Пререналды бүйректің жедел зақымдалуы. Емі бүйрек гипоперфузиясының себептерін жоюға бағытталған.

Емі бү йрек гипоперфузиясының себептерін жоюғ а бағ ытталғ ан.

1. АҚ К шынайы азаюы немесе гиповолемия. Бұ л жағ дайда ем АҚ К тапшылығ ын жоюғ а бағ ытталғ ан. Егер АҚ К азаюы қ ан кетумен шақ ырылғ ан болса онда эритроцитарлы массаны қ ұ ю кө рсетілген, осыдан басқ а барлық жағ дайларда тапшылық ты натрий хлоридінің 0, 9% ерітіндісімен толтырады. Соң ғ ы зерттеу нә тижелері науқ астардың сауығ уы мен аман қ алуына коллоидты ерітінділерді пайдаланудың теориялық артық шылық тарын дә лелдемеді. Тамырішілік инфузия кө лемі мен сұ йық тық ты енгізу жылдамдығ ы клиникалық жағ дайғ а байланысты. Жедел гиповолемия дамығ ан науқ астарды жү ргізу алгоритмдері дегидратация дә режесін анық тап алуды ұ сынады (тері тургоры, кө з алмалары; капиллярлы ағ ымның толу уақ ытын ө лшеу, ОВҚ; АҚ инвазивты мониторлау, пульс жә не мойындырық венасының пульсациясы (МВП)). АҚ К азайғ ан науқ астарда МВП байқ алмайды жә не оның инфузиямен емдеген кезде пайда болуы ОВҚ қ алпына келгенін білдіреді. Натрий хлоридінің физиологиялық ерітіндісін дене салмағ ына 20 мл/кг мө лшерінде болюсті енгізгеннен кейін дегидратация дә режесін қ айта бағ алайды жә не нормоволемия болғ анша жалғ астырады. АҚ К осы кө лемдегі физиологиялық ерітіндімен толтыру орташа дә режелі жү рек патологиясы бар науқ астардың ө зінде сұ йық тық пен кү штеме тү сіру белгісін шақ ырмайды. Егер 1 л изотониялық ерітінді енгізсек, тек 250 мл ғ ана плазмада қ алады, қ алғ ан 700 мл интерстийциге ө теді. Жас науқ астарғ а веналық инфузияны болюсты енгізеді (500-1000 мл/сағ); 0, 9% ерітіндіні ешқ ашан қ атты ағ ыспен енгізуге болмайды. Белгісіз жү рек-қ антамырлық жағ дайы бар егде жастағ ы науқ астарғ а сұ йық тық ты баяу енгізген жө н (250 мл/сағ). Инфузиядан кейін науқ аста гиповолемия немесе сұ йық тық пен жү ктеме тү су белгілері баржоғ ын бағ алау керек. Жү рек жеткіліксіздігі кезінде инотропты жә не антиаритмиялық препараттарды енгізу қ ажеттілігі болуы мү мкін. Ары қ арай жү ргізілетін инфузия кө лемі диурез жылдамдығ ымен анық талады. Егер науқ асқ а шұ ғ ыл кө мек қ ажет болса жә не жү рек-қ антамыр жү йесінің инфузиялық емге толеранттылығ ы кү мә н тудырса, ішкі мониторинг жү йелерін қ олданғ ан жө н. Гемодинамиканы мониторлау ү шін Сван-Ганс орталық венозды катетерін қ олдануғ а болады.

Орталық веналық катетер. Егер науқ асқ а тез арада сұ йық тық енгізу керек болса жә не онда жү рек пен ө кпенің ауыр аурулары болмаса, катетерді оң жү рекшенің орталық веналық аймағ ына орналастырғ ан дұ рыс. ОВҚ 2 ден 12 см.су.б. бойынша аралығ ында болады. АҚ К азайғ ан жағ дайда ОВҚ нө лге дейін жә не одан да тө мендеуі мү мкін. Массивті инфузиялық емді бастамас бұ рын натрий хлоридінің изотониялық ерітіндісін 200-300 мл кө лемде 10-20 мин ішінде енгізу қ ажет. Асқ ынулар дамымағ ан, АҚ К азайғ ан науқ астарғ а осы кө лемде изотониялық ерітіндіні енгізу ОВҚ дең гейін ешқ ашан ө згерте қ оймайды. ОВҚ 5 мм.су.б-нан артық кө бейсе, науқ аста жү рек жетіспеушілігі барын кө рсетеді, бұ л жағ дайда инфузияны шұ ғ ыл тоқ тату қ ажет.

Сван-Ганс катетері. Егер АҚ К тапшылығ ын толтыру ү шжармалы қ ақ пақ шаның стенозы, ө кпенің жедел немесе созылмалы аурулары немесе гемодинамиканың тұ рақ сыздығ ы жағ дайында жү ргізілетін болса, ОВҚ дең гейі - сол қ арынша жұ мысының сенімді кө рсеткіші болмайды. Мұ ндай жағ дайда ө кпе артериясына соң ында баллоны бар Сван-Ганс катетерін енгізуге болады. Катетер ө кпе артериясының сыналану (заклинивания) қ ысымын (Ө АСҚ) тікелей ө лшеуге жә не сол қ арыншадағ ы соң ғ ы-диастолалық қ ысымды тікелей емес ө лшеуге мү мкіндік береді. Ө АСҚ — сұ йық тық тапшылығ ын толтыру жылдамдығ ының жә не адекваттылығ ының кө рсеткіші. Инфекциялық асқ ынулар, ө кпе инфаркты, гемопневмоторакс дамуының жоғ ары қ ауіптілігін ескере отырып, бұ л катетерді тек тә жірибелі мамандар енгізуі қ ажет жә не мү мкін болса ерте алып тастағ ан дұ рыс. Бауырлық энцефалопатиясы жә не БЖЗ бар науқ астарда олардағ ы ісінуге жә не асциттке байланысты су балансын клиникалық бағ алау қ иын. Ө АСҚ ө лшеу су балансы жайлы керек мә лімет береді: Ө АСҚ тө мен дең гейінде сұ йық тық енгізу БЖЗ-на ә сер етуі мү мкін.

2. Жасушадан тыс сұ йық тық тың артық болуына байланысты артериялардың жеткіліксіз толуы. Осындай жағ дайда БЖЗ - жү рек немесе бауыр ауруларына байланысты екінші дең гейдегі мә селе. Сондық тан емді негізгі ауруғ а бағ ыттау қ ажет. Егер бірінші дең гейдегі ауру жазылмайтын болса, онда симптомдық консервативті ем кө рсетілген.

Жү рек жеткіліксіздігі. Жү рек аурулары кезінде қ олданатын, жү рек лақ тырылысын жоғ арылататын дә рі-дә рмектер ө те кө п. Амбулаторлы жағ дайда іркілісті жү рек жеткіліксіздігі (ІЖЖ) бар науқ астарғ а жү рек лақ тырысын, бү йрек перфузиясын жақ сарту мақ сатында жә не азотемияны тө мендету ү шін оймақ гү л (наперстянка) дә рі-дә рмектерімен бірге диуретиктерді тағ айындайды. ААФт, АРТ, нитраттар мен гидралазин де жү рекке тү сетін жү ктемені азайту арқ ылы жү рек қ ызметін жақ сартады. Бірақ, егер жү рек жеткіліксіздігі жоғ арыда айтылғ ан дә рі-дә рмектердің ә серіне рефрактерлі немесе жартылай рефрактерлі болса, онда дә рігер болмашы немесе орташа уремияны тиісті деп қ абылдайды. Бұ ндай азотемия сирек жағ дайда ғ ана симптомды уремияғ а ә келеді. (Р. Шрайер, 2009).

Стационарлық жағ дайда ІЖЖ бар науқ астарда диуретиктерге резистенттілік болғ анда, сұ йық тық ты вена-веналық гемофильтрация немесе диализсіз интермиттирленген ультрафильтрация арқ ылы жоюғ а болады.

Бауыр аурулары. Бауыр беріштенуі (циррозы) жә не II типті ГРС себепті дамығ ан пререналды БЖЗ жиі тамырішілік кө лемді толтыру ә рекеттеріне рефрактерлі болып келеді. Емнің мақ сатына белгілерін азайту, тұ зды (тә улігіне 1-2 г тұ з) шектеу арқ ылы, альдостерон антагонистері (мысалы, кү ніне 200-400 мг спиронолактон) мен ілмектік диуретиктерді (мысалы, фуросемидті) тағ айындау арқ ылы ісінулер мен асцитті емдеу жатады, ал болмашы пререналды бұ зылыстар емді қ ажет етпейді. Диуретиктерге резистентті науқ астарды емдегенде парацентез, стенттеумен бірге жү ретін трансъюгулярлы бауырішілік портжү йелік шунттау (TIPS) арқ ылы ү лкен кө лемдегі сұ йық тық ты қ айта-қ айта алып тастауғ а болады немесе бауыр трансплантациясын қ олданады. I типтегі ГРС науқ астарын стационарлы емдегенде бү йректік қ анағ ысты кү шейту ү шін вазопрессин немесе соматостатин аналогтарын тағ айындау керек. ГРС I типі (90% қ ұ райды) дамығ ан науқ астарғ а осы емді жү ргізгенде ө лім дең гейінің тө мендейтіні дә лелденген (Р.Шрайер, 2009ж.). Басқ а авторлар антидиуретикалық гормон аналогтарын (орнипрессин, терлипрессин), онымен бірге альбуминді енгізуді ұ сынады. Бірақ бұ л дә рі-дә рмектер ишемиялық сипаттағ ы айқ ын жанама ә серлер шақ ыруы мү мкін. Сондық тан оларды тек пайдасы қ ауіпінен артық болғ анда ғ ана тағ айындайды. Бү гінгі таң дағ ы жалғ ыз мойындалғ ан ә діс – бауырды алмастыру.