Методические особенности

Ведущая роль в диагностической оценке психических наруше­ний принадлежит клиническому психопатологическому анализу поведения больного во время общения с врачом и в повседнев­ной жизни.

Клинический метод в психиатрии многие неспециалисты по­нимают как субъективный, зависящий от позиции врача в пони­мании психопатологических феноменов и от его видения психи­ческих нарушений у больных. Однако компетентность в психопа­тологической оценке определяется не только «чувствованием» и «видением» (что необходимо в любой творческой деятельности), но и научной доказуемостью суждений, вытекающих из рассмот­рения психического и соматического состояния. Установление диагноза требует логического анализа и синтеза всех данных о больном.

Для того чтобы оценить состояние больного и назначить обо­снованное лечение, надо подробно ознакомиться со всеми дан­ными, характеризующими его личность. Это положение в прин­ципе справедливо для всех врачебных специальностей, но осо­бенно актуально в психиатрии. Врач должен выяснить поведение больного в различных ситуациях, его отношение к окружающим, к своей профессии, его вкусы, изучить жесты, мимику. Естествен­но, что ответы на столь важные вопросы можно получить с помо­щью лишь самого больного и его близких при условии полного доверия и откровенности.

Беседа, направленная на выяснение характера психических расстройств, — не простой разговор. Это продуманная и целена­правленная система исследования всех сторон психической дея­тельности. Умение беседовать с пациентом неотделимо от общей культуры, эрудиции, личного обаяния врача. Болезненные ощу­щения, страхи, желания, действия больного нередко определяют его отношение к врачу, а следовательно, и к рассказу о том, что он чувствует. Искусство врача во многом состоит в том, чтобы терпеливо выслушать подчас нелепые и длительные рассуждения и с величайшим тактом коснуться существа переживаний. Во внешнем облике и словах врача должны чувствоваться уверенность и бодрость, забота, готовность помочь, уважение к больному, не­предвзятое отношение к нему, искреннее участие.

Врач, как и любой другой человек, общающийся с психически больным, обязан быть чрезвычайно осторожным. Его наблюда­тельность, по образному выражению, «должна взвешивать, а не считать». Необходимо предвидеть, в каком состоянии находится больной, который может неправильно истолковать каждое ска­занное врачом слово, поспешный ответ, необдуманные движе­ния. Врач должен уметь выжидать, улавливать удобный для рас­спросов момент и, завоевав доверие, строить беседу так, чтобы без назойливости и нажима добиться желаемого результата.

Есть и другая опасность: можно долго и доверительно разгова­ривать с больным, но так и не понять сути имеющихся у него нарушений. Не зная, о чем нужно спрашивать и что выяснять, бессмысленно начинать разговор: свидетельства тех или иных осо­бенностей болезни, например бреда или галлюцинаций, так и останутся не выявленными. Опытные врачи умеют держать иници­ативу в своих руках и направлять беседу в нужное русло.

Врач не просто созерцает, воспринимает, регистрирует имею­щиеся у больного тревожные признаки — он познает их. О многих симптомах люди рассказывают на основании самонаблюдений, давая им субъективную оценку. Разумеется, нельзя в этих случаях ждать объяснений нарушений психической деятельности, это ос­нова для поиска объективных проявлений патологии, их взаимо­связи и клинических особенностей.

Важным качеством для беседы с больным является умение не раздражаться в любых обстоятельствах, заинтересованно отно­ситься к пациенту и при этом всегда оставаться спокойным и корректным. Врач обязан помнить, что он — врач, что перед ним больной, даже если пациент в состоянии возбуждения под­нял на него руку. Нельзя реагировать на оскорбления, грубости. Надо выждать и лишь спустя некоторое время попытаться убе­дить, успокоить больного. Ни в коей мере нельзя показывать страх при общении с психически больным в состоянии возбуждения — он обычно это очень тонко чувствует и, сознавая свою силу, нередко просто насмехается. Выдержка, самообладание, уверен­ность врача позволяют ему входить в контакт с большинством больных, даже самых трудных, и достигать взаимного доверия и понимания.

История психиатрии свидетельствует о том, что отношение общества к психическим болезням, а соответственно, к больным и психиатрии в целом во многом определяет не только особенно­сти клинических проявлений болезненных состояний, но и обра­щаемость за психиатрической помощью, а также эффективность лечебно-профилактических мероприятий.

В целях сравнительного анализа представлений о психической болезни лиц, обращавшихся и не обращавшихся за психиатри­ческой помощью, в отделе пограничной психиатрии ГНЦ соци­альной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского (А.С. Аведисова и др.) по специально разработанной программе были опрошены три группы лиц, сопоставимых по полу, возрасту и образованию: 1) больные, впервые обратившиеся за психиатрической помощью в психиатрическую больницу (100 чел.); 2) больные, повторно об­ратившиеся за психиатрической помощью (102 чел.); 3) здоровые, не обращавшиеся за психиатрической помощью (181 чел.).

Во всех группах преобладали лица женского пола (64 % здоро­вых, 58 %первичных и 67 % повторных больных). Возраст боль­шинства опрошенных (более 75 %) составлял от 20 до 50 лет, более 95 % из них имели среднее или высшее образование.

В исследовательскую анкету, помимо общих данных (пол, воз­раст и образование), вошли следующие вопросы.

1. Что такое психическая болезнь?

2. Что может привести к психической болезни?

3. Каковы основные проявления психической болезни?

4. Какие методы лечения психических болезней необходимы?

5. К кому в первую очередь следует обратиться в случае нару­шения психического здоровья?

6. Возможно ли у вас лично возникновение психического забо­левания (для здоровых)?

При ответе на 1-й и 6-й вопросы опрашиваемым предлагалось выбрать один из вариантов ответов, а в остальных — отметить варианты цифрами, начиная с единицы, в порядке убывания их значимости. Около ²/3 всех опрошенных определили психическое расстройство как болезнь. При этом среди больных, особенно по­вторных, этот процент несколько выше, чем среди здоровых. По­вторные больные достоверно чаще, чем здоровые, определяли психическое расстройство как «заболевание души», а не «то же, что другая болезнь». Возможно, это объясняется опытом перене­сенной психической болезни, способствующим пониманию неразгаданности, сложности природы заболевания, невозможности ее однозначной оценки (как сходной с другой соматической бо­лезнью), а следовательно, предпочтением неясного определения «заболевания души».

При оценке значимости причин, приводящих к психическим нарушениям, каких-либо существенных различий между здоро­выми и больными не было. Большая часть и тех и других основную роль в возникновении психических заболеваний отводит эмоцио­нально значимым для большинства людей факторам (смерть близ­кого человека, угроза жизни, конфликтная ситуация), заболева­нию мозга, злоупотреблению алкоголем и наркотиками и «пло­хой генетике». Придавали основное значение в возникновении психической патологии физическим перегрузкам и влиянию по­тусторонних сил (не более 10 %), причем больных, выбравших такой ответ, было достоверно меньше, чем здоровых. Это под­тверждает мнение о положительном (способствующем объектив­ной оценке) влиянии опыта психической болезни.

Оценивая основные проявления психической патологии, здо­ровые и больные ставят на первое место галлюцинации, страх и тревогу, агрессивное и суицидальное поведение. Повторные боль­ные несколько чаще, чем опрошенные других групп, уделяют внимание изменениям настроения и снижению памяти и интел­лекта, что весьма вероятно отражает реальную клиническую си­туацию.

Среди методов лечения психически больных все без исключе­ния опрошенные предпочитают психотерапию. Далее примерно равным образом оцениваются лекарственные препараты, общеукрепляюшая терапия, иглотерапия и гомеопатия. Большое вни­мание как здоровые, так и больные уделяют улучшению социаль­но-бытовых условий. Явное большинство здоровых и психически больных в случае возникновения психических нарушений счита­ют необходимым обращаться либо к психиатру, либо к психоте­рапевту. При этом больные значительно чаще, чем здоровые, вы­бирают психиатра, а не психотерапевта. Это говорит, скорее всего, о более высокой толерантности к психиатрам и психиатрии у па­циентов по сравнению с общей популяцией. Обращаться к экст­расенсам и целителям предпочитает небольшое число людей, как здоровых (около 5 %), так и больных (не более 2 — 3 %), что лиш­ний раз подтверждает достаточную объективность в оценке явле­ний у большинства опрошенных.

На последний вопрос анкеты получено почти 50 % положи­тельных ответов, что свидетельствует о довольно высокой толе­рантности у здоровых (а значит, и в общей популяции) к воз­можности появления психической болезни.

При осмотре больного и разговоре с ним необходимо оценить его внешний вид, позу, жесты, выражение лица, обратить вни­мание на наличие или отсутствие психомоторного возбуждения или заторможенности, манерности, гримасничанья, стереотип­ных движений, составить представление об эмоциональном со­стоянии (тревога, страх, беспокойство, напряженность, угнетен­ность, восторженность и т.д.), способности концентрировать вни­мание, постараться выявить нарушения восприятия окружающе­го (галлюцинации), бредовые идеи, расстройства долговремен­ной и кратковременной памяти.

Оценивая психическое состояние больного, нужно составить представление о его соматическом и неврологическом статусе, поскольку некоторые психические расстройства могут быть выз­ваны соматическими нарушениями.

Собирая анамнестические сведения, необходимо уделить вни­мание выявлению психотравмирующей (психогенной, социоген­ной) ситуации, с которой может быть связано развитие психи­ческого расстройства, прежде всего невротического.

Особое внимание следует уделять больным с суицидальными тенденциями. Большинство людей, пытающихся покончить жизнь самоубийством, страдают психическим расстройством (чаще все­го депрессивными нарушениями). К факторам риска по суициду относится появление ощущения безнадежности, идей самоуни­чижения, мучительной бессонницы у психически больного. Боль­шое значение имеют социальная неустроенность, одиночество, осознание неизлечимости соматического заболевания и др.

При обнаружении суицидальных тенденций необходимо по­пытаться найти вместе с больным позитивный выход из сложив­шейся психотравмирующей ситуации. Для этого следует открыто обсуждать с больным суицидальные планы и идеи, привлекая в случае необходимости его родных и близких. Большинство боль­ных с суицидальными тенденциями нуждаются в лечении в усло­виях психиатрического стационара. При этом наиболее эффектив­но назначение антидепрессантов вместе со специальными мето­дами психотерапии.