Организация медицинского учета и отчетности

Материалы медицинского учета и отчетности должны отвечать требованиям дос­товерности, полноты, сравнимости и своевременности, анализ этих материалов дол­жен быть методически полноценным и объективным.

Медицинский учет и отчетность ведутся с целью:

получения военно-медицинской службой статистических данных, необходимых для организации медицинского обеспечения части;

оперативного управления силами и средствами медицинской службы части;

контроля за эффективностью, своевременностью и преемственностью проводи­мых медицинской службой части лечебно-профилактических, санитарно-гигиеничес­ких и противоэпидемических мероприятий;

изучения и научного обобщения результатов деятельности медицинской службы части и опыта ее работы в целом;

своевременного информирования командования и вышестоящего медицинского на­чальника о состоянии военно-медицинской службы и медицинского обеспечения воинс­кой части.

Основными задачами медицинского учета и отчетности в воинской части в мир­ное время являются:

учет состояния и изменений в здоровье военнослужащих;

учет лечебно-профилактической деятельности медицинской службы;

учет заболеваемости, санитарно-эпидемического состояния воинской части и проведенных санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий;

учет исходов и сроков лечения военнослужащих в лазарете медицинского пунк­та части и в других лечебных учреждениях.

Вся ответственность за правильную организацию медицинского учета и отчетно­сти возлагается на начальника медицинской службы части, который организует и контролирует работу по медицинскому учету и отчетности в воинской части, лично участвует в заполнении учетных медицинских документов, составлении и анализе документов медицинской отчетности части.

Медицинскому учету в воинской части в мирное время подлежат сведения, ха­рактеризующие состояние здоровья (физическое развитие, заболеваемость, увольняемость по болезни и смертность); деятельность медицинского пункта части и ее медицинской службы.

Документы медицинского учета предназначены для единообразной регистрации медицинских данных, обеспечения преемственности в обследовании, лечении и диспансерном динамическом наблюдении военнослужащих, имеют юридическое значение, могут быть использованы в интересах страховой медицины, являются ин­формационной основой автоматизированной системы управления медицинской служ­бой, а также обеспечивают выполнение других задач. Перечень форм и порядок ведения документов медицинского учета регламентируются Указаниями по ведению медицинского учета и отчетности в Вооруженных Силах Российской Федерации на мирное время и другими руководящими документами по медицинской службе. Раз­решается использовать формы документов учета и отчетности, утвержденные Минз­дравом России.

Принятой в Вооруженных Силах РФ системой медицинского учета определено ведение в воинских частях следующих документов медицинского учета:

медицинских книжек военнослужащего (формы №1, 2, 3);

книг учета больных в амбулатории (ф. № 5);

карт учета травмы (ф. № 7);

процедурных карт (ф. № 8);

амбулаторных карт (ф. № 9);

историй болезней (ф. № 12);

книг учета больных, находящихся на стационарном лечении (ф. № 13);

карт эпидемиологического обследования инфекционного заболевания (ф. № 23);

книг учета работы стоматологического кабинета (ф. № 19) (при наличии стомато­логического кабинета в медицинском пункте).

Медицинская книжка военнослужащего (ф. №1, 2, 3) является важнейшим медицинским документом индивидуальной регистрации, она призвана обеспе­чивать преемственность и последовательность медицинского обслуживания путем сосредоточения в едином документе сведений о здоровье военнослужа­щего и всех видах лечебно-профилактических мероприятий, которым он под­вергался. Медицинскую книжку заполняют на военнослужащего при первом медицинском обследовании; в нее вносят данные антропометрических измере­ний, обращений по поводу заболеваний и травм, данные об исходах заболева­ний; сведения об амбулаторном и стационарном лечении; результаты диспан­серных обследований и медицинских осмотров; сведения о проведенных про­филактических мероприятиях и др.

Медицинская книжка военнослужащего является, таким образом, документом, дающим наиболее полную характеристику состояния и изменений в здоровье воен­нослужащего за весь период его службы в Вооруженных Силах РФ.

Книга учета больных в амбулатории (ф. № 5) является основным учетным доку­ментом списочного типа, дающим характеристику амбулаторной помощи в меди­цинском пункте части. В книге ведется учет всех обратившихся за медицинской помощью к врачу, при этом указываются диагноз заболевания, очередность обра­щения, оказанная медицинская помощь и дальнейшее направление больного на печение или консультацию, число дней трудопотерь.

Как показывает опыт работы медицинской службы Вооруженных Сил РФ, книга учета больных в амбулатории ведется во всех медицинских пунктах воинских час­тей, так как является одним из главнейших источников составления установленной отчетности.

Карта учета травмы (ф, № 7) имеет оперативно-сигнализационное и учетно-статистическое назначение; заполняется на каждый случай травмы, повлекший за собой трудопотери. В карте подробно освещают причины и обстоятельства травм, место и время травм, сроки и характер медицинской помощи и лечения, исходы травм.

Карта эпидемиологического обследования инфекционного заболевания (ф. № 23) имеет оперативно-сигнализационную роль и наряду с этим освещает некоторые эпи­демиологические вопросы: диагноз, бактериологические данные, очаги, контакты, предполагаемые источники заражения, проведенные противоэпидемические мероп­риятия в части и др.

История болезни заполняется на военнослужащих, находящихся на лечении в лазарете медицинского пункта, ведется по сокращенной форме с кратким дневни­ком течения заболевания.

Отчетная медицинская документация предназначена для статистической сводки материалов, собранных с помощью документов медицинского учета. Отчетные до­кументы представляют собой целесообразную форму сводки данных о здоровье военнослужащих и деятельности медицинской службы за тот или иной временной период (месяц, квартал, год).

Различают внеочередные донесения, очередные (или срочные) медицинские донесения, медицинские отчеты.

Внеочередные медицинские донесения представляются начальником медицинс­кой службы части вышестоящему медицинскому начальнику немедленно при появ­лении случаев особо опасных инфекций, возникновении однородных множествен­ных заболеваний, при несчастных случаях, связанных с медицинским обслуживани­ем или лечением и др.

В очередном донесении по медицинской службе (ф. 1/мед.) обобщается мини­мум оперативных фактических данных, который необходим для характеристики уровня и динамики заболеваемости личного состава по важнейшим классам и группам болезней (некоторые инфекционные и паразитарные болезни, болезни органов дыха­ния, болезни кожи и подкожной клетчатки, травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин) за месяц.

Медицинский отчет о состоянии здоровья личного состава и деятельности меди­цинской службы (ф. 3/мед.) является основным статистическим документом, в кото­ром всесторонне отражаются итоги работы медицинской службы за календарный год по медицинскому обеспечению части. Цифровая часть годового медицинского отче­та охватывает основные направления деятельности медицинской службы.

Исходными материалами для составления таблиц отчета являются данные, со­держащиеся в названных выше документах медицинского учета.

Особую важность в отчете представляют таблицы, которые содержат данные о заболеваемости, увольняемости и смертности военнослужащих в соответствии с классификацией болезней, травм и причин смерти военнослужащих, принятой в Во­оруженных Силах РФ* (* Пособие по классификации болезней, травм и причин смерти военнослужащих Воору­женных Сил Российской Федерации, медицинских диагностических исследований, опе­раций и лечебных процедур (на мирное время). - М.: МО РФ, ГВМУ, 2000. - 406 с). Эта классификация, отражая современное состояние меди­цинской и военно-медицинской науки, способствует научно обоснованному изуче­нию патологии, встречающейся у военнослужащих, устанавливает единую, обяза­тельную для всех военных врачей терминологию, обеспечивает одинаковое отнесе­ние учтенных нозологических форм к тем или иным рубрикам болезней. Она состав­лена на основе Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр) с учетом патологии, регистрируемой в войсках. Обеспечивается также преемственность и сравнимость показателей забо­леваемости с учреждениями здравоохранения (Приказ Минздрава РФ от 1997 г. № 170 «О переходе органов и учреждений здравоохранения Российской Федерации на международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем X пересмотра»).

Использование указанной классификации болезней дает возможность проана­лизировать особенности первичной заболеваемости, госпитализации, трудопотерь, увольняемости и смертности военнослужащих по основным рубрикам и формам болезней.

Разделы медицинского отчета воинской части сопровождаются текстовой час­тью отчета -объяснительной запиской. Содержание объяснительной записки оп­ределяется специально разработанной схемой. Объяснительная записка содер­жит анализ материалов о здоровье военнослужащих воинской части, деятельнос­ти ее медицинской службы и отражает важнейшие особенности медицинского обес­печения части за отчетный период. Главное внимание в объяснительной записке уделяют анализу здоровья военнослужащих в отчетном году в сравнении с дан­ными предыдущих лет, выяснению причин изменений в состоянии здоровья, оцен­ке эффективности проводившихся медицинской службой лечебно-профилактичес­ких, санитарно-противоэпидемических мероприятий. Исходными данными для со­ставления объяснительной записки являются цифровые данные отчета, а также ряд данных первичного медицинского учета, характеризующих деятельность ме­дицинской службы части.