Язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Боль в эпигастральной области: язвенная болезнь и гастрит.

Алгоритм: боль в эпигастральной области

Язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Общие сведения
• Язва двенадцатиперстной кишки (ЯДПК) чаще всего локализуется в луковице. При обнаружении язвы в дистальных отделах двенадцатиперстной кишки следует предположить синдром Золлингера–Эллисона.
• Язва желудка (ЯЖ) встречается реже ЯДПК (если не принимаются нестероидные противовоспалительные препараты – НПВП). Часто локализуется по малой кривизне в антральном отделе и в препилорической области.
• Язвы пищевода. Язва в нижних отделах пищевода может быть симптомом пищевода Баррета на фоне хронического рефлюкса желудочного содержимого в пищевод.
• Эктопические язвы желудка могут возникать у больных, имеющих меккелевский дивертикул или в других зонах эктопического расположения слизистой оболочки желудка.

Наследственная предрасположенность:
выше частота фенотипов HLA-B12, B-5, Bw35.

Возрастной пик:
• ЯДПК 25–75 лет (редко до 15 лет)
• ЯЖ 55–65 лет (редко в возрасте < 40)

Половая предрасположенность:
• ЯДПК: мужчины преобладают (минимально)
• ЯЖ: у мужчин и женщин с одинаковой частотой (при приеме НПВП преобладают женщины)

Клиническая картина
Язва двенадцатиперстной кишки
• Ноющая или жгучая боль в эпигастральной области через 1–3 ч после еды, уменьшающаяся после приема пищи, антацидов или антисекреторных препаратов.
• Ночная боль, заставляющая пациента рано вставать.
• Боль в эпигастрии в 60–90% (часто дискомфорт, схваткообразная боль, голодные схватки). Неспецифические диспепсические жалобы (вздутие живота, непереносимость каких-либо продуктов) в 40–70%.
• Более 1/3 больных старше 60 лет не предъявляют жалоб на боль в животе.
• Симптоматические периоды сменяются интервалами (недели или месяцы), когда пациент чувствует себя здоровым. Обострения весной и осенью.
• Раннее чувство насыщения, отсутствие аппетита, потеря массы тела, отрыжка, задержка бария в желудке, тошнота, рвота свидетельствуют о присоединении стеноза привратника.
• Изжога (гастроэзофагеальный рефлюкс).
• Внезапная острая боль в эпигастрии с иррадиацией в правое плечо, симптомы раздражения брюшины, воздух под диафрагмой указывают на перфорацию.
• Спутанность сознания, обморок, рвота кровью или мелена говорят о наличии кровотечения.

Язва желудка
• Клиническая картина сходна с симптомами ЯДПК.
• НПВП-индуцированные язвы часто не дают симптомов; первым симптомом может стать перфорация или кровотечение.
• Боль в эпигастрии после еды наблюдается редко; раннее чувство насыщения, тошнота, рвота заставляют предполагать стеноз привратника.
• Потеря массы тела наблюдается как при доброкачественных, так и при злокачественных язвах желудка.

Возможные осложнения
• Кровотечение наблюдается в 25% случаев (становится первым симптомом в 10% случаев).
• Перфорация происходит в < 5% случаев, как правило, на фоне применения НПВП.
• Стеноз выходного отдела желудка возникает у 5% больных с язвой двенадцатиперстной кишки или пилорического отдела. Чаще встречается у мужчин.
• Риск рака желудка у пациентов, инфицированных H.pylori, повышен в 9 раз.

Этиология
В развитии ЯДПК и ЯЖ играет роль несколько факторов. H.pylori -ассоциированный гастрит обнаруживается у > 80% больных с ЯДПК и > 60% больных с ЯЖ.
• Дисбаланс между агрессивными факторами (кислота желудочного сока, пепсин, желчные кислоты, ферменты поджелудочной железы) и факторами защиты, поддерживающими стабильность слизистой оболочки (слизь, бикарбонаты, кровоснабжение, простагландины, факторы роста), что может быть обусловлено инфекцией H.pylori.
• Ульцерогенные лекарственные препараты (например, НПВП).
• Синдром Золлингера–Эллисона.
• Другие гиперсекреторные синдромы.

Факторы риска
• Достоверные: лекарственные препараты (например, НПВП), семейная предрасположенность, синдром Золлингера–Эллисона (гастринома), курение (> 1/2 пачки в день).
• Предположительные: применение кортикостероидов (высокие дозы или длительная терапия); группа крови 0; HLA-B12, B5, Bw35; стресс; низкий социальный статус; физический труд.
• Практически нет связи: питание, алкоголь, кофе, использование ацетаминофена.
Риск развития ЯДПК в течение жизни у лиц, инфицированных H. pylori, составляет 15%; в течение года – < 1%.

Дифференциальный диагноз
• Неязвенная диспепсия
• Рак желудка
• H.pylori -ассоциированный гастрит (без язвы)
• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
• Болезнь Крона (с поражением желудка и двенадцатиперстной кишки)
• Стенокардия
• Желчнокаменная болезнь
• Атрофический гастрит

Лабораторная диагностика
• Анемия, как правило, свидетельствует о наличии кровотечения. Положительный анализ кала на скрытую кровь требует проведения обследования толстой кишки (особенно у пациентов старше 40 лет).
• Гастрин сыворотки (для исключения синдром Золлингера–Эллисона).
• Анализ желудочного сока (для исключения ахлоргидрии, гиперсекреции кислоты).
• Стимулирующий тест с секретином (при синдроме Золлингера–Эллисона наблюдается парадоксальное повышение).
• Пепсиноген сыворотки.
Антисекреторные препараты могут давать ложноотрицательный результат анализа желудочного сока и повышать уровень гастрина в сыворотке.

Гистологическое исследование
• H.pylori -ассоциированный гастрит, атрофический гастрит, слизисто-ассоциированный лимфоидный инфильтрат (MALT).
• Размер язвы, как правило, превышает 5 мм; язва охватывает всю толщу слизистой оболочки (в отличие от стрессовых эрозивно-язвенных изменений)

Диагностические мероприятия
• Гастродуоденоскопия (точность > 95%). Точность эндоскопического метода превышает точность рентгенологического исследования.
• Рентгенологическое исследование желудка с контрастированием барием (точность 70–90%). Рентгенологические признаки доброкачественной ЯЖ: заполнение кратера язвы контрастом, выходящим за пределы слизистой оболочки, но рентгенопрозрачная полоска, идущая параллельно дну язвы, расходящиеся складки.
• Биопсия слизистой оболочки, цитология (исключает злокачественное перерождение на 99%)

Диагностика инфекции H.pylori
Диагностика инфекции H.pylori при помощи гистологического исследования, серологического метода, обнаружения антигена бактерии в кале, быстрого уреазного теста, дыхательного теста.
Рекомендации по диагностике H.pylori при ЯДПК:
• Впервые диагностированная при эндоскопическом или рентгенологическом исследовании ЯДПК: быстрый уреазный тест, или взятие биопсии из антрального отдела желудка, или выявление антител в крови; при отрицательном результате гистологическое исследование биоптата, выявление антигена в кале или уреазный дыхательный тест.
• Анамнез неосложненной ЯДПК или прием антисекреторных препаратов до обнаружения язвы: неэндоскопические методы диагностики; при отрицательном результате поддерживающая терапия прекращается; подтверждение отсутствия инфекции H.pylori при помощи уреазного дыхательного теста или анализа на наличие антигена в кале через 2–4 нед.
• Впервые возникшая язвенно-подобная диспепсия у пациента моложе 50 лет без угрожающих симптомов: анализ крови на антитела к H.pylori, уреазный дыхательный тест или анализ на наличие антигена в кале. У пациента старше 50 лет или при наличии угрожающих симптомов показано эндоскопическое исследование с быстрым уреазным тестом или гистологическим исследованием.

Тактика лечения
• У всех пациентов с впервые выявленной ЯДПК, имеющих анамнез ЯДПК, страдающих MALT-лимфомой, и пациентов с язвенно-подобной диспепсией следует проводить диагностику H.pylori.
• Эмпирическая терапия проводится у молодых здоровых лиц с диспепсией; при подозрении на наличие осложнений, потере массы тела, постоянной рвоте и т.д. у данной группы больных, а также у пациентов старше 50 лет проводится эндоскопическое или рентгенологическое исследование.
• Неинвазивная стратегия “найдите и лечите” при инфекции H.pylori у пациентов с язвенно-подобной диспепсией дает тот же результат, что и проведение первоначального эндоскопического исследования.
• Пациентам с неязвенной диспепсией эрадикационная терапия, как правило, не помогает.
• При подозрении на кровотечение из язвы – немедленное эндоскопическое исследование и госпитализация.
• При тяжелом кровотечении больной должен находиться в отделении интенсивной терапии.