Тема 1. Право граждан на охрану здоровья и состав законодательства об охране здоровья граждан.

1.1.Право граждан на охрану здоровья

Право на охрану здоровья имеет комплексный характер и включает в себя целый ряд элементарных прав, которые закреплены в международно-правовых документах о правах и свободах человека, в законах и иных правовых актах. К ним, в частности, относятся: право граждан на получение достоверной и своевременной информации о факторах, влияющих на здоровье; право на медико-социальную помощь; право на особую охрану здоровья граждан, занятых отдельными видами вредной профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности; право на заботу государства об охране здоровья членов семьи; право на особую охрану здоровья беременных женщин и матерей, несовершеннолетних, инвалидов, граждан пожилого возраста, граждан, пострадавших при чрезвычайных ситуациях и в экологически неблагополучных районах, и др[7].

Право граждан на медицинскую помощь, хотя и входит в состав права на охрану здоровья, обладает относительной самостоятельностью и занимает свое важное место в системе прав человека и гражданина. Конституционное право на медицинскую помощь, являясь системой правовых норм и гарантий, обеспечивающих возможность получения доступной, качественной, квалифицированной медицинской помощи является одним из ключевых элементов права на охрану здоровья. Оно включает в себя возможность получения бесплатной медицинской помощи, а также оплачиваемой медицинской помощи.

Гарантиями названного права выступает развитая сеть медицинских учреждений, доступность медицинской помощи, развитие лекарственной помощи. Как записано в ч.1 статьи 41 Конституции РФ, медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно. ФЗ № 323 от 21 ноября 2011 г. " Об основах охраны здоровья граждан в РФ" конкретизируя эту норму, устанавливает гарантированный объем бесплатной медицинской помощи гражданам, который им обеспечивается в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

1.2. Состав законодательства об охране здоровья граждан.

Актов различной юридической силы множество, и это не позволяет даже упомянуть их все. Охарактеризуем кратко отдельные законодательные акты, имеющие наибольшее значение для освоения данной учебной дисциплины. Основным и традиционным источником являются нормативные акты.

Конституция Российской Федерации. Согласно ст. 2 Конституции РФ человек, его права и свободы являются высшей ценностью. В части 2 указанной статьи данное положение получает развитие: " В Российской Федерации охраняются труд и здоровье людей, устанавливается гарантированный минимальный размер оплаты труда, обеспечивается государственная поддержка семьи, материнства, отцовства и детства, инвалидов и пожилых граждан, развивается система социальных служб, устанавливаются государственные пенсии, пособия и иные гарантии социальной защиты".

Статья 41 Конституции РФ прямо закрепляет право на охрану здоровья и медицинскую помощь: " Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений".

Гражданский кодекс РФ. В соответствии с ч. 3 ст. 1 ГК РФ товары, услуги и финансовые средства свободно перемещаются на всей территории Российской Федерации. Ограничения перемещения товаров и услуг могут вводиться в соответствии с федеральным законом, если это необходимо для обеспечения безопасности, защиты жизни и здоровья людей, охраны природы и культурных ценностей.

Уголовный кодекс РФ содержит ряд дефиниций, положения о преступлении, наказании, принудительных мерах медицинского характера, ряд специальных составов, включая статьи, предусматривающие уголовную ответственность медицинских и иных работников.

Федеральный закон Российской Федерации № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. " Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

В данном архиважном документе закреплен ряд принципов медицинского права, указаны субъекты здравоохранительных правоотношений и основные требования, предъявляемые к ним, гарантировано право на бесплатную медпомощь, выбор врача и медицинской организации, закреплены единые стандарты оказания медпомощи. Данный основной закон регулирует отношения, возникающие в сфере охраны здоровья в Российской Федерации, устанавливает основные принципы охраны здоровья граждан в Российской Федерации и ответственность органов государственной власти за ненадлежащее обеспечение охраны здоровья граждан и оказание медпомощи, ответственность за нарушение прав граждан в сфере охраны здоровья, а также вопросы экспертизы временной нетрудоспособности, медицинской и медико-социальной экспертизы.

Федеральный закон № 326-ФЗ от 29 ноября 2010 года " Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" определяет правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации. Закон направлен на усиление заинтересованности и ответственности населения и государства, предприятий, учреждений, организаций в охране здоровья граждан в новых экономических условиях и обеспечивает конституционное право граждан Российской Федерации на медицинскую помощь.

Основной смысл Закона РФ N 3185-I от 2 июля 1992 г. " О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" состоит в стремлении сделать психиатрическую помощь максимально демократичной и гуманной. Закон направлен на решение следующих задач: защиту прав и законных интересов граждан при оказании психиатрической помощи; защиту общества от общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами; защиту медицинского персонала и иных лиц, участвующих в оказании психиатрической помощи.

Федеральный закон " О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" N 52-ФЗ от 30.03.1999 (ред. от 23.06.2014) направлен на обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения как одного из основных условий реализации конституционных прав граждан на охрану здоровья и благоприятную окружающую среду.

Федеральный закон N 77-ФЗ от 18 июня 2001 г. " О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации" устанавливает правовые основы осуществления государственной политики в области предупреждения распространения туберкулеза в РФ в целях охраны здоровья граждан и обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения.

Федеральный закон N 73-ФЗ от 31 мая 2001 г. " О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской федерации" определяет правую основу, принципы организации и направления государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации (в том числе судебно-медицинской и судебно-психиатрической служб РФ).

Отдельные положения, затрагивающие вопросы охраны здоровья граждан, системы здравоохранения и медицинской помощи содержатся также в других законодательных актах: Федеральном конституционном законе " О Правительстве Российской Федерации», Семейном кодексе РФ, Трудовом кодексе РФ, ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности", Законе РФ " Об организации страхового дела в РФ" и др.

Законодательство субъектов Российской Федерации, призванное урегулировать отдельные аспекты медицинской, также активно развивается. В ряде субъектов РФ приняты законы " О здравоохранении", " О лекарственных средствах и лекарственном обеспечении" и др. Процесс этот обусловлен имеющимися пробелами в законодательстве, которые на уровне субъектов РФ законодатель пытается восполнить.

Подзаконные акты многообразны и направлены на регламентацию широкого спектра правоотношений в сфере здравоохранения. Среди них — и постановления Правительства РФ и РБ, и приказы Министерства здравоохранения РФ, Министерства здравоохранения РБ, и другие акты. В качестве примеров можно назвать Постановление Правительства Российской Федерации от 4 октября 2012 г. № 1006 " Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг".

В настоящее время доля подзаконных актов постепенно уменьшается — на смену им приходит закон, так как важнейшие общественные отношения в сфере охраны здоровья граждан, затрагивающие права и законные интересы граждан (населения), должны регулироваться на уровне закона, а не подзаконного акта.

1.3. Основные положения ФЗ № 323 от 21 ноября 2011 г. " Об основах охраны здоровья граждан в РФ. Основные понятия в здравоохранении.

Федеральный закон № 323 " Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", призван стать новым базовым законом для всей сферы здравоохранения. Его принятие сопровождали многочисленные споры, рассмотрение во втором чтении переносили несколько раз из-за огромного числа предложенных поправок. Данный фундаментальный закон № 323 " Об охране здоровья граждан в Российской Федерации принят 21 ноября 2011 года и вступил в силу с 1 января 2012 года.

Закон определяет правовые, организационные и экономические основы охраны здоровья граждан; права и обязанности человека и гражданина в сфере здравоохранения и гарантии реализации этих прав; полномочия и ответственность федеральных, региональных и местных органов власти России в сфере охраны здоровья граждан; права и обязанности медицинских организаций и медицинских и фармацевтических работников при осуществлении деятельности в сфере охраны здоровья граждан, а также вопросы экспертизы временной нетрудоспособности, медицинской и медико-социальной экспертизы. Из-за его важности и значимости многие авторы называют этот закон " Медицинской конституцией".

Новый ФЗ впервые закрепил принцип " Здоровье - забота и ответственность не только врача, но и самого человека, и его работодателя". Он гарантирует право на бесплатную медпомощь, закрепляет единые стандарты оказания медпомощи. При этом под действие закона подпадает как государственная, так и частная медицина.

Конкретизируются в законе уже существующие и вводятся новые принципы охраны здоровья, а также регламентируются механизмы их реализации. Усиливается ответственность органов государственной власти за ненадлежащее обеспечение охраны здоровья граждан и оказание медицинской помощи.

В новом законе раскрывается механизм реализации права граждан на выбор врача и медицинской организации, а также устанавливается порядок получения информации о медицинской организации, осуществляемой ею медицинской деятельности, ее медработниках, включая сведения об их образовании и квалификации[8].

Впервые на законодательном уровне закрепляются и раскрываются уже используемые в настоящее время понятия " порядок оказания медицинской помощи", " стандарт медицинской помощи" и " клинический протокол лечения".

Следует отдельно отметить нововведения закона, касающиеся вопросов редких (орфанных) заболеваний и организации медицинских мероприятий по паллиативной помощи, необходимость регулирования которых продиктована социальной незащищенностью нуждающихся в паллиативной помощи и больных редкими заболеваниями в силу тяжести течения заболеваний и потребности в дорогостоящем лечении. Медицинским мероприятиям, осуществляемым в связи со смертью человека, посвящается специальная глава нового закона.

Помимо этого, в законе закрепляются нормы, регулирующие основные и очень важные вопросы в сфере здравоохранения, которые часто обсуждались общественностью, вызывали споры, но не были закреплены в нормативных правовых актах. В частности, к таким вопросам относится вопрос об использовании тела, органов и тканей умершего человека в медицинских, научных и учебных целях.

Также в законе наконец-то упорядочен институт медицинской экспертизы и проведена четкая грань между медицинской экспертизой и медицинским освидетельствованием. Этому вопросу посвящена целая 7 глава.

Так, в ст.58 дано определение медицинской экспертизы, указаны виды медицинских экспертиз. В случае, предусмотренном статьей 61 настоящего Федерального закона, может проводиться независимая военно-врачебная экспертиза. Вся 59 статья посвящена Экспертизе временной нетрудоспособности, а Статья 60 - медико-социальной экспертизе.

Судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертизы отражены в статье 62. В статье 63 говорится об экспертизе профессиональной пригодности и экспертизе связи заболевания с профессией.

Экспертиза и критерии оценки качества медицинской помощи отражено в статье 64. Определение и виды медицинского освидетельствования, а также
Финансовое обеспечение медицинского освидетельствования осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации отражено в статье 65.

Существенные изменения вносятся и в институт медицинских и фармацевтических работников с точки зрения усиления требований к претендентам на занятие соответственно медицинской и фармацевтической деятельностью.

Для конкретизации порядка оказания платных медицинских услуг в закон включена статья " Платные медицинские услуги". В целях обеспечения защиты прав граждан на бесплатную медицинскую помощь установлено, за что медики не могут взимать плату. Помимо этого, законом урегулированы вопросы, связанные с осуществлением контроля качества и безопасности медицинской деятельности, определены формы и способы его осуществления, а также порядок осуществления государственного контроля за обращением медицинских изделий. Также теперь установлена ответственность за нарушение прав граждан в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи.

Согласно новому закону, медучреждение обязано страховать риск нанесения вреда здоровью пациента. В законе также прописана возможность создания института независимой экспертизы. Решен спорный вопрос об изъятии органов для трансплантации у несовершеннолетних в случае их смерти. Данная процедура возможна при наличии согласия одного из родителей.

Данный закон разрешает тестировать школьников на наркотики. Также законопроект вводит обязательную «неделю тишины» перед проведением аборта. Аборт может быть сделан не ранее, чем через семь дней после обращения женщины в медучреждение. Закреплено право пациента самому выбрать лечащего врача (с его согласия) и медицинскую организацию.

Среди других нововведений закона - вопросы, связанные с рождением ребенка, применением вспомогательных репродуктивных технологий, донорством органов и тканей человека и их трансплантацией (пересадкой). Законопроект легализует «суррогатное материнство», которое уже существует в России, но требует законодательного регулирования. Введен запрет на клонирование человека и эвтаназию.

«Основы» устанавливают ограничения на отношения между врачами и фармацевтическими компаниями. Медработники не могут принимать от фармакологических компаний и их представителей подарки и деньги, врачи не могут выписывать лекарства, медицинские изделия на бланках, содержащих информацию рекламного характера о фармакологических компаниях или препарате.

В статье 2 основного закона даны основные понятия, используемые в Федеральном законе: здоровье; охрана здоровья граждан; медицинское вмешательство; медицинская услуга; медицинская помощь; лечащий врач; заболевание и т.д. (см. глоссарий).

В основном законе (статья 30) большое внимание уделено профилактике инфекционных заболеваний и формированию здорового образа жизни у граждан, начиная с детского возраста путем проведения мероприятий, направленных на информирование граждан о факторах риска для их здоровья, формирование мотивации к ведению здорового образа жизни и создание условий для ведения здорового образа жизни, в том числе для занятий физической культурой и спортом.

Статья 4 данного закона посвящена основным принципам охраны здоровья. Так

основными принципами охраны здоровья являются:

1) соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий;

2) приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи;

3) приоритет охраны здоровья детей;

4) социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья;

5) ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья;

6) доступность и качество медицинской помощи;

7) недопустимость отказа в оказании медицинской помощи;

8) приоритет профилактики в сфере охраны здоровья;

9) соблюдение врачебной тайны.

Главной правовой нормой в отечественном законодательстве, регулирующей врачебную тайну, является статья 13 Основ. Согласно этой статьи под врачебной тайной понимается информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его лечении и обследовании, предусмотрены случаи, когда сведения, составляющие врачебную тайну, могут предоставляться без согласия гражданина или его законного представителя¹.

В п.4 данной статьи говорится о возможности предоставления сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя:

1) в целях проведения медицинского обследования и лечения гражданина, который в результате своего состояния не способен выразить свою волю, с учетом положений пункта 1 части 9 статьи 20 настоящего Федерального закона;

2) при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;

3) по запросу органов дознания и следствия, суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством, по запросу органа уголовно-исполнительной системы в связи с исполнением уголовного наказания и осуществлением контроля за поведением условно осужденного, осужденного, в отношении которого отбывание наказания отсрочено, и лица, освобожденного условно-досрочно;

4) в случае оказания медицинской помощи несовершеннолетнему в соответствии с пунктом 2 части 2 статьи 20 настоящего Федерального закона, а также несовершеннолетнему, не достигшему возраста, установленного частью 2 статьи 54 настоящего Федерального закона, для информирования одного из его родителей или иного законного представителя;

5) в целях информирования органов внутренних дел о поступлении пациента, в отношении которого имеются достаточные основания полагать, что вред его здоровью причинен в результате противоправных действий;

6) в целях проведения военно-врачебной экспертизы по запросам военных комиссариатов, кадровых служб и военно-врачебных (врачебно-летных) комиссий федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба;

7) в целях расследования несчастного случая на производстве и профессионального заболевания;

8) при обмене информацией медицинскими организациями, в том числе размещенной в медицинских информационных системах, в целях оказания медицинской помощи с учетом требований законодательства Российской Федерации о персональных данных;

9) в целях осуществления учета и контроля в системе обязательного социального страхования;

10) в целях осуществления контроля качества и безопасности медицинской деятельности в соответствии с настоящим Федеральным законом.

Сохранение врачебной тайны - моральный долг и правовая обязанность медицинских и иных работников, которым в установленном законом порядке были переданы такие сведения. Незаконное разглашение врачебной тайны - признак профессиональной непригодности или неопытности медицинского или иного работника. Поэтому при отсутствии последствий, наносящих моральный или материальный вред пациенту, трудовым законодательством предусмотрена дисциплинарная ответственность в виде замечания, выговора или увольнения.

Кроме того в 323-ФЗ большое внимание уделено информированному добровольному согласию на медицинское вмешательство и отказу от него.

Под информированным согласием в медицине следует понимать добровольное, компетентное и осознанное принятие пациентом предложенного варианта лечения, основанное нам получении им полной, объективной и всесторонней информации по поводу предстоящего лечения, его возможных осложнений и альтернативных методах лечения. Критерием правомерности согласия на вмешательство являются: добровольность, компетентность и осознанность.

В статье 20 данного закона прописано:

1. Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи…

В п.7 статьи " Основ" прописано, что информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства оформляется в письменной форме, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником и содержится в медицинской документации пациента.

Право на отказ от медицинского вмешательства является отражением права на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.

В 323-ФЗ также подробно прописано, какие сведения относятся к врачебной тайне и в каких случаях они могут быть предоставлены без согласия гражданина. Данный закон предусматривает 10 оснований для предоставления сведений, без согласия гражданина. Кроме того, в данном законе законодатель включил институт врачебной тайны в основные принципы охраны здоровья граждан РФ.

При оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации и на выбор врача с учетом согласия врача (статья 21 323 ФЗ).

Для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина). В выбранной медицинской организации гражданин осуществляет выбор не чаще чем один раз в год (за исключением случаев замены медицинской организации) врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации[9].

Кроме того, каждый гражданин имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи. Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена пациенту против его воли.[10]

Граждане имеют право на получение достоверной и своевременной информации о факторах, способствующих сохранению здоровья или оказывающих на него вредное влияние, включая информацию о санитарно-эпидемиологическом благополучии района проживания, состоянии среды обитания, рациональных нормах питания, качестве и безопасности продукции производственно-технического назначения, пищевых продуктов, товаров для личных и бытовых нужд, потенциальной опасности для здоровья человека выполняемых работ и оказываемых услуг. Такая информация предоставляется органами государственной власти и органами местного самоуправления в соответствии с их полномочиями, а также организациями в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации.[11]

Специалисту по социальной работе, профессионально оказывающий помощь своему клиенту необходимо знать такие понятия как дефект оказания медицинской помощи и врачебная ошибка.

Под дефектом оказания медицинской помощи понимают ненадлежащее осуществление диагностики, лечения больного, организации процесса оказания МП, которое привело или могло привести к неблагоприятному исходу медицинского вмешательства.[12]

Понятие дефект медицинской помощи используется для квалификации деятельности различных работников ЛПУ, а не только врачей, и подразумевает неоказание или некачественное оказание медицинской помощи: нарушения процесса диагностики, лечения или организации медицинской помощи, которые привели или могут привести к ухудшению здоровья пациента. Вот почему понятие " дефект медицинской помощи" тождественно понятию " ненадлежащее оказание медицинской помощи".

Дефект оказания медицинской помощи или врачебная ошибка приобретают реальное проявление и юридическое значение в случае причинения вреда пациенту. Вред (негативные последствия) — это умаление нематериальных благ, к которым относятся жизнь и здоровье человека.

Ошибочные действия врача, не имеющие отрицательных последствий, можно расценивать как нарушение методики лечения.

Таким образом, в отличие от врачебной ошибки выявление дефекта медицинской помощи подразумевает определенную степень вины медицинского работника, и именно вина является основным квалифицирующим признаком. [13] Наличие вины медицинского работника влечет наступление той или иной ответственности в зависимости от степени общественной опасности его действий. Поэтому дефект медицинской помощи считается юридически значимым понятием, и факт его наличия будет иметь соответствующее юридическое значение при установлении меры наказания.

Рассматриваемый подход определяет понятия " дефекты медицинской помощи" и " врачебная ошибка" как фактически исключающие друг друга. Из этого следует, что понятия " ошибка врача" и " врачебная ошибка" не являются тождественными. Ошибкой врача можно назвать любое неправильное действие при исполнении им должностных обязанностей, проявляющееся либо в виде дефекта медицинской помощи, либо в виде врачебной ошибки.

В медицинской и юридической литературе содержится более 60 определений понятия «медицинская ошибка», в то время как в законодательных актах многих стран это понятие отсутствует. В интегрированном виде медицинская ошибка – случайное причинение вреда жизни или здоровью пациента, вызванного ошибочными действиями или бездействием медицинского работника, характеризующимися его добросовестным заблуждением при надлежащем отношении к профессиональным обязанностям и отсутствии признаков умысла, халатности, небрежности либо неосторожности.

Обычно под врачебной ошибкой подразумевается добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве медицинской науки и ее методов, или результат атипичного течения заболевания либо недостаточности подготовки врача, если при этом не обнаруживается элементов халатности, невнимательности или медицинского невежества.

Врачебная ошибка – это невиновное причинение вреда здоровью или жизни лица в связи с проведением диагностических, лечебных, профилактических мероприятий лицом (лицами), призванными оказывать такого рода помощь в соответствии с законом, договором. Врачебные ошибки - неправильные действия или бездействие врача при исполнении им своих профессиональных обязанностей, не являющиеся следствием его недобросовестности и не содержащие состава преступления или признаков проступка.

Однако ответственность (в том числе и уголовная) наступает не по факту совершения врачебной ошибки, а по факту совершения правонарушения или преступления. Таким образом, врачебная ошибка не повлекшая за собой причинение вреда здоровью или жизни пациента, нарушение его гражданских прав, остается на совести медицинского работника и говорит скорее о его некомпетентности.

Иными словами, не любой дефект является следствием ошибки, и не любая ошибка влечет за собой наступление дефекта. [14]