Медикаментозная терапия для купирования симптомов

Антиангинальные препараты препараты, пре-

дупреждающие приступы стенокардии за счет

профилактики ишемии миокарда, значительно улучшают самочувствие больных и повышают пе- реносимость ими ФН. В настоящее время сущест- вуют три основные группы антиангинальных пре- паратов: β -АБ, нитраты и пролонгированные АК.

До сих пор не ясен вопрос о том, влияет ли терапия антиангинальными препаратами на прогноз жизни больных с неосложненным течением Ст Ст (без ИМ в анамнезе). В нескольких небольших исследовани- ях было отмечено, что устранение ишемии миокарда способствует улучшению прогноза ИБС. Например, в исследовании TIBBS показано, что при устранении эпизодов ишемии миокарда поданным СМ ЭКГ с помощью β -АБ бисопролола или АК нифедипина, выживаемость в течение 1 года оставалась, чем сре- ди больных, не достигших эффекта.

β -АБ. Эти препараты решают две задачи тера- пии: улучшают прогноз жизни больных ИМ в анам- незе и обладают выраженным антиангинальным действием. Поэтому β -АБ необходимо назначать всем больным Ст Ст, если нет противопоказаний к их использованию. Если больной не переносил ра- нее ИМ, то можно назначать любой препарат этой группы в соответствии с принципами, указанными выше. Предпочтение следует отдавать все же кар- диоселективным β -АБ, т. к. их прием обычно боль- ные лучше переносят.

АК. Антиангинальным действием обладают обе подгруппы АК дигидропиридины (нифедипин, ам- лодипин, фелодипин и др.) инедигидропиридины (верапамил идил-тиазем). Механизм действия этих двух групп АК существенно различается. В свойс- твах дигидропиридинов преобладает перифери- ческая вазодилатация, в действиях недигидропи- ридинов — отрицательный хроно- и инотропный эффекты. Недигидропиридиновые АК используют вместо β -АБ в тех случаях, когда последние про- тивопоказаны (ХОБЛ, выраженный атеросклероз периферических артерий нижних конечностей). В исследовании MDPIT с участием 2466 больных на- значение дилтиазема достоверно снижало риск пов- торного ИМ, но не влияло на общую смертность.

Все АК назначаются только в виде препаратов второго поколения — лекарственных форм про- лонгированного действия, принимаемых один раз в сутки.

При сочетании Ст Ст и АГ показано примене- ние пролонгированных дигидропиридиновых АК. В этой подгруппе больных согласно исследованию ACTION назначение нифедипина длительного действия снижало риск ССО.

В специально организованном исследовании INVEST использование верапа-мила и атенолола было в одинаковой степени эффективно в сни- жении риска ССО. При этом в группе верапамила уровень развития СД оказался достоверно ниже.

Нитраты. В настоящее время применяют три препарата этой группы — нитроглицерин, изосор- бида динитрат и изосорби-да-5-мононитрат.

Принципиальных различий в их фармаколо- гическом действии нет. Более важна классифика- ция нитратов на лекарственные формы короткого действия (< 1 ч), умеренного пролонгированного действия (< 6 ч) и значительного пролонгирован- ного действия (6-16 ч, иногда до 24 ч).

Нитраты обладают выраженным антиангиналь- ным действием, по крайней мере не уступающим β -АБ иАК, однако при их регулярном приеме этот эффект может ослабевать или даже исчезать (раз- витие привыкания или толерантности). Нитраты в клинической практике назначают только преры- висто чтобы обеспечить в течение суток период свободный от действия препарата. Этот период должен составлять не менее 6—8 ч, его, как прави- ло, создают в ночное время, когда в эффекте нит- ратов нет необходимости. Прерывистый прием нитратов обеспечивают назначением лекарствен- ных форм значительно пролонгированного дейс- твия 1 раз в сутки утром или лекарственных форм умеренно пролонгированного действия 2 раза в сутки, не назначая их на ночь.

Нитратоподобным действием, и, следователь- но, антиангинальным эффектом, обладает мол- сидомин. Препарат может быть использован для профилактики приступов стенокардии (см. При- ложение).

Недостатки нитратов: сравнительно частое по- явление побочных эффектов, в первую очередь, го- ловной боли; развитие привыкания (толерантнос- ти) к ним при регулярном приеме; возможность возникновения синдрома рикошета при резком прекращении поступления препарата в организм.

При стенокардии напряжения IФК нитраты на- значают только прерывисто в лекарственных фор- мах короткого действия, обеспечивающих корот- кий и выраженный эффект — таблетки, капсулы, аэрозоли нитроглицерина и изосорбида динитра- та. Такие формы следует применять за 5— 10 мин до предполагаемой ФН, вызывающей обычно при- ступ стенокардии.

При стенокардии напряжения II ФК нитраты также рекомендуют принимать перед предполага- емыми ФН. Наряду с формами короткого эффекта можно использовать формы умеренно пролонги- рованного действия.

При стенокардии III ФК нитраты принимают постоянно в течение дня — асимметричный при- ем с безнитратным периодом в 5—6 ч. Для этого используют современные 5-мононитраты пролон- гированного действия.

При стенокардии IV ФК, когда приступы стено- кардии могут возникать ив ночное время, нитраты

следует назначать так, чтобы обеспечить их круг- лосуточный эффект и, как правило, в комбинации с другими антиангинальными препаратами, в

первую очередь β -АБ.

Ингибиторы Ifканалов. Недавно был создан новый класс антиангинальных препаратов — ин- гибиторы [f каналов клеток синусового узла, се- лективно урежаюшие синусовый ритм. Их первый представитель ивабрадин (Кораксан) показал вы- раженный антиангинальньтй эффект, сопостави- мый с эффектом β -АБ. Этот препарат рекомен- дуется больным с противопоказаниями к β -АБ или при невозможности принимать β -АБ из-за побочных эффектов. Появились данные об усиле- нии анти-ишемического эффекта при добавлении ивабрадина к атенололу при безопасности этой комбинации.

По результатам исследования BEAUTIFUL на- значение ивабрадина больным Ст Ст, дисфункцией ЛЖ и при ЧСС > 70 уд/мин снижает повышенный риск развития ИМ на 36% и реваскуляри-зации миокарда на 30%.

Другие антиангинальные препараты. К ним относят различные препараты метаболического действия, среди которых наиболее известен три- метазидин модифицированного высвобождения

— единственный миокардиальный цитопротектор, имеющий достаточную доказательную базу для ис- пользования в качестве антиангинального средс- тва. Триметазидин MB может быть назначен на любом этапе терапии Ст Ст для усиления антиан- гиналь-ной эффективности β -АБ, АК и нитратов, а также в качестве альтернативы при их непереноси- мости или противопоказаниях к применению.