Студопедия

Главная страница Случайная страница

КАТЕГОРИИ:

АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника






ВАГОТОМИИ




1. ТРУНКУЛЯРНАЯ (СТВОЛОВАЯ) ВАГОТОМИЯ заключается в пересечении ствола вагуса ниже или выше диафрагмы над пищеводом. Ниже диафрагмы правая ветвь вагуса проходит по задней стенке пищевода, а левая ветвь принимает переднее положение по отношению к пищеводу. Продолжением вагуса по малой кривизне является нерв Латарже, дающий ветви органам брюшной полости. После этой операции вызывается вагусная денервация всех органов брюшной полости, хотя одновременно подавляется секреторная и моторная функция желудка. Эта операция дает много отрицательных
результатов и применяется только в крайних случаях. Требуется дополнительная дренирующая операция — наложение гастроэнтероанастомоза.
К дренирующим операциям относятся:

1) Гастродуоденостомия по Жебуле. Анастомозируется 12 п.к. 2) Пилоропластика по Гейнике-Микуличу. 12 п. к. рассекается в про дольном направлении, образуется рана на передней стенке на уровне привратника. Ушивается в поперечном направлении. После ушивания это место наоборот расширяется.

2) Селективная ваготомия — заключается в пересечении всех ветвей н.Латтарже, идущих к желудку, а ветви, идущие к другим органам не трогают. Это приводит к полной вагусной денервации желудка с угнетением секреторной и моторно—эвакуаторной функции желудка. Такая операция также требует дополнительной дренирующей операции из—за нарушения моторно-эвакуаторной функции.

3) Проксимальная селективная ваготомия. При этом способе производят пересечение ветвей вагуса, идущих к проксимальному отделу желудка / к кардиальному отделу, к дну, телу желудка/, а ветви, идущие к пилорическому и антральному отделам оставляют интактными. Проксимальный отдел желудка ведает секреторными функциями.Там имеются главные и обкладочные клетки, главные- пепсин, обкладочные - НСl. Происходит подавление кислотопродуцирующей функции желудка, т.к.антральные ветви сохраняются, нарушение моторно-эвакуаторной функции не происходит. Поэтому эта операция не требует дополнительной операции, кроме случаев стенозирования желудка. Эта операция является операцией выбора в настоящее время при дуоденальных язвах. Слабая сторона ваготомии: рецидив язвы чаще из-за неполной ваготомии или у лиц с очень высокой секреторной функцией желудка (базальной). Рецидив в пределах 5-8%. Пептическая язва образуется на стенке подведенной тонкой кишки после селективной ваготомии.

ОСЛОЖНЕНИЯ ЯБ: Кровотечение является серьезным осложнением ЯБ, нередко заканчивается летально. Кровотечение возникает чаще при локализации язвы в пилородуоденальном отделе или на малой кривизне желудка. Кровотечению предшествует обострение ЯБ. При этом выражен геморра гический синдром в разной степени - головокружение, бледность кожных покровов, потеря сознания, малый частый пульс, тенденция к понижению АД, рвота цвета кофейной гущи, которая иногда имеет алую окраску при массивных кровотечениях, когда кровь не успевает подвергнуться действию НСl. Дегтеобразный стул.



КЛАССИФИКАЦИЯ .

По Берёзову: 1-легкой, 2-средней, 2-тяжелой степени. По Стручкову: 1-легкой, 2-средней, 3-тяжелой, 4- крайне тяжелой степени. При этом учитывается пульс, АД, гемоглобин, гематокрит, ОЦК.

Лёгкая степень: пульс не 80, гемоглобин до 100 г/л , АД , гематокрит не менее 30%, ОЦК до 1О% дефицит.

Средняя степень: пульс до 100, АД до 80, гемоглобин от 1ОО до 8О г/л. Гематокрит не менее 30%. (+др. признаки снижения ОЦК),

Тяжёлая степень: пульс выше 120,иногда нитевидный,АД ниже 80,даже не определяется, гематокрит ниже 25 %, ОЦК более 20%, гемоглобин ниже 80 г/л.

В возникновении ЖK кровотечений принимает участие более 120 болезней. Некоторые из них крайне редкие. Наиболее частыми из них

являются:

1-ЯБ, особенно у мужчин молодого возраста.

2-КТ из варикозно расширенных вен пищевода из-за портальной гипертензии, вследствие цирроза печени после перенесенной болезни Боткина, чаще у детей и у лиц пожилого возраста.

Эти заболевания между собой конкурирует.

4-эррозивный геморрагический гастрит. КТ при этом не бывает

5-синдром Меллори-Вейса – линейный разрыв слизистой кардиального отдела хелудка - кровотечение не массивное.

6-КТ при заболеваниях легких (рак легкого, абсцесс, бронхоэктазия). При этом кровь алая и пенистая.

7-синдром -Ослера - врожденная телеангиэктазия слизистой пище­варительного тракта, время от времени дает кровотечение.



8-болезнь Верльгофа -. тромбоцитопеническая пурпура - резко сниженное содержание тромбоцитов, свертываемая система несколько нарушена. Это больные молодого и среднего возраста, чаще женщины. Отмечаются повторные кровотечения. Нередко отмечается участки кровоизлияния разных размеров на теле, селезенка увеличена.

9-болезнь Шенлейна-Геноха -геморрагический васкулит или калилляротоксикоз, болезнь аллергической природы, вызывает кровотечения. Свертывавшая система при этом не нарушена. Отмечаются участки кровоизлияния в области суставов, симметричные, чаще в детском возрасте.

Следует учесть, что кровотечения из ЖКТ возможны и при заболеваниях ССС,— гипертония, пороки сердца, аневризмы, гемофилия.

ЛЕЧЕНИЕ:

начинают с консервативных мероприятий, уделяя внимание на гемостатическую терапию. При положительном эффекте (остановке кровотечения), если у больного первичное кровотечение, его в последующем оперирует в плановом порядке. При желании можно выписать домой с рекомендациями оперироваться в последующем.

При отсутствии эффекта оперирует на высоте кровотечения (нужно смотреть пульс, АД, гемоглобин, эритроциты).Снижение гемоглобина до 80 при продолжающемся кровотечении - прямое показание к опера­тивному вмешательству.

При повторном кровотечении начинают с консервативных мероприя­тий после остановки кровотечения больного оперирует в плановом по­рядке, не выписывая из стационара. При отсутствии эффекта опери­рует на высоте кровотечения.

При КТ состояние больного непредсказуемо, п.з. в настоящее время многими, хирургами принимается более активная практика: при продолжающемся кровотечении рекомендуется выполнение хирургичес­кой остановки КТ в течение 6-8ч.

Показана экстренная операция на высоте кровотечения при профузных кровотечениях – операция «отчаяния».

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

1 Абсолотный покой .

2.Голод не более 1-2 дней. Затем назначается диета Мейленграхта: химически (щелочная) и физически щадящая диета - манная каша, сливочное масло, сырое яйцо, свежая сметана, мясной бульон.

3.Холод - глотать кусочки льда ,лед на эпигастральную область, промывание желудка холодной водой, промывание желудка при помощи рефрижераторов через зонды.

4. Введение в желудок назогастрального зонда для контроля за продолжающимся КТ. При повторном кровотечении оперируют сразу , не начиная с консервативных мероприятий.

5. Хлорид кальция - 1% - 100,0 мл в/в.

6.Викасол - 5 мл , 1%-2 мл

7.Вит. С - 5% - 5-10 мл в/в

8 .Аминокапроновая к-та - 5% - 100-150 мл 1-2 р/д в/в.
9.Гемофобин 2-5 мл в/м.

10.Дицинон - 2 мл в/м.

11 .Фибриноген.

12.Тромбоцитарная масса.

13.Антигемофильная сыворотка.

14.Плазма 3-4-жды.

I5. Переливание крови, струйно или капельно.

16.Желатиноль.

17. При дуоденальном кровотечении остановить труднее. Применяют:130,0 аминокапр. ,(контрикал), тромбин (гемофобин ) внутрь каждые I5 мин. в течение 2-х часов или физ. р-р 150,0,Hopадреналин 4 мл- течение 2-х час. через каждые 15 min.

18. Эндоскопические методы остановки кровотечения:

1) введение в область язвы сосудосуживающих средств

2) смазывание поверхности язвы циакриновым клеем

3) орошение поверхности язвы пленкообразующим аэрозольным препаратом "Лифузоль"

4) электрокоагуляция сосуда

5) прижигание при помощи лазерных лучей

6) клипирование

7) змболизация сосудов

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ:

I. Клиновидная или экономнаярезекция желудка

2) Если язва на передней стенке 12 п.к., то иссечение язвы плюс ваготомия.

3) « на задней стенке " --то прошивание сосудов с первязкой

4) Перевязка сосудов на протяжении /а. гастрика синистра/.

5) Обкалывание сосудов вокруг язвы.

ПЕРФОРАЦИЯ—прорыв язвы а свободную брюшную полость, чаще при локализации на передней стенке желудка или 12п.к. Является одним из тяжелых осложнений. Летальность, по данным разных авторов, от 10% до 30% /при лечении/.

Различает следующие стадии:

1) первичного шока

2) мнимого благополучия /эйфории/

3) развившегося перитонита

Основные симптомы:

- внезапно возникшая острая "кинжальная боль"

-резкое напряжение передней брюшной стенки /живот как доска/
-с-м Щ.-Блюмберга положительный по всему животу, но более выpaжен в правой половине и эпигастральной области

-возможна рвота 1-2 раза

06щee состояние больных с момента перфорации расценивается как тяжелое, температура в первые часы нормальная или субфебрильная, в ст. первичного шока и эйфории - умеренный лейкоцитоз в первые часы, нарастает по мере развития перитонита.

1ст.- первичного шока: 2.-3 часа. Выражен болевой синдром. Брадикардия (раздражение вагуса); АД несколько снижено. Больной спокоен, лежит на спине, держится за живот , с приведёнными к животу ногами (с-м Грагана).

2 ст.-«некоторое улучшение самочувствия», т. е. несколько стихает боль, пульс в норме, лейкоцитоз.

3 ст.-развившегося перитонита- нарастает тахикардия, повышается температура, лейкоцитоз, язык сухой, в связи сразвитием перитонита развивается клиника паралитической (динамической) кишеч­ной непроходимости (рвота, тошнота, вздутие живота - равномерное; прекращение отхождения газов и стула).

Обычно смерть от перитонита на 3-6 день, если нет лечения. При объективном исследовании симптомы перфорации язвы:

I-симптом Жобера: отсутствие печеночной тупости из-за наличия воздуха под диафрагмой (тимпанит над печенью в положении лёжа)

2-Де-Кервена: притупление в отлогих местах живота при перкуссии (жидкость, излившаяся при перфорации)

3-Куленкампфа: пальпация тазовой брюшины первагинум или или перректум болезненна.

4-Чугуева: наличие поперечной складки кожи между пупком и мевидным отростком;

5-Ларокко: у больных с перитонитом яички подтянуты из-за сокращения m. cremaster;

6-Розанова –здоровый человек после одного глубокого выдоха в состоянии еще выдохнуть, а при перитоните нет.

Окончательный диагноз должен подтвердиться обзорной рентгенографией органов б/п-наличие воздуха под диафрагмой в виде серпа; лапароскопией.

ЛЕЧЕНИЕ: тактика хирурга при перфоративной язве желудка:

1) экстренная операция

2) тактикой выбора является резекция желудка и ушивание выполняется ч/з 6-8 часов с момента перфорации (уже с развившимся перитонитом)

3) операция ………………………….?- при наличии тяжёлых сопутствующих заболеваений………………………………………………………………………………………………..

тактика хирурга при перфоративной язве 12 п.к.:

1) поступают также как при перфорации язвы желудка или ушивание сочетают с одним из видов ваготомии

Перфорации: открытые (см. выше ); закрытые. Прикрытые перфорации – перфоративная язва в ближайшие минуты или часы успевает прикрыться близлежащими органами (сальником , печенью , пищевыми массами). Условия для прикрытия перфорации- небольшие перфоративные отверстия, наличие пустого желудка.

Различают следующие стадии:

1) острая (тактика- экстренная операция)

2) угасания клинических симптомов

В первые минуты или часы отмечается о. боль в эпигастрии или правом подреберье без явно выраженных симптомов перитонита. Возможно локальное напряжение, нерезко выраженный с-м Щёткина-Блюмберга. Постепенно эти болезненные явления стихают.

Нужно проводитьь диф. диагноз: с о. гастритом , печёночной коликой, панкреатитом, ИМ, плевропневмонией. Необходимы доп. методы исследования:

1) -приём Дебекки-в желудок вводят в зонд и ч/з него 100-150мл воздуха под давлением, который, пробивая прикрытое отверстие может оказаться в брюшной полости. При наличии воздуха под диафрагмой ставят диагноз прикрытая язва. Но отсутствие воздуха не исключает этот же диагноз.

2) Лапароскопия

3) ФГДС

Исход прикрытой перфорации:

1) возможно выздоровление,

2) абсцедирование с возможным прорывом абсцесса в брюшную полость.

Тактика хирурга такая же как при открытой перфорации. При сомнении в диагнозе также операция.

При перфоративной язве желудка показана экстренная операция –это или резекция, или ушивание.


mylektsii.ru - Мои Лекции - 2015-2019 год. (0.012 сек.)Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав Пожаловаться на материал