляемых дополнительно при оказании медицинской помощи.

2. Платные медицинские услуги оказываются пациентам за счет личных средств граждан, средств работодателей и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования.

Потребители, пользующиеся платными медицинскими услугами, обязаны:

- оплатить стоимость предоставляемой медицинской услуги;

- выполнять требования, обеспечивающие качественное предоставление платной медицинской услуги, включая сообщение необходимых для этого сведений.

Предоставление платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями осуществляется при наличии у них сертификата и лицензии на избранный вид деятельности.

Цены на медицинские услуги, предоставляемые населению за плату, устанавливаются в соответствии с законодательством Российской Федерации. Платные услуги должны предоставляться как дополнение к бесплатной помощи либо как альтернатива, а не как замещение бесплатной помощи платной.

Анализ действующих нормативных правовых актов субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления, регламентирующих условия и порядок предоставления учреждениями здравоохранения платных медицинских услуг, позволил выделить следующие основания для оказания медицинских услуг за счет личных средств граждан[20]:

- отсутствие определенных видов медицинской помощи в территориальной Программе государственных гарантий;

- инициатива пациента, в том числе при его желании получить медицинскую услугу за плату при возможности получения бесплатной помощи или при отсутствии медицинских показаний на проведение профилактических и/или лечебно-диагностических мероприятий;

- превышение объема лечебно-диагностических мероприятий, установленных стандартом медицинской помощи;

- перевыполнение медицинским учреждением объемов медицинской помощи, установленных заданием по реализации территориальной Программы государственных гарантий;

- анонимность предоставления медицинских услуг (за исключением медицинской помощи при ВИЧ-инфекции и СПИДе);

- направление на оказание профилактической и лечебно-диагностической помощи от ЛПУ частной системы здравоохранения;

- повышенный уровень сервисного обслуживания;

- отсутствие у пациента полиса обязательного медицинского страхования;

- отсутствие у пациента регистрации по месту жительства, определенного места жительства, гражданства Российской Федерации.

Значительный объем финансирования медицинской помощи, входящей в Программу государственных гарантий, за счет личных средств граждан обусловлен недофинансированием государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, а также нечетким перечнем медицинским услуг, предоставляемых Программой государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи.